Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar el envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal así como las propias estructuras nerviosas como fuente generadora del dolor lumbar
Figura 1. Duramadre espinal. La duramadre espinal es la membrana más externa de las meninges espinales . Es la continuación de la duramadre craneal a nivel del agujero occipital - más específicamente de su capa meníngea interna -. Anatomía . Estructura sin grosor uniforme con forma de cilindro hueco que termina en fondo de saco - el saco dural espinal - a nivel de columna vertebral sacra S2(en este saco hay líquido cefalorraquídeo, el filum terminale y los nervios raquídeos que constituyen la cola de caballo ). Está separada del periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural espinal. Está fijada al cóccix por el filum terminale. Constitución : Es una estructura densa, resistente. La duramadre es esencialmente acelular ( excepto algún fibroblasto ocasional ). Tiene una arquitectura definida : varias capas dispuestas concéntricamente (Está formada por aproximadamente 80 láminas durales concéntricas) formadas por láminas y laminillas de fibras de colágeno dispuestas en varias direcciones y fibras elásticas intercaladas Características : 1) Emite lateralmente expansiones para cada raíz espinal prolongándose hacia los agujeros de conjunción, a cuya salida se fusiona con la aracnoides espinal . Así, estas extensiones laterales de la duramadre espinal se adelgazan progresivamente , rodean cada par de raíces posterior y anterior de los nervios espinales a modo de vainas radiculares durales . Posteriormente a los ganglios sensitivos de los nervios espinales , estas vainas se mezclan con el epineuro ( capa externe de tejido conjuntivo que cubre los nervios espinales ) que se adhiere al periostio de revestimiento de los forámenes intervertebrales . 2) En la cara más profunda de la duramadre se inserta el ligamento dentado procedente de la piamadre espinal. Vascularización : A pesar de su naturaleza acelular , la duramadre está bastante vascularizada1. La razón de por qué esta vascularización no se conoce , pero puede ser responsable del aporte nutricional de la aracnoides espinal adyacente y del aclaramiento de soluciones administradas epiduralmente (Debido a que las moléculas hidrofóbicas son más permeables al paso a través de los células endoteliales capilares que las moléculas hidrofílcicas, las moléculas hidrofóbicas puedan ser aclaradas del espacio epidural en mayor cantidad que las moléculas hidrofílicas). Un argumento a favor de la importancia de esta red vascular son los estudios en animales en los que demuestra que la adrenalina epidural reduce el flujo de la duramadre en paralelo con la capacidad de la adrenalina de reducir el aclaración de las soluciones administradas epiduralmente2. Inervación de la duramadre : recibe inervación en su cara anterior por el nervio sinuvertebral mediante una de tres vías: la primera pasa a la duramadre anterior desde el plexo epidural anterior; la segunda, por filamentos cortos del nervio sinuvertebral, que pasan directamente a la dura después de entrar al canal espinal, y la última, longitudinalmente dentro del tejido epidural antes de suministrar la duramadre. La duramadre anterior es sensible al dolor y la estimulación da lugar a un patrón de dolor similar a la del ligamento longitudinal posterior. Por último, la inervación de la cara posterior de la duramadre aún se encuentra en estudios3 , 4 , 5
Figura 2. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho. Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.
Información nociceptiva de la columna lumbar |
1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo ( Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática ) Este nervio sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las Dcapas más perifércas del anillo fifroso del disco intervertebal . Junto al tronco simpático aporta la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral -->Clínica de la afectación de los nervios sinuvertebrales lumbares
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2) Los ramos comunicantes establecen conexión con la cadena simpática lumbar o tronco simpático lumbar : 1 Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras, Por otra parte : 1) Los ganglios nerviosos reciben un ramo blanco preganglionar procedente del ramo anterior de los nervios raquídeos lumbares que conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal - de T11, T12, L1, L2 y L3 ocasionalmente ) ; 2) De los ganglios surge el ramo comunicante gris el cual conduce axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan . Así, proporciona ramos comunicantes grises a los nervios raquídeos lumbares y al plexo lumbar . IMPORTANCIA : LOS GANGLIOS LUMBARES L2,L3,L4 SON LOS QUE CONTROLAN LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Estos ramos comunicantes pasan por túneles formados por inserciones ligamentosas del psoas a ambos lados de cada cuerpo vertebral ( aunque algunos pasan por el cuerpo del músculo psoas; 3) Del ganglio surgen ramos perivasculares ; 4 ) Del ganglio surgen ramos viscerales (o nervios esplácnicos ). En este caso los axones preganglionares para estructuras viscerales que hacen sinapsis en L1 se unen con otras fibras que provenen de los 3 últimos ganglios torácicos de la cadena simpático torácica y forman los nervios esplácnicos torácicos inferiores |
3) Los ramos posteriores se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - -->Clínica de la afectación de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares :
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4) Los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. -->Clínica de la afectación de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares :
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Cabe reseñar
- El dolor radicular lumbar puede generarse por la inflamación , tracción o compresión de los nervios raquídeos lumbares - ya sea de las raíces nerviosas espinales o de los ganglios de la raíz dorsal - 6, 7
Figura 1. Nervio raquídeo lumbar a su salida por el foramen intervertebral o agujero de conjunción
2.-Las estructuras nerviosas pueden verse afectadas por diversos motivos :
- La hernia de los discos intervertebrales ( ver el disco intervertebral como fuente generadora de dolor lumbar ) o la afectación de las facetas lumbares ( ver las articulaciones zigoapofisarias como fuente generadora de dolor lumbar pueden acompañarse de fibrosis perineural e intraneural, edema de las raíces nerviosas y desmielinización focal.
- La fibrosis perineural puede ser el resultado de una obstrucción venosa y puede dejar las raíces nerviosas hiperestésicas e hipersensibles a la compresión.8
En todas ellas juega un papel esencial la sensibilización de los ganglios de la raíz dorsal al producir y liberar neuropéptidos relacionados con el dolor y perpetuar el proceso inflamatorio.
Como consecuencia
1) El envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal son responsables del Dolor radicular lumbar
2) Las nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal - son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son
1.-En caso de actuar sobre los ramos ventrales de los nervios raquídeos lumbares (forman el plexo lumbar)
- Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
- Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo
- Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ; 3) El Bloqueo de los nervios cluneales superiores
- Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares
3.-Las técnicas epidurales lumbares
4.-El bloqueo intradural
Bibliografía
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