IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

La irrigación arterial de la médula espinal depende de una serie de sistemas interrelacionados : 1) un sistema vertical: constituído  por 3 arterias espinales que discurren longitudinalmente desde la médula oblongada del tronco del encéfalo hasta el cono medular de la  médula espinal : una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores.   Desde  estas  3  arterias   se   forma   una  red extramedular   de la  que  se originan vasos penetrantes hacia el interior  de la médula espinal   , fundamentalmente desde las arterias espinales anterior y posteriores, pero también desde las circunferenciales, en dirección centrípeta, que son las arterias penetrantes. Desde la arteria espinal anterior se originan las más importantes, las arterias surcocomisurales o centromedulares, encargadas de irrigar las 2 astas anteriores y el tercio ventral de las astas posteriores, y también la sustancia blanca   circundante, que está menos vascularizada. Las porciones dorsales de las astas posteriores y la sustancia blanca  del tercio posterior medular se vascularizan desde ramas penetrantes de las arterias espinales posteriores. Todas estas arterias penetrantes, en el interior de la  médula espinal  se dividen y dan, a su vez, ramas hacia arriba y hacia abajo en sentido longitudinal.;   2)  una  serie  de  sistemas horizontales  que  se integran  en  el  sistema vertical :  por sí solas, las arterias espinal anterior y posteriores pueden irrigar sólo la corta parte superior de la médula espinal . La circulación de gran parte de la  médula espinal  depende de las arterias medulares segmentarias y radiculares que discurren a lo largo de las raíces de los nervios espinales. Estas  arterias medulares segmentarias anterior y posterior derivan de las ramas espinales de las arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares. Las arterias medulares segmentarias se observan principalmente en asociación con las intumescencias cervical y lumbosacra, donde es mayor la necesidad de un buen aporte sanguíneo. Penetran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales.      Las arterias que irrigan la médula espinal  las podemos dividir inicialmente en una red extramedular  ( la red extramedular estaría conformada por la arteria espinal anterior, las arterias espinales posteriores y arterias laterales o segmentarias. )   y en una intramedular Las arterias longitudinales que irrigan la médula espinal  se complementan con las arterias medulares segmentarias que son  irregulares y  asimétricas , que también irrigan  las raíces  de los nervios  espinales    Figura 1. Irrigación arterial de la médula espinal (imagen modificada de1) Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinall: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. A medida que descienden  por el conducto verteral  , las  arterias  espinales reciben a las arterias medulares segmentarias  anteriores y posteriores .  Según el nivel medular , estas ramas pueden originarse en la  arteria vertebral,  cervicales ascendente o profunda, intercostal posterior, lumbar o sacra lateral.   Reseñar : 1)  la  mayoría  de los  nervios espinales y sus raíces  van acompañadas por las arterias radiculares, que no llegan  a las arterias medulares segmentarias anteriores o posteriores .2)  Las  arterias medulares  segmentarias  se hallan presentes de modo irregular en lugar de las arterias radiculares  : son vasos de mayor calibre que desembocan  en las  arterias espinales      *En la  región toracolumbosacra.   Desde la aorta, el flujo arterial pasa a las arterias intercostales, que da una rama posterior, las arterias nervo o radículomedulares. Ëstas se dividen en una rama anterior y otra posterior que sigue cada raíz de los nervios espinales (anterior o posterior, y que irrigan también las partes anteriores y posteriores del canal medular, las propias raíces de los nervios espinales y la duramadre espinal  todas éstas últimas arterias, sólo unas pocas atraviesan la duramadre espinal y constituyen las arterias radiculares o transversas que van a bifurcarse sobre la cara anterior y posterior medular para dar los troncos anterior y posteriores 2 (aunque cada nervio llegue a la columna con su arteria, sólo unas pocas atraviesan la dura e irrigarán la médula). De las arterias radiculares también se originan arterias nutricias para los cuerpos vertebrales de las vértebras  y los  ligamentos de la columna vertebral  circundantes, hecho que a veces facilita el diagnóstico de la lesión vascular medular. 3   1) SISTEMA VERTICAL DE IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA ESPINAL :Las arterias espinales, tanto anteriores como posteriores, sólo irrigan la corta porción superior de la médula espinal .   La arteria espinal anterior , Es una arteria que se origina por la unión de dos ramas que emergen de las 2 arterias vertebrales a nivel intracraneal y  desciende por la superficie anterior de la  médula espinal  por dentro de la fisura mediana anterior.  Figura 2.  Nacimiento de la Arteria Espinal Anterior. a) Tronco Arterial Basilar; b) Arteria Vertebral Izquierda; b´) Arteria vertebral derecha fenestrada para dar paso al XII par craneal; c) Arterias espinales; d). Arteria cerebelosa posteroinferior izquierda; e) Arterias cerebelosas anteroinferiores; f) Arteria espinal anterior (  modificado  de 4 Localización : está localizada en la piamadre espinal . Discurre a lo largo de la cara anterior de la médula espinal  a lo largo  de la fisura media anterior.  Trayecto:  Recorre toda la médula espinal  por el surco medio anterior,  Tras nacer cerca de la terminación  de la  arteria vertebral desciende por la cara anterior del bulbo raquídeo, se une con su compañera del lado opuesto al nivel del foramen magno del hueso occipital (Uno de estos vasos es normalmente más grande que el otro, pero ocasionalmente son del mismo tamaño aproximadamente) . El tronco único desciende   por la  cara anterior  de la médula espinal, y es reforzado por una serie de pequeñas ramas  Este tronco sigue de arriba abajo el surco medio anterior y termina usualmente a nivel del quinto par cervical. Se continúa con uno análogo dependiente de las arterias espinales laterales. Se observa frecuentemente que el tronco espinal anterior, a lo largo de su trayectoria, se divide una o varias veces en dos ramas laterales que, después de efectuar un recorrido de mayor o menor cuantía, se reúnen nuevamente, formando por delante del surco medio anterior una serie de elipses vasculares superpuestas. Esta  arteria  recibe sangre de las arterias medulares segmentarias anteriores, incluyendo la arteria radicular magna (arteria de Adamkiewicz) , que entran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales   (  ver más  adelante  )   Característica: la arteria espinal  anterior (también las  arterias  espinales posteriores ) es discontinua: la arteria espinal anterior llega a estrecharse de tal modo que no sirve de anastamosis en diferentes segmentos medulares fundamentalmente D4 y D11, que constituyen territorios limítrofes y por tanto más vulnerables a hipoperfusión y a oclusión de una arteria única.  Ello   implica     que  l a   existencia  de  arterias generalmente pares que  emergen metaméricamente para terminar dando afluentes al sistema espinal, sean   esenciales para suplir  el flujo sanguíneo  a diferentes niveles De  esta  arteria  espinal  anterior surgen las arterias surcales que  penetran en la médula espinal a través de esta fisura . Las arterias surcales irrigan aproximadamente dos tercios del área transversal de la médula espinal (Standring, 2008).  Zona  de irrigación de la  arteria  espinal  anterior  :Irriga parte del bulbo raquídeo, el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la  médula espinal     Los dos tercios anteriores de la  médula espinal: sustancia blanca, cordones anteriores y laterales, y sustancia gris de astas anteriores, laterales, central y prácticamente los dos tercios anteriores de astas posteriores, son irrigados por la arteria espinal anterior a través de ramas arteriales que emergen perpendiculares y recorren surco medio anterior (surcales), habitualmente cada una de ellas solo irriga un lado derecho o izquierdo. Patología :  El trastorno de la porción anterior de la médula espinal lleva a afectación bilateral del tracto corticoespinal, produciendo déficit motor, y afectación bilateral del tracto espinotalámico, produciendo déficit sensorial en forma de pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura. Este es el síndrome de la arteria espinal anterior, y ocurre cuando el bloqueo de la arteria espinal anterior se produce al nivel de la médula espinal;   Las arterias espinales posteriores ,  Son un par de arterias espinales posteriores (derecha e izquierda) originadas directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las arterias cerebelosas póstero-inferiores para luego descender por la superficie póstero-lateral de la médula espinal cercanas a las raíces posteriores.  Las arterias espinales posteriores forman habitualmente conductos anastomóticos en la  piamadre espinal  Característica  : las  arterias  espinales  posteriores   (también la  arteria  espinal anterior) son discontinuas Zona de irrigación de las  arterias espinales posteriores  : El tercio posterior de la médula que incluye los cordones posteriores y el tercio dorsal de las astas posteriores es irrigado por ramas penetrantes de las arterias espinales posteriores.   2)  SISTEMA  HORIZONTAL  DE  IRRIGACIÓN ARTERIAL  DE LA MÉDULA  ESPINAL  . La circulación de gran parte de la médula espinal depende de las arterias medulares y  segmentarias radiculares que circulan por las raíces de los nervios  espinales .Las arterias medulares segmentarias anterior y posterior proceden de las ramas espinales ascendentes, profundas, vertebrales , intercostales y lumbares . Se encuentran sobre todo allí  donde más necesidad hay  de una  buena irrigación de la  médula espinal  El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y raíces espinales. Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la médula espinal. Las arterias segmentarias o laterales nacen, de manera pareada, de arterias vertebrales, intercostales posteriores, arterias lumbares o de arterias sacras. Acceden a la médula espinal a través del foramen intervertebral, acompañando al nervio raquídeo. Una vez dentro, se dividen en arteria radicular anterior y posterior para acompañar a los ramos nerviosos anterior y posterior respectivamente. Finalmente, estos ramos acaban fusionándose con la arteria espinal anterior y con las posteriores. Una de las arterias segmentarias más importantes es la arteria de Adamkievicz. De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raquídeos, la gran mayoría no termina en la médula espinal. Figura  3.  Vértebra torácica con segmento medular  y vascularizción  ( modificado  de 5 )      En este sistema  horizontal existen diferentes tipos de arterias : • Arterias radiculares: aquellas arterias que irrigan las raíces nerviosas del nervio espinal  y  el ganglio de la raíz dorsal . No alcanzan la médula espinal. • Arterias radículo-piales: son aquellas que llegan sólo hasta la piamadre espinal  • Arterias radículo-medulares: son un grupo de 8-10 arterias que alcanzan la  médula espinall, anastomosándose con el sistema longitudinal. Generalmente ingresan por un solo lado de la médula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompañan a las respectivas raíces nerviosas del nervio espinal. Su caprichosa distribución predispone a una menor perfusión de los segmentos torácicos medios respecto del resto de la médula espinal.    * A  nivel de la médula cervical, donde la irrigación es más abundante, entre 0 y 6 pares de arterias terminan dando ramas a las espinales, siendo las más habituales las procedentes de las arterias cervical ascendente y cervical profunda. *A nivel de la médula torácica permanecen entre 2 y 4 arterias segmentarias, y a nivel torácico inferior y lumbar entre 1 y 2, aunque generalmente la mayor parte del flujo lumbar es aportado por una arteria segmentaria prominente que puede alcanzar la médula entre los segmentos D8 y L4, denominada arteria radicular magna o de Adamkiewick.* A nivel  de  la médula sacra y cola de caballo llegan pequeñas arterias segmentarias inferiores. *Estas arterias segmentarias cuando entran en el canal espinal por los agujeros vertebrales se bifurcan en ramas radiculares anterior y posterior que se dirigen a un sistema u otro.  En la región cervical el origen  son  las arterias vertebrales, y en el resto de la médula las aferencias son desde ramas de la aorta.  La frontera entre ambos territorios se establece en torno a D2-D3. Esta distribución varía en cada individuo, y no se puede predecir la magnitud del infarto tras la afectación de cada vaso (Ropper et al; 2005)   El origen de las arterias aferentes a la médula espinal es múltiple. Respecto al eje vertical hay tres grandes regiones funcionales, dependientes de un aporte vascular desigual  1.-La región cervicotorácica o superior, muy vascularizada hasta D2, cuyas arterias radiculomedulares o transversales se originan de ramas de las arterias vertebrales (arterias espinales) y de ramas de las arterias tirocervicales y costovertebrales; Figura 4. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda  modificado  de6). Las arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta   arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.   La  arteria cervical profunda  es una  arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta  arteria  discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral     RESEÑAR  :   Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral  posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.   2.-La región centrotorácica o intermedia (de D3 a D8), pobremente vascularizada por ramas de las arterias intercostales, generalmente por una única arteria radicular a la altura de D7 3.- La región toracolumbosacra,con buena vascularización desde  las arterias intercostales y lumbares,. De  ellas hay que  reseñar  que  la mayor parte del flujo lumbar es aportado por una arteria segmentaria prominente que puede alcanzar la médula entre los segmentos D8 y L4, denominada arteria radicular magna o de Adamkiewick. por ser  responsable de iirrigar los dos tercios inferiores de la médula) .    A veces hay una arteria del cono medular que se origina en la arteria ilíaca interna a nivel de L2 o L5, llamada arteria de Desproges-Gotteron7, pero el cono también puede ser irrigado por la de Adamkiewicz. Hay que recordar que las arterias radiculares lumbares y sacras acompañan a sus raíces correspondientes por largas distancias en la cola de caballo. Parece que las arterias sacras tienen poca función en la vascularización de la médula, y que se encargarían más bien de la irrigación de las raíces de la cola de caballo 8 Figura . Arteria radicular magna o de Adamkiewicz y médula espinal   . La gran arteria medular segmentaria (de Adamkiewicz), situada en el lado izquierdo en cerca del 65 % de los individuos, refuerza la circulación en dos tercios de la médula espinall, incluida la intumescencia lumbosacra  La gran arteria, mucho mayor que el resto de las arterias medulares segmentarias, se origina habitualmente a partir de la rama espinal de una arteria intercostal inferior o lumbar superior, y penetra en el conducto vertebral a través del foramen intervertebral a nivel torácico inferior o lumbar superior   Cada una de las arterias medulares  transversales o radiculares se divide en una rama anterior y otra posterior y éstas, al ponerse en contacto con la  médula espinal por su cara anterior y posterior, se dividen en ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan con la arteria espinal anterior y las arterias espinales posteriores. Si bien en el embrión existen 31 arterias radiculares o segmentales bilaterales, una para cada segmento medular que penetran en el conducto raquídeo con cada nervio raquídeo (más frecuentemente con el izquierdo), a lo largo de su desarrollo estas arterias sufren una involución particular y variable en cada individuo, quedando muchas menos en el adulto (de 4 a 9 generalmente), especialmente en la circulación anterior, en donde, además, la mayoría de las arterias tienen un calibre menor que en la posterior (Hong et al; 2008). Esta escasez en número y el pequeño calibre de arterias radiculares anteriores es uno de los factores que influyen en que los infartos sean más frecuentes en el territorio de la arteria espinal anterior, ya que las afluencias sanguíneas que deben mantener estable el flujo son menores, sobretodo en caso de la obstrucción de alguna de ellas. Las arterias espinales longitudinales que irrigan la médula espinal son reforzadas por las arterias medulares segmentarias asimétricas que aparecen a niveles irregulares (principalmente en asociación con las intumescencias cervical y lumbar) e irrigan también las raíces de los nervios espinales en los mismos niveles Estos  sistemas     están conectados  por  vasos circunflejos   En  este  sentido ,   la sustancia blanca superficial  recibe ramas de los vasos circunflejos anastomóticos o vasocorona. En los niveles y en los lados donde no existen arterias medulares segmentarias, las arterias radiculares irrigan las raíces nerviosas En la médula hay áreas denominadas de cuenta en las que los capilares sanguíneos reciben sangre de ramas penetrantes de la espinal anterior y de la posterior, pero no todas las áreas tienen la misma abundancia de protección circulatoria.   Con fines descriptivos, la médula espinal se divide en tres territorios según la vascularización que reciban: 1) Superior o cérvico-torácico Comprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento torácico. La primera porción de la médula espinal es irrigada solo por el sistema de vasos longitudinales; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompaña a la raíz del nervio raquídeo C3, una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la raíz del nervio raquídeo C6, y una rama de la arteria intercostal superior que acompaña la raíz del nervio raquídeo C8. Para asegurar la circulación de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello, principalmente a través de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente. Por tanto, frente a una obstrucción en la región del engrosamiento cervical, el déficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales. 2) Medio o torácico Este territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente, existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta. Este territorio es el más pobremente irrigado, por tanto, es el más lábil de los tres segmentos ante una obstrucción vascular. Afortunadamente, el flujo colateral existe, ya que se ha comprobado como el camplaje aórtico reduce el flujo medular a este nivel pero no lo elimina por completo. 3) Inferior o lumbo-sacro Depende en gran parte de una arteria radículo-medular llamada arteria radicular mayor de Adamkiewicz, que es la de mayor diámetro de este grupo de arterias. Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta, llega a la médula espinal con mayor frecuencia por una de las raíces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 (85% de los casos), y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la médula espinal. La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar, iliolumbar y sacras lateral y media. Estas ramas también ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastomótica llamada asa del cono medular, al cual también contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz. La región caudal de la  médula espinal es un territorio con muy buena vascularización. Características  del  sistema  arterial  de la médula espinal 1.- Hay una gran variabilidad de unas personas a otras. Ello implica la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de la patología vascular medular 2.-La irrigación de la médula espinal es segmentaria:  3.-En la médula espinal no existen áreas de irrigación dependientes de una arteria con nombre propio tan claramente definidos como en el encéfalo 4.- Abundante existencia de colaterales  .  Entre ambas circulaciones, anterior y posterior, y también entre segmentos superiores e inferiores se establecen escasas ramas que las ponen en comunicación por la cara lateral de la médula, las arterias circunferenciales, que forman la red pial, con vasos de pequeño calibre en circunstancias normales. De esta forma, la circulación medular forma en la piamadre una red anastomótica que uniformiza de arriba abajo su caudal circulatorio . Esta red es más importante a nivel cervical, pudiendo resultar útil en la formación de suplencias entre los sistemas arteriales anterior y posterior, y muy débil en la región tóracolumbar 9, lo que constituye uno de los factores que determinan su vulnerabilidad 5.-Se mantiene un flujo sanguíneo medular (FSM) autorregulado como el flujo cerebral10. La perfusión se mantiene en niveles adecuados cuando la presión arterial media (PAM) se encuentra entre 50 y 135mmHg, y es dependiente de las variaciones de las concentraciones arteriales de CO2 y O2. Los estudios en animales sugieren que la regulación vascular medular es más subsidiaria de la autorregulación local que de los efectos sistémicos del sistema nervioso autónomo, indicando que los vasos sanguíneos medulares son menos reactivos que los de localización sistémica ante fármacos vasoactivos11. Por lo tanto, la vascularización de la médula espinal l está expuesta a un riesgo potencial de hipoperfusión, que se minimiza en ausencia de alguna anomalía u obstrucción anatómica y con el mantenimiento de una PAM correcta. Aunque no conocemos todos los mecanismos con exactitud podríamos afirmar que no hay evidencia de que tanto las sustancias vasoactivas endógenas o exógenas como la adrenalina epidural  afecten negativamente a la autorregulación ni al FSM. La  médula espinal  es  especialmente  vulnerable  a la isquemia  medular por  4  factores  : 1) la ausencia de un canal anastomótico longitudinal intramedular,  2)  la dependencia de escasas arterias radiculares, muchas menos que segmentos medulares, especialmente en el sistema anterior, 3) la ausencia de una potente red anastomótica pial, especialmente en la región tóracolumbar, y 4)  la alta tasa metabólica de la médula.. No obstane  ,   existen  diferencias     a la  hora  de  verse  afectada  por  la isquemia .  Así ,  de  las zonas zonas medulares   se pensaba que la médula dorsal era la región medular más vulnerable a la isquemia, por una mayor precariedad vascular, muchas veces una única arteria radicular. Sin embargo, en la literatura se comprueba que las lesiones isquémicas predominan en localización lumbosacra 12, 13), y esto puede ser debido más bien al mayor requerimiento metabólico de la zona 14 y también a la mayor frecuencia de afectación de la arteria de Adamkiewicz, seguido de la región cervical, y por tanto es más frecuente la paraparesia que la cuadriparesia. Estas diferencias en la intensidad de vascularización se deben fundamentalmente a que en los ensanchamientos lumbosacro y, en menor medida, cervical, dirigidos a la inervación de las extremidades, existe una mayor densidad neuronal asociada a una mayor demanda metabólica 15. El hecho de que la circulación se establezca ininterrumpidamente sobre una red anastomótica extramedular también puede conllevar redistribución del flujo (fenómeno de robo) desde la zona toracolumbar, con mayor aporte gracias a la gran arteria de Adamkiewicz, cuando se interrumpe cranealmente a ella, por ejemplo, durante la cirugía de los aneurismas aórticos 16, desviándose el flujo hacia segmentos superiores cuando se interrumpe el aporte de las otras arterias radiculares.

Las venas de la médula espinal   nacen de las redes capilares intramedulares, tanto en la sustancia gris de la médula espinal  como en la  sustancia blanca de la médula espinal, discurriendo perpendiculares hasta la superficie. En la superficie se anastomosan en una vasta red perimedular 1 Estas  venas presentan una distribución similar a la de las arterias espìnales .  Así, de forma paralela a la circulación arterial suele haber tres venas espinales anteriores y otras  tres posteriores situados  en los surcos medianos  y en la emergencia de las raíces nerviosas de los  nervios  espinales .  Las  venas espinales se disponen de forma longitudinal,  se  comunican libremente entre sí,  y  son  drenadas por, a lo sumo , 12 venas medulares y  radiculares anteriores y posteriores.  Además, las venas longitudinales se conectan entre sí por las venas coronales, que rodean la médula espinal formando otra red extramedular  hasta desembocar en el plexo venoso vertebral (  epidural )   interno .   El plexo  vertebral interno se dirige hacia arriba por el foramen magno para comunicarse con los senos de la duramadre craneal  y las venas vertebrales del cráneo.  Asimismo el plexo vertebral interno también  se comunica  con el plexo verteral externo  de la cara superficial  de las vértebras y termina drenando a la vena cava superior a través de las venas vertebrales (a nivel cervical), intercostales (a nivel torácico), y lumbares. Las venas que drenan la médula espinal presentan una distribución y un drenaje que en general reflejan los propios de las arterias espinales, aunque normalmente hay tres venas espinales longitudinales  anteriores y posteriores   Figura  1.   Drenaje venoso de la médula espinal   ( imagen  modificada de 2  y  3 )  Las venas que drenan la médula espinal , así como los plexos venosos vertebrales internos, desembocan en las venas intervertebrales, que a su vez drenan en las venas segmentarias   Características  de las venas medulares :  1,.Las venas espinales están dispuestas longitudinalmente, comunican libremente entre sí y drenan en hasta 12 venas medulares anteriores y posteriores y venas radiculares. Figura  2 .   Venas  de la médula  espinal  El interior de la médula espinal es  drenado hacia  una  venas  espinales  anteriores y posteriores  .   Por otra parte ,  las venas  radiculares y  espinales unen  las  venas de la médula  espinal  con los    plexos venosos vertebrales internos (epidurales)   en el espacio epidural    2.-A diferencia del sistema arterial, no suele existir una vena radicular de drenaje principal semejante a la arteria de Adamkiewicz 3.-Las venas y los plexos venosos espinales no poseen válvulas. Esto : 1) puede facilitar procesos en los que desde el torrente venoso se alcanza la médula en dirección retrógrada, como en el caso de los infartos por embolismo fibrocartilaginoso (fragmentos del núcleo pulposo de los discos intervertebrales que embolizan hacia la médula por degeneración previa y aumento de la presión local acompañando algún movimiento brusco espinal que los fragmenta y propulsa)  2)  Dada su extensión desde las regiones más altas de la columna vertebral, por las que se conectan con los senos craneales, hasta las más bajas, por las que conectan con el territorio de las venas ilíacas, y la existencia de comunicaciones en cada uno de los planos intermedios con los territorios venosos de los órganos, forman un sistema de transmisión de presión, equilibrando ésta entre todos los compartimentos del organismo. Cuando se produce una hiperpresión en una de las cavidades del organismo, habitualmente en el abdomen, y el retorno venoso se encuentra dificultado, esta vía permite el paso de sangre hacia otros compartimentos. Ello se consigue a costa de un aumento de su diámetro. Al ocupar espacio, la ingurgitación de los plexos venosos peridurales hará la punción más compleja, y disminuirá el volumen del espacio epidural, lo que precisará un cálculo a la baja de las dosis necesarias, pues cualquier cantidad infundida alcanzará mayor altura que si el espacio no estuviera ocupado. Es típica esta situación en los estadios finales del embarazo, o en la insuficiencia cardiaca congestiva. 3)  permite la posibilidad de que la inyección de analgésicos, a dosis altas, o a gran velocidad, pueda alcanzar niveles elevados, y toxicidad directa sobre el cerebro   Las venas de la médula espinal drenan en  las  venas  de la columna  vertebral . Estas  venas forman los plexos venosos vertebrales internos (epidurales)   en el espacio epidural y los  plexos venosos vertebrales externos sobre la superficie externa de las vértebras.Estos  plexos  están ampliamente  anastomosados entre sí,  extendidos a lo largo  de la  columna vertebral , y  comunicados con un  sistema de venas paravertebrales  I.-Plexos vertebrales  internos  (epidurales )   Los  plexos venosos vertebrales  internos están contenidos en el espacio epidural, entre la duramadre espinal y el periostio vertebral. Figura  1 . Plexo venoso interno  Los principales plexos venosos del espacio epidural son dos: 1) el plexo longitudinal anterior y 2)  el plexo longitudinal  posterior. Estas venas son suficientemente laterales para que una punción lumbar realizada por el plano sagital no las lesione. Estos plexos longitudinales se unen por delante, por detrás y lateralmente a través de plexos transversos desde el canal basilar del occipital hasta los plexos venosos pélvicos, sin pasar por los pulmones, por lo que constituye una vía de diseminación metastásica desde la pelvis (por ej., desde el plexo venoso prostático) hasta el encéfalo 4 Estos  plexos  reciben  venas originadas en los cuerpos vertebrales ( venas muy  voluminosas )   , de la duramadre  y  de la médula espinal .   Son las  venas basivertebrales , las venas de la médula  espinal y las venas espinales anteriores  y  posteriores  Las venas vertebrales internas se  comunican con:    1) las venas vertebrales  externas a través de los plexos venosos de los forámenes intervertebrales  que las drenan en dirección  laterovertebral  , o sea ,  hacia  las  venas extravertebrales  posteriores o laterales (  venas lumbares, ácigos, venas cervicales  profundas, vertebrales)  . Las  venas de este plexo intervertebral están provistas de válvulas abiertas en dirección al  exterior , que se oponen a su reflujo hacia el interior del conducto vertebral  .     Estos plexos intravertebrales establecen  una vía de derivación  eficaz entre los  2 sistemas cava superior e inferior  2) con el seno  occipital y otros  senos identro del   cráneo   hacia  arriba a  través  del  foramen magno    3)  con las venas pelvianas  hacia  abajo  a través del orificio inferior  del hiato sacro  Figura 2 .  Plexos venosos vertebrales internos  y  comunicaciones  en la nuca     II.-Plexos vertebrales externos   Los plexos venosos vertebrales externos  son  anteriores y posteriores .   El límite  artificial entre  los  2  está dado por el plano  de las  apófisis transversas de las vértebras  Figura 4.  Plexos venosos externos Venas  anteriores  Drenan las venas de los cuerpos vertebrales de las  vértebras  Dispuestas en plexos en la  columna cervical  ,  más  reducidos en la  columna dorsal o torácica  y la   columna lumbar,  dispuestas en plexos delante  del sacro Drenan  en las venas vertebrales  (  en el cuello )  , intercostales (  región torácica ) , lumbareas y  sacras laterales m en sus territorios  respectivos Venas posteriores  Las  venas son más numerosas y más voluminosas .  Están  situadas en la profundidad de los músculos erectores de la columna  Reciben  venas óseas y  sobre todo musculares  Son  drenadas hacia arriba por las venas cervicales profundas ,  más abajo por las venas intercostales posteriores y por las venas lumbares    III.-Venas paravertebrales  Estas venas ,  de dirección  vertical , se ubican a ambos lados  de los  cuerpos vertebrales de las  vértebras  Representantes son :  1)  la vena lumbar  ascendente y   2)  el sistema ácigos    1)  la vena lumbar  ascendente Es un  conducto venoso que  discurre desde cada vena ilíaca comun hasta la vena subcostal del lado correspondiente Junto con la vena subcostal contribuye a formar el origen de la vena ácigos ,  a la derecha   y la vena hemiácigos a la izquierda  El sentido de la corriente sanguínea se define difícilmente en  este vaso     2)  el sistema ácigos   El  conjunto  de plexos venosos intra y extrarraquídeos realiza su drenaje de forma segmentaria: en región cervical  : en las venas yugulares posteriores y la vena vertebral en región dorsal : en las venas ácigos mayor y menor en región lumbar : en las venas lumbares, iliolumbares , sacras laterales y sacras medias.   Comunicaciones del sistema venoso : Hacia arriba , las venas peridurales comunican con las venas occipitales  y los senos venosos intracraneales.. En la extremidad caudal , las anastomosis se hacen con las venas uterinas e iliacas a través del plexo venoso sacro. El plexo vertebral comunica con las venas abdominales  y torácicas por los agujeros de conjunción Þ toda obstrucción de la circulación en la vena cava  inferior provoca congestión de los plexos venosos  raquídeos ( estos plexos desempeñas un papel de derivación hacia el sistema ácigos y la vena cava  sup  en sta situación )   La disposoción anatómica del  sistema venoso explica que sean más frecuentes las punciones vasculares cuando una aguja introducida en esta regíon se aleja de la línea media.