INFILTRACIONES ARTICULARES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

 El BLOQUEO FACETARIO LUMBAR es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR  englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que suele indicarse en el dolor facetario lumbar  como  ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  .  Más  específicamente,  con  este  término  se   incluyen  las  BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR  y  los  BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES En este técnica la diana terapéutica es la  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  Figura 1. Articulación facetaria lumbar . La  faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar  - es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras  lumbares . Esta articulación de tipo artrodia   está  formada por el proceso articular superior de la vértebra  lumbar inferior  -   este proceso  se encuentra en una posición  posterior y lateral -  y el proceso articular inferior de la vértebra  lumbarsuperior -   se encuentra en una posición anterior y medial-  que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que  poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1–3ml.. Su inervación depende  de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales :   la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular  de la faceta y la apófisis transversa  y está fijado por un pequeño ligamento (MAL).   En el  caso  de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro. Figura  2 .  Visualización de las zonas  de  dolor facetario lumbar (modificado  de 1 ) El  dolor facetario lumbar  se  caracteriza por  ser un dolor lumbar  fijo  y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia (  no llega hasta los pies  ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado;  2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo2 Actitud  frente antiagregación - anticoagulación   Es un procedimiento  considerado de riesgo  intermedio  Consentimiento informado    CI BLOQ FACETAS LUMBARES.pdf

El BLOQUEO DE LA  ARTICULACIÓN SACROILÍACA  es una infiltración  englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX y  los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  . Más específicamente  ,  con  este término  se  incluye  la  INFILTRACION ARTICULAR cuya   diana terapéutica  es  la  ARTICULACION SACROILIACA Figura 1.  Articulación  sacroilíaca  .La  articulación sacroilíaca  es  una  de las  articulaciones de la columna vertebral  localizada en la  pelvis ósea  entre el  sacro  y  el  hueso  ilion del  hueso  coxal .  Esta  articulación,  a menudo descrita con forma semilunar o de oreja de unis 17,5 cm2  y orientada en direccion postero-medial y antero-lateral, en  realidad  son  dos  articulaciones en una  :  1)  la articulación posterior es una sindesmosis formada por la unión ligamentosa potente del ligamento sacroilíaco posterior largo , ligamento sacroilíaco posterior corto, ligamento ilio lumbar, ligamento sacroespinoso y ligamento sacrotuberoso; y  2)  la articulación inferoanterior, mas pequeña y con características de una articulación sinovial de tipo diartroanfiartrosis .  La   articulación  sacroilíaca  presenta un componente muscular, glúteo mayor, piramidal y bíceps femoral que confieren estabilidad y limitan la movilidad de la articulación.  Inervación :   su inervación  es compleja:  1)  La inervación  de su vertiente posterior  básicamente depende de :  a.- de los ramos laterales de la raíz posterior de S1, S2, S3 (a diferencia de las facetas que dependen del ramo medial)  ;  b.- del ramo posterior de L5   .  2)   La  inervación de  su vertiente anterior no está muy clara, hay autores que piensan que no esta inervada, y otros que la inervación procede de los ramos anteriores de L2 a S2   .  Esta compleja inervación explica los distintos patrones de dolor y zonas a las que se refiere el mismo  en la patología de la articulación sacroiliaca.  Función :   Esta  articulación proporciona soporte, estabilidad y elasticidad a la pelvis  . La SI está diseñada para dar estabilidad a la pelvis más que para movilidad, soporta cargas seis veces superiores a la zona lumbar. En las mujeres la movilidad es mayor para favorecer el parto. Con la edad va cambiando su estructura llegando a la fibrosis y anquilosis en la ancianidad Figura  2.  Visualización de las zonas de  dolor de la articulación sacroilíaca (modificado  de  1 ) .La articulación sacroilíaca es aceptada como potencial fuente de dolor lumbar  con patrón de referencia variable hacia el miembro inferior2  .Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos del dolor de la articulación sacroilíaca principalmente en región glútea (94 %), de 3 a 10 cm por debajo de la espina iliaca posterosuperior  que puede ser referido como  dolor lumbar (72 %), ingle (14 %), zona lumbar alta (6 %) o abdomen (2 %), también a miembros inferiores (28 %) e incluso a pies 3 Actitud  frente antiagregación - anticoagulación   Es una técnica de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas   Consentimiento informado   Ver CI BLOQ ARTICULAC SACROILIACA.pdf

El BLOQUEO DE LA  ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA  es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR  englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que suele indicarse en la  COCCIDOGINIA  como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  .  En este  técnica la   diana terapéutica  es  la  ARTICULACIÓN SACROCCOCÍGEA Figura 1.  Articulación  sacrococcígea  .La   articulación sacrococcígea   es  una  de las  articulaciones de la columna vertebral    situada entre el último segmento sacro y el primer segmento coccígeo a través de los ligamentos interóseos participantes  que recuerdan un disco intervertebral.  Las superficies articulares son elípticas y sus ejes largos se hallan en sentido transversal ; el del sacro es convexo , y el del cóccix, cóncavo. La articulación está completamente  rodeada y reforzada  por hebras fibrosas longitudinales que reciben el nombre colectivo de ligamentos sacrococcígeos . La porción lateral de estas hebras forma el límite lateral del agujero que da paso al ramo anterior del quinto nervio raquídeo sacros.Esta articulación carece de apófisis articulares posteriores . Normalmente es poco móvil  y   se  asocia a movimientos de flexoextensión  . De hecho  sólo adquiere real significado funcional en el momento del parto.  En  este  caso , los  ligamentos ,  complacientes, permiten que la cabeza fetal empuje el cóccix hacia atras , ampliando el diámetro anteroposterior del orificio inferior de la pelvis  

  La INFILTRACION DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES LUMBARES es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR  englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que suele indicarse en el dolor discogénico lumbar  como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  .  y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES En este  técnica la   diana terapéutica  es   el  disco intervertebral  localizado  entre   vértebras lumbares Figura 1. Disco intervertebral lumbar . El disco intervertebral lumbar es una estructura cartilaginosa  englobada en las  articulaciones intervertebrales  que actúa como  almohadilla y separa las  vértebras lumbares de la  columna vertebral.  Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NF) central y 2)  el anillo fibroso (AF)  que lo rodea . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales (PV). Cada disco intervertebral lumbar forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las  vértebras lumbares y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Este disco es el más grueso  de los  existentes  en otras  regiones de  la  columna vertebral -  Recordar : en el cuerpo humano hay en total 23 discos intervertebrales. Hay uno entre cada par de vértebras, a excepción de la unión entre el  atlas y el axis- . Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el  disco intervertebral cervical . La relación  disco-corpórea suele ser de 1/3. Inervación de  los discos intervertebrales   :  El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral -  son  brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los  nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana˜ al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa   Figura  2 .  Visualización de las zonas  de  dolor discogénico lumbar   El  patrón clínico  del  dolor discogénico lumbar es el de un dolor fijo lumbar, central, a veces en glúteos. Se agrava con los movimientos o posiciones de flexión del tronco. Es constante o intermitente. Puede haber dolor irradiado hacia la pierna pero es menos relevante. Se instala lentamente y se mantiene semanas (unas 3 semanas dolor importante, otras 3 semanas mejorando). Puede resultar muy incapacitante durante este plazo. Puede haber bloqueo lumbar y es doloroso el intento de movilización, presentando un Lasègue lumbar ó Goldthwait (+) en el que no hay dolor radicular (Lasègue verdadero) al elevar la pierna estirada. Les cuesta coger una postura de reposo en la que disminuya el dolor, que vuelve al moverse. En unos pocos casos puede comenzar bruscamente y cursar en el tiempo como un patrón 2 (facetario), pero la localización y el agravamiento con la flexión permanecen  invariables.   Ver    TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX