INFILTRACIONES ARTICULARES

Las INFILTRACIONES ARTICULARES  son  un tipo de INFILTRACIONES EXTRAVASCULARES  cuya finalidad es la inyección de medicamentos en el lugar anatómico donde se producen mecanismos patogénicos de la enfermedad (intra y extraarticulares) con el fin de disminuir la inflamación, aliviar el dolor y mejorar la impotencia funcional. Estas  técnicas pueden emplearse  dentro  de las  ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO   y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO    como  TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Representan la alternativa a las BLOQUEOS NERVIOSOS  tanto para el tratamiento farmacológico del dolor agudo como para el tratamiento farmacológico del dolor crónico

A la hora de realizar las INFILTRACIONES ARTICULARES  en el TRATAMIENTO DEL DOLOR  es útil  conocer  aspectos relacionados con su evolución histórica.

Los criterios de clasificación de las infiltraciones articulares   son múltiples. A continuación se sistematizan las infiltraciones articulares  en función  de la topografía  

A la hora de realizar las infiltraciones articulares  se han de seguir una serie de recomendaciones   1 1.-.Se deben aplicar las normas de asepsia propias de todo procedimiento invasivo, drenar el derrame articular si lo hubiera y dejar la articulación en reposo 48 horas tras la punción. El riesgo de artritis séptica tras una infiltración articular es muy bajo. Sin embargo, mientras que históricamente las estimaciones de riesgo de artritis séptica  tras  administración  de corticoides intraarticulares variaban del 0,005% al 0,0002%, hay estudios que concluyen que el riesgo es mayor (0.035%, tres por 7900 procedimientos)2 Entre las medidas  a emplear citar el uso  de Guantes quirúrgicos,la  preparación de la piel con alcohol, povidona yodada  o clorhexidina y agujas estériles3 2.-Si hubiera un proceso inflamatorio concomitante hay que proceder a su control antes de la inyección. 3.-Se  deben  conocer qué  sustancias pueden  administrarse  intraarticularmente  y los  efectos  sistémicos que pueden acarrear 4.- Empleo  de anestésicos locales  para  reducir el disconfort  de la punción  (ya  sea  a través  de  punción  o  mediante  administración de anestésicos locales tópicos a través de la piel  5.- Tras  la técnica  se desaconseja la inmovilización  . .Hay estudios que demuestran  que  la inmovilización de 24 a 48 horas después de la inyección, como la cama reposo, entablillado articular o vendajes, no aportan ningún beneficio en comparación con  actividad normal, incluso al inyectar radioisótopos4 Por otra parte  han de  tenerse en cuenta las peculiaridades  de las   infiltraciones articulares según la topografía 

Las sustancias que pueden utilizarse en las infiltraciones articulares son múltiples. Para poder sistematizarlas  se  puede considerar la  siguiente  clasificación  :  Figura 1. Sustancias que se administran en las infiltraciones articulares .    I) Sustancias administradas intraarticularmente encaminadas a modular el  dolor mimizándolo o aboliéndolo. Entre  ellas  reseñar A.- Fármacos analgésicos como los anestésicos locales intraarticulares , los corticoides intraarticulares y los AINES intraarticulares B.- Medicamentos biológicos   .Se pueden dividir en cuatro subcategorías:  1ª:-Terapias no celulares:   Sus efectos terapéuticos dependen de moléculas complejas grandes individuales o de mezclas específicas de moléculas Dentro de esta subcategoría se incluyen productos como 1.-La fracción de peso molecular de la albúmina (la LMWF5A), 2.-Los inhibidores de TNF-alfa (ejm: anticuerpos monoclonales IgG anti-TNF - ejm : infliximab (INF), adalimumab, golimumab (GOL) y certolizumab (CTZ) - y la forma  soluble del  receptor  del  TNF- alfa : Ejm :etanercept (ETN), 3.-Los antagonistas competitivos de citokinas como los antagonistas de la IL-1 (ejm: anakinra)  y los antagonistas de la IL-6 (ejm: tocilizumab), 4.-El anticuerpo monoclonal  anti CD-20 ; 5.- la proteína de fusión moduladora de la actividad de las células T:el abatacept (ABT); 6.- la  alfa2 macroglobulina;  7.- Factores de crecimiento  (ejm: la eptotermina alfa, sprifermin )     2º.-Terapias con células expandidas:  Son "fábricas" de medicamentos biológicos que están sujetas a una estricta supervisión regulatoria. Como ejemplo  citar  las células madre mesenquimales (MSCs )   3º.-Terapias génicas Introducen genes que producen proteínas beneficiosas o compensan genes anormales. Por lo general, estos productos son producidos a través de la técnica del ADN recombinante (biotecnología), es decir una forma de ADN que no existe de forma natural y que para su producción ha sido necesario combinar secuencias de ADN que no se podrían producir de forma natural con el objeto de lograr nuevas funciones  Ejm: TissueGeneC:  son células de condrocitos normales y células de condrocitos transducidas que sobreexpresan el factor de crecimiento TGF-β1 para modificar los síntomas de la osteoartritis durante un período prolongado  4º.- Terapias con células autólogas en la diana Son mezclas heterogéneas que contienen células (o productos celulares) que se derivan de sangre autóloga, médula ósea o tejido adiposo y, a menudo, se administran a pacientes sin autorización. Ejm : 1)  Derivados  de  los  tejidos adiposos ( Ejm :  1.-la Fracción Vascular Estromal (FVS), 2.- Inyecciones autólogas de tejido adipos o injertos de grasa  ) ;  2)   Derivados  de  los de la sangre  (  Ejm :1.- plama rico en plaqutas ( PRP ) ,2.- El concentrado de aspirado de médula ósea (  BMAC ) , 3) El nstride kit de solución de proteína autóloga (APS )   II) .Viscosuplementación :  el  ácido hialurónico -tanto de alto como de bajo peso molecular-, III ) Combinación de  sustancias  -viscosuplementación  Ejm  :  medicamentos  que   mezclen  el  ácido hialurónico  con el corticoide  (ejm :  Cingal®)       Es importante reseñar que   1.-La administración intraarticular de fármacos tiene una serie de ventajas sobre la administración sistémica, que incluyen una mayor biodisponibilidad local, una exposición sistémica reducida, menos eventos adversos y un costo reducido 1, 2. Sin embargo, la eficacia de las terapias intraarticulares sigue siendo controvertida y las guías clínicas con respecto a su uso a menudo son inconsistentes entre sí3, 4. A ello   hay que  añadir otros factores que influyen en la variabilidad del tratamiento. como el tiempo  que se mantienen  en la articulación 5 ,  sus  efectos sistémicos  6 y la técnica de administración 7 2.-Los fármacos intraarticulares se eliminan rápidamente del líquido sinovial mediante el drenaje linfático a una velocidad que depende en gran medida del tamaño de la molécula. Por ejemplo, la vida media de la albúmina en la articulación es de aproximadamente 1 a 13 horas, mientras que el ácido hialurónico (AH) tarda aproximadamente 26 horas en despejar la articulación8. Además, la vida media de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los esteroides solubles en la articulación es de solo 1 a 4 horas9. A pesar del corto tiempo de residencia de las terapias intraarticulares, los estudios con frecuencia reportan  efectos  clínicos que duran varios meses.10 El mecanismo que explica  estos efectos a largo plazo es específico del tratamiento y no se comprende bien. 3.-El tratamiento  puede diferir  individualmente :  Lo que es apropiado para la población más amplia de pacientes con  osteartritis puede diferir para subconjuntos específicos de pacientes, y algunos fenotipos de OA pueden responder a las opciones de tratamiento estándar de manera diferente a otros11 4.- Las inyecciones intraarticulares tienen un fuerte efecto placebo12., 13     

La utilización de las INFILTRACIONES ARTICULARES en el  TRATAMIENTO DEL DOLOR requiere conocer unas dosis y  pautas orientativas de los fármacos  analgésicos   a utilizar.     En caso  de  dolor agudo  :   ver  dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través de las infiltraciones en dolor agudo   En caso  de  dolor crónico     :   ver  dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través de las infiltraciones en dolor crónico

Al realizar las  infiltraciones articulares  se han de tener en cuenta una serie de precauciones : Evitar infiltrar si el sujeto no va a guardar reposo del área anatómica inyectada, al menos 24 - 48 horas. Cuando se trata de articulaciones grandes o articulaciones de carga (cadera, rodilla) se hace necesario el reposo relativo de la zona hasta tres semanas, debiendo considerar la puesta en marcha de un programa rehabilitador de manera concomitante.   No reinfiltrar si no se observa mejoría . De tres a seis semanas es el tiempo aceptado como para considerar que la infiltración no ha sido eficaz. Cuando la infiltración es útil, la mejoría aparece mucho antes. Tampoco reinfiltrar si no ha existido respuesta a 2 - 4 infiltraciones previas. No infiltrar en un vaso o en un nervio. Para evitar estas situaciones, preguntaremos por la aparición de parestesias, aspiraremos y evitaremos infiltrar contra resistencia. En cualquiera de los supuestos mencionados, habrá que reorientar la aguja cerciorándonos de que no está colocada en ninguna de las estructuras citadas. Aunque no es necesario observar una estricta asepsia en el lavado de manos, uso de guantes estériles y mascarilla o paños; sí que lo es en el uso de jeringas y agujas, así como asegurarnos del correcto estado de los fármacos que utilizaremos. Por ello debemos desechar la aguja de carga e infiltrar con otra estéril. Es conveniente no hablar cerca de la estructura que estamos infiltrando durante el proceso, ni por supuesto dirigir la aguja con la mano. .La mínima sospecha de infección contraindica cualquier infiltración.  No sabemos cuál será el efecto de las infiltraciones sobre el esqueleto inmaduro y en crecimiento del niño y del adolescente. En principio las evitaremos. Limitaremos el número de infiltraciones así cómo el espacio de tiempo transcurrido entre ellas. No existe acuerdo generalizado entre los diversos autores en este punto. Es razonable no infiltrar más de 3 - 4 veces/ año la misma estructura anatómica, máxime si ésta es una articulación de carga. Algunos autores observan la regla de no infiltrar más de cuatro veces en una tanda, no más de cuatro veces al año y no antes de cuatro meses desde la última infiltración. el tiempo que debe pasar entre las sucesivas infiltraciones de una misma tanda no debe ser menor de 15 días. Algunos autores sugieren reinfiltrar una segunda vez o una tercera cuando reaparece el dolor.

A la hora de utilizar las infiltraciones articulares  se han de conocer sus indicaciones   

La realización de  infiltraciones articulares   implica conocer  sus contraindicaciones    Cabe  reseñar :  1.-No es una contraindicación en personas con trastornos de  coagulación y/o antiagregación o que reciban  fármacos antiagregantes y anticoagulantes , a menos que exista riesgo de hemorragia alto1  .   Ello  se  justifica enr la  baja  incidencia  de complicaciones   en  este tipo de pacientes 2, 34, 5, 6 2.-Las  infiltraciones articulares se pueden realizar al menos 3 meses antes  de la cirugía 7  :No hay  evidencia concluyente de un aumento  riesgo de infección tras  administración  de corticoides intraarticulares  antes  de  artroplastias de cadera  o  de rodilla  3.-La administración  de corticoides intraarticulares  en articulaciones protésicas debe evitarse en la práctica habitual y ser  considerada tan sólo  por cirujanos ortopédicos tras un estricto examen de Infección protésica aunque  .8, 9  

Los INFILTRACIONES ARTICULARES  no están exentos de  complicaciones   cuando  se utilizan  en el tratamiento del dolor. Este  apartado  proporciona información sobre las  complicaciones  asociadas  a  este  tipo  de TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR