HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON DOLOR

La realización de la historia clínica previa a la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor   es esencial  .  La razón es obvia :  la adecuada anamnesis del dolor y  exploración física del paciente   son  el primer e imprescindible paso para proceder al diseño de  tratamiento del dolor que resulte eficaz para su control o erradicación. Asimismo , puede ser necesario  la realización  de una serie  de  exploraciones complementarias  que confirmen o descarten un diagnóstico clínico y ayudar a la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al dolor

1. La anamnesis del paciente con dolor debe orientarse a la obtención  de  respuestas  relacionadas a la experiencia del paciente con respecto al dolor pues representa el mejor comienzo para evaluar su dolor actual  (Tabla 1) y a para poder identificar los principales componentes del dolor- especialmente el componente de dolor  nociceptivo y/o dolor neuropático - (  Figura  1).

Tabla 1: Parámetros a recoger en la historia clínica relativos al dolor

Figura 1. Características clínicas  del  dolor   En función de los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor , el dolor puede presenta características clínicas diferentes .

2.-La exploración  física en el dolor  : 

• Permite 1)  Apreciar el estado físico del paciente ;  2) Orientar el  diagnóstico  ;  3)  Detectar aquellas anomalías anatómicas que dificultan técnicas analgésicas concretas (escoliosis o espondiloartrosis en relación a la inserción de catéteres epidurales, por ejemplo).
•  Hay  que  hacer  especial énfasis  en  realizar : 

1. Una  exploración  física  general : dar atención  predominante a elementos como estado general, estado  de la piel ( cambios tróficos , edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios temperatura, cambios en la sudoración) , perfusión proximal y distal, búsqueda de efectos secundarios a las medicaciones sobre diferentes sistemas
2. Una  exploración  neurológica : el examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias, anestesias, etc . Para ello hay herramientas como los algómetros de presión , los filamentos de von Frey o los estimuladores con termostato. Últimamente  ha resurgido un viejo método para la evaluación de la sensibilidad del paciente a distintas modalidades sensitivas como es la exploración sensorial  cuantitativa computerizada ( ESCC ) – quantitative sensory testing ( QST)- . Este último método es una línea prometedora en dolor neuropático.
3. Una exploración osteomuscular: el sistema osteomuscular  sobre el que repercuten múltiples patologías dolorosas .

2.-Las exploraciones complementarias en el dolor  :  deben ser solicitadas para una indicación clínica específica, deben ser lo bastante exactas como para resultar eficaces en esa indicación y deben ser lo menos costosas y peligrosas posible. Ninguna prueba diagnóstica es totalmente exacta y los resultados de todas ellas suelen plantear problemas de interpretación. Es necesario comprender los términos utilizados con mayor frecuencia en el análisis de las pruebas y en epidemiología, tales como la prevalencia,sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

Por otra parte,  en la  historia  clínica  del paciente con dolor  debemos de  intentar  recopilar información  de  otros aspectos que puedan interferir  en  nuestra  actitud  terapéutica  

• Las alergias, principalmente medicamentosas
• Sus  hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y drogas)
• Los antecedentes familiares y personales :   El hallazgo de incidentes y accidentes anestésicos o quirúrgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio más profundo. En cuanto a los antecedentes personales, es preciso investigar los procedimientos quirúrgicos (tipo, antecedentes de problemas de la vía aérea – intubación difícil -, incidentes – complicaciones quirúrgicas, náuseas y/o vómitos, dolor-) y las  hospitalizaciones previas. Asimismo, hay que incidir en la existencia de patología cardiopulmonar, digestiva (hepática) y renal. En relación a ello es preciso reseñar que la anamnesis busca la existencia de trastornos funcionales, precisar su tipo, la fecha de aparición, su frecuencia, así como sus circunstancias de aparición (en reposo, ante el esfuerzo) y la incapacidad funcional que acarrean (la repercusión funcional en el aparato cardiovascular se evalúa mediante la clasificación de la NYHA) ( anexo 1:  Anamnesis_evaluacion_sistemas.doc) . 
• Los tratamientos médicos en curso (sobre todo  los fármacos antiagregantes y anticoagulantes  por implicar en   muchos  casos aplicar unas    recomendaciones sobre el manjeo de la antiagregación / anticoagulación a la hora de realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  )  u otras sustancias fitosanitarias o dietéticas que puedan influir en el desarrollo de la intervención (equinácea, ajo, jengibre, ginseng, hierba de San Juan, ginkgo biloba, etc.)
• La existencia o no  de interacciones medicamentosas - especialmente en los ancianos y en los enfermos crónicos pluripatológicos donde la coadministración de más de cinco fármacos es frecuente- 
• La historia de sangrado patológico o coagulopatías
• El padecimiento de enfermedades infecciosas transmisibles (hepatitis, etc.)
• Los antecedentes transfusionales