En el tratamiento farmacológico del dolor neuropático existen diferentes fármacos analgésicos que pueden emplearse en base a la fisiología del dolor
Este apartado enumera las diferentes opciones farmacológicas. En todas ellas el denominador común es la disminución de la hiperexcitabilidad neuronal, ya sea mediente el bloqueo de los canales de sodio y de calcio, la modulación de los sistemas moduladores descendentes (activando la vía encefalinérgica, noradrenérgica, serotoninérgica y cannabinérgica), potenciando la inhibición gabaérgica y disminuyendo la actividad de algunos neuropépTidos como el glutamato (a través de los antagonistas del receptor NMDA) y sustancias excitadoras- las prostaglandinas. Las posibles dianas terapéuticas sobre las que los fármacos utilizados en el alivio del dolor neuropático se sistematizan en la tabla 1.
Tabla 1. Estrategias farmacológicas en el dolor neuropático. El dolor neuropático : 1) Raramente se alivia con antiinflamatorios no esteroideos( AINEs) y , a diferencia del dolor nociceptivo , suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas. 2) Los anestésicos locales representan la alternativa más eficaz por actúar sobre los canales de sodio voltaje dependientes redistibuídos en las neuronas encargadas de la transmisión del dolor La lidocaína suele ser la referencia por vía intravenosa y la mexiletina por vía oral. Cada vez se están utilizando más la vía tópica (Lidocaína 5%) y las infusiones perineurales. 3) Los anticomicialessuelen ser los fármacos de elección. Representantes son la gabapentina y la pregabalina. La fenitoína ha quedado de segunda opción. En el dolor crónico hay resultados a favor de usar el topiramato y el levetiracepam . 4) Los antidepresivos son también fármacos muy usados en el dolor neuropático. De ente ellos, los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina han sido muy utilizados para este tipo de dolor . En la actualidad . En el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (5-HT) y y de noradrenalina (NA) son de primera elección es este tipo de dolor ; 5) Los antagonistas NMDA (ketamina, memantina) no han mostrado una mayor eficacia analgésica, seguramente porque sus efectos secundarios han representado un factor limitante. 6) Los bloqueantes de los canales calcio tipo N producen analgesia en modelos de dolor neuropático. Uno de los fármacos más utilizados, aprobados por la FDA, es el ziconotide intradural para uso compasivo en pacientes refractarios a otros tratamientos. 6) Otros fármacos son los agonistas alfa2 adrenérgicos (clonidina), los inhibidores de la acción de la sustancia P (lanepitante y capsaicina) y otros relacionados con la colecistokinina, la nociceptina y la bradikinina. También tienen cabida los agonistas cannabinoides, los corticoides y los antagonistas de factores neurotróficos como el factor de crecimiento tumoral (NGF).
MECANISMO |
SIGNO/ SÍNTOMA |
DIANA TERAPÉUTICA |
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO |
Canales de Sodio
|
Dolor espontáneo, parestesia |
Canales de sodio sensibles a tetrodotoxina |
|
Sensibilización central |
Hiperalgesia |
|
|
Sensibilización periférica |
Hiperalgesia, inflamación neurogénica |
|
|
Actividad simpática |
Dolor espontáneo |
|
|
Inhibición reducida |
Hiperalgesia |
|
|
1 Receptores NMDA: receptores del ácido N-metil-D-aspartato=receptores del glutamato
2 CGRP: péptido relacionado com el gen de la calcitonina (calcitonin gene related peptide:CGRP)
3 Receptor ORL-1 (opioide receptor like substance). Otras acepciones ROR-C, Oprl, HYp8-1 o C3
4 Receptor trk A: receptor tyrosinekinase receptor= receptor del nerve growth factor (NGF)= receptor del factor de crecimiento tumoral
5 Receptores CB1 y CB2: receptores cannabinoides
SUBCATEGORÍAS
A la hora de pautar un tratamiento farmacológico se desaconseja el uso de opioides en el tratamiento farmacológico del dolor neuropático por ser refractario o responder a dosis más altas 1 , 2, 3., por el riesgo de adicción y por sus efectos secundarios limitantes. En esta línea, hay autores que concluyen que la morfina no es eficaz tanto a nivel experimental 4, 5 como en humanos6 En la actualidad losopioides no se recomiendan como tratamientos de primera línea para pacientes con dolor neuropático porque los efectos secundarios (mal uso, estreñimiento, somnolencia y adicción ) son difíciles de evitar.. No obstante ,existe bibliografía que afirma que pueden ser útiles en el alivio del dolor neuropático7, 8, 9 . En este sentido , Parece ser que algunos opiodes son más eficaces en el alivio del dolor neurpático . De entre ellos citar el tramadol el tapentadol ,la meperidina y la metadona por poder actuar por otros mecanismos diferentes a los asociados a los receptores opioides . Este apartado aporta información sobre el uso de opioides en el tratamiento farmacológico del dolor neuropático