El conocimiento de los mecanismos de sensibilización en el dolor así como la modulación del dolor tras la manipulación quirugica ha proporcionado argumentos para utilizar diversos fármacos analgésicos en base a : 1) La reducción de procesos proinflamatorios.; 2) La potenciación de la inhibición de la inflamación ( figura 1) . Estos fármacos pretenden mitigar el dolor de pacientes en los que el control del dolor con opioides es difícil y/o minimizar el consumo de opioides para mejorar la recuperación del paciente postoperado
Figura 1. Principales vías de transmisión del estímulo nóxico y mecanismos de transmisión del estímulo nóxico y modulación del dolor. Las vías ascendentes, por las que se transmiten los componentes sensoriales y afectivos, se muestra a la izquierda. La modulación mediante sistemas moduladores endógenos descendentes en los que los centros supraespinales involucrados en la transmisión del dolor pueden alterar la transmisión del estímulo nóxico en el asta posterior de la médula espinal mediante cambios en los controles descendentes, se muestra a la derecha. Las funciones de los diferentes componentes que constituyen estas vías se resumen en recuadros amarillos. La modulación puede realizarse en todos los niveles del sistema nervioso pues hay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. Se enumeran los cambios que ocurren después de un daño tisular o nervioso, y los agentes farmacológicos que modulan el dolor se muestran en sus sitios de acción en recuadros rojos. Las entradas periféricas se indican mediante la flecha violeta horizontal. Los mecanismos periféricos del dolor inflamatorio y neuropático son muy diferentes, y esta diferencia se refleja en sus diferentes tratamientos. (-) α2R = inhibición de la actividad neuronal. (+) 5-HT3R = estímulación de la actividad neuronal. Am = amígdala. A5 y A7 = núcleos del tronco cerebral que contienen neuronas noradrenérgicas. CC = corteza cerebral. CN = núcleo cuneiforme. Hyp = hipotálamo. LC = locus coeruleus. NG = núcleo gracilis. AINEs = fármacos antiinflamatorios no esteroideos. PAG = sustancia gris periacueductal. PB = núcleo parabraquial. Po = núcleos posteriores del tálamo. RVM = médula medial rostro-ventral. IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina. TCA = antidepresivos tricíclicos. VPM y VPL = tálamo ventrobasal, componentes medial y lateral
Denominamos fármacos coadyuvantes analgésicos en el tratamiento farmacológico del dolor a aquellos fármacos sin acción analgésica analgésica propia, pero que administrados con los analgésicos convencionales contribuyen a disminuir el dolor por otros mecanismos De las diversas opciones que han aparecido para su uso clínico (tabla 1 y tabla 2) parece son los anticomiciales y corticoides por vía sistémica los que más se están utilizando en la práctica asistencial como parte de la analgesia combinada. Ello se debe a la existencia de bibliografía que afirma que reducen los efectos secundarios inducidos por opioides y controlan el componente de dolor neuropático asociado al dolor postoperatorio
Tabla 1. Medicación no opioide por vías sistémicas susceptible de emplearse para disminuir el uso de opioides
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SUSTANCIAS EMPLEADAS |
MECANISMO DE ACCIÓN PROPUESTO |
DURACIÓN / MAGNITUD DEL EFECTO DE REDUCCIÓN DE OPIOIDES |
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Ketamina |
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Hasta un 40 % de ahorro de opioides con ketamina, datos pocos claros con amantidina y memantina, beneficios de hasta 24 h tras su administración . |
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Amantidina |
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Dextrometorfano |
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Sulfato de Magnesio |
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Memantina |
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Gabapentina |
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La reducción del uso de opioides postoperatorios con la gabapentina probablemente se haya sobreestimado. Hasta 24 h con pregabalina para algunos procedimientos quirúrgicos Reducen la incidencia y la intensidad del dolor postoperatorio hasta 6 meses |
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Pregabalina |
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Lidocaína intravenosa |
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Reducción de al menos un 35 % de consumo de opiode en las primeras 72 h tras cirugía |
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Clonidina |
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Hasta 24 h, con un efecto mayor con la dexmedetomidina |
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Dexmetomidina |
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Esmolol |
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Un efecto significativo de hasta un 69 % en metaanálisis de ensayos pequeños; se necesitan más estudios |
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Antidepresivos tricíclicos |
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No clara la existencia de beneficio |
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Duloxetina |
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Dexametasona |
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12-21h |
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Tabla 2. Coadyuvantes utilizados junto a los anestésicos locales en los bloqueos nerviosos periféricos
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SUSTANCIA EMPLEADA |
VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
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Morfina |
Pequeña evidencia de prolongación analgesia |
Náuseas y vómitos postoperatorios , prurito |
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Fentanilo |
3-12 h |
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Tramadol |
Pequeña evidencia de prolongación analgesia |
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Buprenorfina |
6-15h |
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Clonidina |
3-6 h |
Hipotensión , bradicardia, sedación |
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Dexmetomidina |
1-8h |
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Dexametasona |
12-21h |
Peligro neurotoxicidad En soluciones como la ropivacaína- no con la bupivacaína - puede cristalizar debido al elvado ph de la dexametasona [i] |
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