INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES

A la  hora de  estudiar los anticoagulantes debemos de tener presente sus interacciones. Así ,

1) En el caso  de los Fármacos antagonistas de la vitamina K 

• Existen casi 200 fármacos que pueden interaccionar con el acenocumarol (Sintrom )  o warfarina (Aldocumar®) y muchos más que pueden tener efectos menos previsibles o leves. Por ello, es recomendable que, ante la introducción o discontinuidad de una medicación que ofrezca dudas sobre una interacción, se aumente la frecuencia de los controles. Hay que valorar siempre riesgo/ beneficio ante la indicación de un nuevo medicamento ya que además existe gran variabilidad interindividual. Hay evidencia de que diferentes fármacos incrementan el riesgo de sangrado, incluyendo antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideo (AINE) y antibióticos (especialmente trimetoprim/sulfametoxazol y quinolonas). En la tabla inferior se citan los fármacos de uso más frecuente que interaccionan con los antivitamina K

Tabla 1 . Fármacos que inhiben o reducen el efecto de los Fármacos antagonistas de la vitamina K ( sacada de 1 ) 

Tabla 2 . Fármacos que potencian o aumentan el efecto de los Fármacos antagonistas de la vitamina K ( sacada de 2​ ) 

* Control de INR y ajustar dosis

• Por otra parte, puede haber interacciones con los alimentos por la presencia o no de vitamina K en los alimentos:  Listado de alimentos en  función de  su contenido  en vitamina K 
  • Contenido alto en vitamina K:

- Col verde o rizada, espinaca, espárragos, perejil, guisantes, coles de Bruselas, brócoli, nabos, Garbanzos, lechuga rizada, aguacate, té verde, remolacha
- Recomendaciones: restringir (no justificada prohibición absoluta)

• Contenido bajo/ moderado en vitamina K:

- Zanahorias, apio, tomate, pepino, setas, cebolla, cacahuete, pimientos, ciruela, manzana,
margarina, aceite de soja, mayonesa, patatas, lechuga iceberg, judías verdes
- Recomendaciones: consumo moderado y regular

• Por último , tenemos que  tener  en cuenta  que la vitamina K puede dar lugar a una resistencia prolongada a los Fármacos antagonistas de la vitamina K (sobre todo con dosis iguales o superiores a 5 mg) y, como consecuencia de ello, a un riesgo incrementado de tromboembolismo. Asimismo, los pacientes que reciben vitamina K son más difíciles de anticoagular posteriormente. Ello implica que ante un resultado de INR por encima del deseado se deben sopesar los beneficios de revertir la anticoagulación con vitamina K y reducir el riesgo de sangrado, frente a las consecuencias de incrementar el riesgo de trombosis

2)  En el caso  de los  fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) 

• Los  fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)    presentan  un   gran númeor  de  interacciones  .  Como  ejempleo  : 
  • La rifampicina, carbamacepina o fenitoína pueden disminuir la concentración plasmática de los Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)   y por tanto no se recomienda su asociación.
  •  Están contraindicados en caso de administración sistémica de antimicóticos azolicos (ketoconazol, itraconazol, posaconazol).
  •  Dabigatran también está contraindicado con ciclosporina, tacrolimus y dronedarona. La dronedarona aumenta hasta un 100% la actividad del dabigatran por lo que no se recomienda su uso concomitante, y esto también es válido para el rivaroxaban.
  •  Rivaroxaban y apixaban están contraindicados en caso de inhibidores de la proteasa del VIH.
  • En el caso de dabigatran, hay que reducir la dosis si se administra de forma conjunta verapamilo y  hay que tener precaución en el caso de la amiodarona.
  • No se han detectado interacciones relevantes con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) o de los receptores de histamina (ranitidina y similares).
  •  La administración conjunta con otros fármacos antitromboticos, incrementa el riesgo hemorrágico.
  • Pueden administrarse con fármacos antiagregantes bajo vigilancia estrecha (y esto también es válido para los Aines). Se recomienda no asociarlos a doble antiagregación. No deben ser administrados con otros fármacos anticoagulantes.
• Más  específicamente , la  tabla  de interacciones   sería   (   adaptada de 4 ) 

3)  En el caso  de los  Heparinas de bajo peso molecular 

• Ácido acetilsalicílico y otros salicilatos AINE, incluido ketorolaco
• Anticoagulantes y trombolíticos
• Glucocorticoides (vía sistémica). Las HBPM aumentan el riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados Inhibidores de la agregación plaquetaria: ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazona
• Dextrano 40 (vía parenteral)

Bibliografía

1. PROCEDIMIENTO MARCO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K EN ATENCIÓN PRIMARIA , por Servicio Madrileño de la Salud . Gerencia de Atención Primaria , año 2017
2. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. , por Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. en Chest. Vol. Feb;141(2 Suppl) , en las páginas e576S-e600S. , año 2012
3. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. , por Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. en Europace. Vol. Oct;17(10) , en las páginas 1467-507. , año 2015