La INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR englobada dentro de las INFILTRACIÓN DE LA RODILLA que suele indicarse en el DOLOR DE RODILLA como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . así como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO para el alivio del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla
En este técnica la diana terapéutica es la RODILLA
Figura 1. Rodilla. La rodilla es la articulación que une los huesos correspondientes a las regiones del muslo, pierna y rodilla , es decir, articula el fémur, la tibia, y la rótula (pero no el peroné --> Aunque está muy próximo, el peroné no forma parte directamente de la articulación, aunque sí lo hace indirectamente al insertarse en el ligamento lateral externo.). Es una articulación sinovial, compuesta y anatómicamente muy compleja . Como superficies articulares presenta los cóndilos del fémur, la superficie rotuliana del fémur, la carilla articular de la rótula y los meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actúan como cojinetes, amortiguando el roce entre el fémur y la tibia). Aunque está muy próximo, el peroné no forma parte directamente de la articulación, aunque sí lo hace indirectamente al insertarse en el ligamento lateral externo . La cápsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos de la rodilla- La articulación de la rodilla consta realmente de 3 articulaciones de la rodilla . a) 2 articulaciones femorotibiales ( medial y lateral ) , entre los cóndilos del fémur y tibial : son las que transfieren el peso corporal a la pierna. En estas articulaciones el meniscos articular la divide en dos cámaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulación femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulación meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna . b) 1 articulación femororrotuliana (o femoropatelar), entre la rótula y el fémur . La articulación femororrotuliana constituye una articulación por deslizamiento, protege por delante el conjunto articular elevando al mismo tiempo al músculo cuadriceps de manera que permite que las tracciones de éste sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo de inclinación y no en sentido paralelo, pues así aumenta su poder de tracción
A diferencia de otras técnicas englobadas dentro del término de BLOQUEO DE LA RODILLA como el Bloqueo de los nervios geniculadosla técnica se realiza intraarticularmente
La administración intraarticular de fármacos tiene una serie de ventajas sobre la administración sistémica, que incluyen una mayor biodisponibilidad local, una exposición sistémica reducida, menos eventos adversos y un costo reducido 1, 2. Sin embargo, la eficacia de las terapias intraarticulares sigue siendo controvertida y las guías clínicas con respecto a su uso a menudo son inconsistentes entre sí3, 4. A ello hay que añadir otros factores que influyen en la variabilidad del tratamiento. como el tiempo que se mantienen en la articulación 5 , sus efectos sistémicos 6 y la técnica de administración 7
En este apartado se aporta información sobre LA INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA
Bibliografía
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La INFILTRACIÓN DE LA RODILLA es una INFILTRACION ARTICULAR utilizada frecuentemente para alivio del DOLOR DE RODILLA En este apartado se aporta información sobre los hitos históricos más relevantes sobre esta INFILTRACION ARTICULAR EN EL TÓRAX
Ver ANATOMÍA RELACIONADA CON LA RODILLA
A la hora de realizar un INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA es útil conocer la rodilla así como métodos de aproximación hacia esta articulación Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras anatómicas relacionadas con LA INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA Es importante reseñar que los ultrasonidos (US) en la rodilla no permiten una precisa valoración de los meniscos de la rodilla, cartílagos ni el ligamento cruzado anterior . Sólo nos permite identificar las estructuras óseas de la rodilla A pesar de ello se ha convertido en un instrumento útil para la punción ecoguiada, ya que permite que accedamos al espacio intrarticular con una sola punción y sin provocar rozamiento y/o lesión de la superficie articular. Esto convierte a la ecografía en una alternativa a la técnica de punción clásica y es especialmente útil en el tratamiento de la gonalgia para la INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA Generalidades Los US dependiendo de la anatomía específica de cada articulación, solamente pueden explorar de manera parcial las superficies articulares En el caso de la articulación de la rodilla, la rótula condiciona la presencia de sombras acústicas que dificultan la visión de la superficie articular. Los US tampoco permiten el reconocimiento de la membrana sinovial en una articulación normal pero sí pueden detectar el engrosamiento o hipertrofia de la membrana en los casos de sinovitis. El liquido sinovial normal que se acumula en los recesos, concretamente en el receso suprapatelar suele tener apariencia anecoica. Abordajes Ver POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA
Para realizar una infiltración intraarticular de la rodilla se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y se explora el área anterior suprapatelar. En esta posición la rótula desciende y queda expuesta al haz de ultrasonidos la superficie articular del cóndilo femoral. Figura 1 . Posición rodilla para realización de una infiltración intraarticular de la rodilla
La realización de la INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento
La INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA puede realizarse de diversas formas Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE INFILTRACION ARTICULAR DE LA RODILLA teniendo en cuenta la existencia de diferentes abordajes . Vía suprarrotuliana o suprapatelar La aguja se inserta en la bolsa subcuadricipital, bolsa serosa que comunica directamente con la articulación. Lateral (más utilizada) o medial. Vía infrarrotuliana lateral, mediolateral o superolateral. Vía infrarrotuliana medial, medio o superomedial. Vía anterior, lateral o medial (menos utilizada). Figura 1. Infiltración articular de la rodilla . El abordaje se suele realizar a través de los recesos de la articulación de la rodilla . De entre ellos el receso suprapatelar es el más ancho e importante por lo que se suele realizar la infiltración intraarticular de la rodilla mediante abordaje suprapatelar . Como inconveniente, la vía suprarrotuliana, al atravesar el músculo, suele ser dolorosa y hay que tener especial cuidado en no lesionar el tendón del cuádriceps En relación a otras vías de abordaje : 1) Las vías infrarrotulianas pueden ser causa de dolor anterior de la rodilla por punción de la sinovial o incluso de la almohadilla grasa. 2) La vía anterior presenta cierta complejidad por la cercanía de los meniscos, ligamentos cruzados o el tendón rotuliano, que hace que este tipo de abordaje sea menos utilizado. 3) Algunos autores abogan por el uso de la vía infrarrotuliana inferomedial, aunque remarcan la necesidad de realizar más estudios que determinen la vía de abordaje más adecuada1 En ellas la punción ecoguiada nos permite acceder al espacio articular de la rodilla con una sola punción y sin provocar ningún rozamiento en el cartílago articular. En este sentido : 1) la bibliografía apoya el uso de la ecografía sobre las técnicas basadas en puntos de referencia (95 frente a 77,8%, respectivamente)2.; 2) La pérdida de resistencia como referencia de una adecuada localización del espacio intraarticular no es un signo que aporte un éxito de la técnica .
En la INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA es posible administrar diferentes fármacos analgésicos . Más específicamente, para saber las opciones que tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES . En la actualidad :1) son los corticoides intraarticulares ( habitualmente combinados con anestésicos locales intraarticulares ) y el ácido hialurónico opciones de tratamiento estándar para el manejo del dolor de rodilla relacionado con la osteoartritis en pacientes que no responden a la terapia no farmacológica, AINEs o analgésicos. Sin embargo, existe un cuerpo de evidencia emergente que pone en duda la eficacia de estas terapias 1 y un número creciente de organizaciones profesionales que cuestionan su idoneidad 2 ; 2) hay un gran interés en emplear medicamentos biológicos intraarticularmente como el plasma rico en plaquetas En este sentido existen evidencias clínicas obtenidas de estudios prospectivos controlados, aleatorizados y a doble ciego que demuestran que las inyecciones de PRP pueden mejorar los síntomas y la funcionalidad de los pacientes con osteoartrosis temprana, y sugieren una potencial reparación del cartílago dañado 3, 4, 5, 6. Sin embargo, la mayoría de los resultados de los estudios están basados en escalas de dolor e índices funcionales obtenidos a partir de cuestionarios subjetivo 1. Corticoides intraarticulares y ácido hialurónico en el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla * Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos ( 2013) 7 Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis ( 2014) 8 Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE- ( 2014) 9 Colegio Americano de Reumatología ( 2012) 10 Guías australianas ( 2018) 11 Corticoides intraarticulares Resultados no concluyentes Recomendados Recomendados Recomendados Recomendación condicionada Ácido hialurónico No recomendados Resultados no concluyentes No recomendados Resultados no concluyentes Condicional contra recomendación * Guías clínicas seleccionadas publicadas en los últimos 10 años. Para conocer las dosis y pautas analgésicas ver: 1.- en el caso de ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO como el alivio del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla : Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LAS INFILTRACIONES EN DOLOR AGUDO 2-en el caso de ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO : ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LAS INFILTRACIONES EN DOLOR CRÓNICO
La INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA se suele considerar como una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO En este sentido, puede emplearse : En el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO : En el alivio del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla En el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO : En el tratamiento de la osteoartritis (OA) La osteoartritis (OA) es una enfermedad articular crónica y debilitante que daña el cartílago articular y el hueso subyacente1. Aunque comúnmente se conoce como una enfermedad de "desgaste", también se cree que las interacciones complejas entre factores genéticos, metabólicos, bioquímicos y biomecánicos son importantes en la progresión de la enfermedad 2, 3. De hecho, los condrocitos osteoartríticos no son apoptóticos, sino degenerados y trastornados, como lo demuestran los cambios ultraestructurales y un patrón de expresión génica descoordinado4. Además, toda la articulación está implicada en la progresión de la enfermedad5 y es probable que se subestimen las funciones de la membrana sinovial, los músculos y los ligamentos6. La administración intraarticular de fármacos, en la que se distribuye una dosis terapéutica concentrada por toda la cápsula articular7, podría ser el modo ideal de administración de fármacos para las terapias de OA En el tratamiento de la osteoartrosis La osteoartrosis es un proceso degenerativo crónico que afecta al cartílago, es decir, a la almohadilla que está entre los huesos de la articulación y que sirve para que no se rocen. Con el paso del tiempo, el cartílago tiende a desaparecer haciendo que el roce se produzca directamente entre huesos, provocando mucho dolor y la pérdida de flexibilidad de las articulaciones. Las principales razones que justifican el uso de esteroides intraarticulares en artrosis, sobre todo de rodilla, son: primero, en esta patología la histología muestra hiperplasia sinovial e infiltrado mononuclear denso similar al que se encuentra en la AR 8, 9 y segundo, se ha demostrado que la inyección de corticoides reduce la infiltración de macrófagos en la membrana sinovial en pacientes con artrosis . Sin embargo, aún no está claro el efecto a largo plazo que puede tener el procedimiento sobre el cartílago articular, ya que es difícil hacer estudios en artrosis debido a que su evolución natural cursa con altos y bajos y existe gran variabilidad en la progresión espontánea. Existen estudios en modelos animales de artrosis experimental, pero la biomecánica es diferente a la humana y las dosis de corticoides no son equivalentes. Sin embargo, considerando estas limitaciones, estos estudios sugieren que la infiltración con corticoides tiene efectos beneficiosos sobre la artrosis: la inyección de corticoides en conejos previene la formación de osteofitos y la fibrilación del cartílago 10; y en perros, también reduce en forma significativa la incidencia y tamaño de los osteofitos y el puntaje de daño articular, tanto en cóndilo femoral como en platillo tibial 11, 12, 13 En humanos se ha utilizado la infiltración con corticoides en artrosis durante más de cincuenta años: en 1953, Hollander publicó una serie de 231 pacientes tratados con inyecciones repetidas de hidrocortisona intraarticular, de los cuales 87% tuvieron remisión de la sintomatología 14. Gaffney publicó en 1995 un estudio efectuado en 298 pacientes tratados con infiltración con corticoides, en el que se encontró que el efecto es transitorio y dura una a cuatro semanas. Los principales beneficios se relacionaron con la disminución del dolor, pero no hubo grandes cambios en la funcionalidad. La respuesta fue mayor en presencia de derrame articular y cuando la infiltración se realizaba luego de la aspiración del mismo 15. En cuanto a la seguridad a largo plazo de las infiltraciones con corticoides en artrosis de rodilla, Raynauldet al estudiaron a 68 pacientes a los que se inyectó triamcinolona 40 mg o suero fisiológico como placebo, cada tres meses durante dos años 16. La principal variable de estudio fue el estrechamiento del espacio articular; la eficacia clínica se midió utilizando la subescala de dolor WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) y el tiempo empleado en caminar 50 pies, alrededor de 15 metros. No se encontraron diferencias en el espacio articular al año ni a los dos años, pero hubo mayor mejoría sintomática en los pacientes infiltrados con corticoides, especialmente al año: el dolor y la rigidez mejoraron significativamente con la triamcinolona, lo que no ocurrió en el grupo tratado con suero fisiológico. Otras enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide, pueden beneficiarse de la terapia con infiltraciones de corticoides y ácido hialurónico17, así como la patología que afecta a los cartílagos articulares (condromalacia) o a problemas meniscales, con menor grado de evidencia científica18
A la hora de utilizar el INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones. En este caso cabe reseñar que La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, trastornos de la coagulación, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.
A la hora de plantearse realizar una INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir