FÁRMACOS ANALGÉSICOS USADOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NEUROPÁTICO

En el tratamiento farmacológico del dolor neuropático   existen diferentes  fármacos analgésicos que  pueden emplearse en  base a la fisiología del dolor

Este  apartado enumera las diferentes opciones farmacológicas. En todas ellas  el denominador común es la  disminución de la hiperexcitabilidad neuronal,  ya  sea mediente el bloqueo de los canales de sodio y de calcio, la modulación de los sistemas moduladores descendentes (activando la vía encefalinérgica, noradrenérgica, serotoninérgica y cannabinérgica), potenciando la inhibición gabaérgica y disminuyendo la actividad de algunos neuropépTidos como el glutamato (a través de los antagonistas del receptor NMDA) y sustancias excitadoras- las prostaglandinas. Las posibles dianas terapéuticas sobre las que los fármacos utilizados en el alivio del dolor neuropático  se sistematizan en la  tabla 1. 

Tabla 1. Estrategias farmacológicas en el dolor neuropático.   El dolor neuropático  : 1) Raramente se alivia con antiinflamatorios no esteroideos( AINEs)  y  , a diferencia del dolor nociceptivo , suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas.  2) Los anestésicos locales   representan la alternativa más eficaz por actúar sobre los canales de sodio voltaje dependientes redistibuídos en las neuronas encargadas de la transmisión del dolor   La lidocaína suele ser la referencia por vía intravenosa y la mexiletina por vía oral. Cada vez se están utilizando más la vía tópica (Lidocaína 5%) y las infusiones perineurales.  3)  Los anticomicialessuelen ser los fármacos de elección. Representantes son la gabapentina y la pregabalina. La fenitoína ha quedado de segunda opción. En el dolor crónico hay resultados a favor de usar el topiramato y el levetiracepam . 4) Los antidepresivos son también fármacos muy usados en el dolor neuropático. De ente ellos, los antidepresivos tricíclicos  como la  amitriptilina  han sido  muy  utilizados para este tipo  de dolor . En la  actualidad  .  En el caso  de  los inhibidores selectivos  de la recaptación de serotonina (5-HT) y y de noradrenalina (NA)   son  de primera elección  es  este tipo de dolor ;  5)  Los antagonistas NMDA  (ketamina, memantina) no han mostrado una mayor eficacia analgésica, seguramente porque sus efectos secundarios han representado un factor limitante. 6) Los bloqueantes de los canales calcio tipo N producen analgesia en modelos de dolor neuropático. Uno de los fármacos más utilizados, aprobados por la FDA, es el ziconotide intradural para uso compasivo en pacientes refractarios a otros tratamientos. 6) Otros fármacos son los agonistas alfa2 adrenérgicos  (clonidina), los inhibidores de la acción de la sustancia P (lanepitante y capsaicina) y otros relacionados con la colecistokinina, la nociceptina y la bradikinina. También tienen cabida los agonistas cannabinoides, los corticoides y los antagonistas de factores neurotróficos como el factor de crecimiento tumoral (NGF).

MECANISMO	SIGNO/ SÍNTOMA	DIANA TERAPÉUTICA	TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Canales de Sodio	Dolor espontáneo, parestesia	Canales de sodio sensibles a tetrodotoxina	Anestésicos locales Antiepilépticos Antidepresivos tricíclicos. Anticomiciales
Sensibilización central	Hiperalgesia	Receptores NMDA1 (Glutamato) Receptores de las neurokininas (Sustancia P) Receptores del CGRP2 Sintasa de Oxido nítrico, Proteinkinasa Receptores B1 y B2 ( Bradikina) Receptor  ORL-1 ( Nociceptina ) Canales de calcio  voltaje dependientes tipo N	Antagonistas NMDA : ketamina, nemantina, amantidina, dextrometorfano, algunos opiodes como la metadona Antisustancia P (antagonistas: Lanepitant ,  depletores : capsaicina ) Sustancias relacionadas con el CGRP2 :      a.-inhibición de liberación : Agonistas cannabinoides Agonistas a2 adrenérgicos, cliortine                                                      b.- antagonistas : BIBN4096BS Inhibidores de la sintasa del óxido nítrico Inhibidores de la proteinkinasa Antagonistas de la bradikinina  (FR173657, benzodiacepinas Nociceptina Bloqueantes de los canales de Calcio tipo N:  ziconotide,  anticomiciales – gabapentina, pregabalina-, sulfato de magnesio
Sensibilización periférica	Hiperalgesia, inflamación neurogénica	Receptores vainiloide Receptores CB1 y CB25 Receptor, trk A4 Receptores de las neurokininas  (Sustancia P)	Cannabinoides Capsaicina Antagonistas del NGF4 Antisustancia P ( antagonistas: lanepitant ,  depletores : capsaicina )
Actividad simpática	Dolor espontáneo	Receptores adrenérgicos Receptor, trk A4	Bloqueantes  adrenérgicos: fentolamina, guanetidina Agonistas a2 adrenérgicos : clonidina, tizanidina Antagonistas del NGF4
Inhibición reducida	Hiperalgesia	Receptores opioides:  Neurokinina 1 Receptores serotoninérgicos Receptores adrenérgicos Receptores gabaérgicos Receptores nicotínicos Receptores CB1, CB2	Opioides : Morfina Antidepresivos Agonistas a2 adrenérgicos : clonidina, tizanidina Anticomiciales :gabapentina, pregabalina Cannabinoides Inhibidores anticolinesterásicos

1 Receptores NMDA: receptores del ácido N-metil-D-aspartato=receptores del glutamato

2 CGRP: péptido relacionado com el gen de la calcitonina (calcitonin gene related peptide:CGRP)

3 Receptor ORL-1 (opioide receptor like substance). Otras acepciones ROR-C, Oprl, HYp8-1 o C3

4 Receptor trk A: receptor tyrosinekinase receptor= receptor del nerve growth factor (NGF)= receptor del factor de crecimiento tumoral

5 Receptores CB1 y CB2: receptores cannabinoides