Una de las POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA son las INFILTRACIONES MUSCULARES como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TÓRAX e incluso como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Figura 1 . MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA . Músculos en la pared torácica anterolateral . El músculo pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el músculo pectoral menor , el subclavio y los músculos intercostales externos . Músculos en la pared posterior torácica . . A la derecha se encuentran los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo ( de entre estos últimos destacar el músculo erector de la columna )
El fundamento de las infiltraciones musculares consiste en depositar un alto volumen de anestésico local en el interior de compartimentos aponeuróticos limitados por estructuras musculares en la PARED TORÁCICA . Teóricamente, grandes volúmenes de anestésicos locales consiguen difundir a lo largo del compartimenteo , alcanzando los nervios que se pretenden bloquear
Para conocer las diferentes INFILTRACIONES MUSCULARES SOBRE MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA es útil diferenciar entre INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED TORÁCICA y BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA
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La INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED TORÁCICA es una de las POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA que se emplea dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR en el Síndrome miofascial En este caso la infiltración de los puntos trigger se realiza en zonas musculares que están contracturadas y que se desencadena por la presión en un punto del músculo (punto gatillo) que provoca no solo dolor en dicha zona sino también irradiado a áreas vecinas Figura 1 . Músculos de la pared torácica . I.- Músculos de la pared torácica anterolateral : ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el músculo pectoral menor , el músculo subclavio y los músculos intercostales externos . /I.- Músculos de la pared torácica posterior. A la derecha se encuentran los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo ( de entre estos últimos destacar el músculo erector de la columna ) Músculos en la pared torácica anterolateral . El músculo pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el músculo pectoral menor , el músculo subclavio y los músculos intercostales externos . Músculos en la pared posterior torácica . A la derecha se encuentran los músculos de la pared torácica posterior en el plano superficial y músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio y a la izquierda los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo ( de entre estos últimos destacar el músculo erector de la columna )
Los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA son INFILTRACIONES MUSCULARES que suelen emplearse en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO para el control del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX - incluyendo la cirugía mamaria - e incluso cirgía abdominal y otros tipos de dolor torácico agudo como las fracturas costales y esternales. También son susceptibles de usarse en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TÓRAX en el dolor crónico sobre la pared torácica . En la actualidad estos BLOQUEOS NERVIOSOS son una alternativa a las técnicas regionales consideradas como gold estándar en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX como son : El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : este procedimiento - muy utilizado para el alivio del dolor postoperatorio tras toracotomía y dolor postoperatorio tras cirugía mamaria - no es capaz de conseguir un bloqueo sensitivo completo de la cara anterior del tórax, porque la inervación no es exclusiva de los nervios espinales; ya que también participan ramas del plexo braquial .Además, es una técnica con complicaciones potencialmente graves como la punción vascular, neumotórax y difusión peridural e intratecal1. . La TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA : la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES implica alorar el riesgo/beneficio en cada enfermo por la complejidad y los riesgos del procedimiento Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX En este apartado se describen diferentes procedimientos englobados dentro del concepto de BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA en función si son BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL o BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR A la hora de realizar este tipo de bloqueos nerviosos hay que tener en cuenta varios conceptos que difieren del concepto habitual de bloqueo nervioso periférico: No consisten en el bloqueo selectivo de un solo nervio, si no en la administración del anestésico local en un espacio virtual formado entre las fascias musculares, que nosotros creamos a base de rellenar con el anestésico, de forma que este se va a distribuir en todas las dimensiones por ese espacio que es atravesado por cada una de las ramas de los nervios espinales a medida que estas perforan la musculatura en su trayecto hacia la superficie. Hay necesidad de administrar un volumen adecuado; en estos bloqueos la concentración del anestésico local puede disminuirse y la eficacia del bloqueos pasa a depender del volumen administrado, siempre y cuando se respeten las dosis máximas de anestésico local, la dispersión del anestésico se ve facilitada por el movimiento d la caja torácica durante los movimientos respiratorios.. Estos bloqueos son tan novedosos que todavía no se ha determinado cual es el volumen mínimo necesario, sin embargo lo que si se ha podido comprobar a través de los estudios descriptivos y casos clínicos realizados, es que el mantenimiento de una perfusión continua de anestésico local, una vez realizado el bloqueo de la pared torácica, incluso con tasas de flujo de 2-5 ml/h, se consigue una gran eficiencia y calidad analgésica. Mediante es estudio de extensión realizado en cadáveres con azul de metileno en perfusión continua donde se ha podido evaluar la difusión del volumen administrado a través de los tejidos, pudimos observar que el anestésico local no solo difunde en el espacio fascial si no que también penetra a través de las fascias, de forma todas las ramas de los nervios espinales acaban impregnadas de anestésico, de forma indirecta, lo que es una ventaja y aporta seguridad ya que la tasa de absorción es mínima y es riesgo de toxicidad enormemente inferior al de administrar el anestésico a nivel interpleural o intercostal. En líneas generales, la realización de los bloqueos fasciales ecoguiados de la pared torácica es de baja complejidad, son bloqueos muy superficiales, la sonoanatomía no solo es fácil de comprender sino que presenta la ventaja de ser reproducible en todos los pacientes independientemente de su anatomía. A diferencia de los bloqueos del neuroeje, estos son seguros de realizar en el paciente ya anestesiado, evitando generar ansiedad innecesaria a los pacientes, factor muy importante sobre todo en la cirugía de mama donde el componente emocional de estrés y preocupación es tan elevado. La calidad analgésica que aporta un bloqueo epidural o uno paravertebral es indiscutible, pero muchas veces es preferible evitar la punción del neuroeje para evitar las posibles complicaciones, o simplemente para no interferir en el tratamiento antiagregante ya que esta técnica es segura incluso en presencia de coagulopatía, razón por la cual se presentan como técnica ideal en el politraumatizado. Otra gran ventaja de estos bloqueos es que con una sola punción, logramos analgesia en varios dermatomas y que la tasa de complicaciones es mínima