La duramadre y nervios espinales como fuente generadora de dolor lumbar

Dentro de la  etiopatogenia del dolor lumbar hay  que considerar el envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares  - las  raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal  así como las propias estructuras nerviosas  como fuente generadora del dolor lumbar

Figura  1. Duramadre espinal. La  duramadre espinal  es la membrana más externa de las  meninges espinales  .  Es la continuación de la  duramadre craneal a nivel del agujero occipital - más específicamente  de  su  capa meníngea interna -. Anatomía  . Estructura  sin  grosor uniforme con forma de cilindro hueco que termina en fondo de saco -  el  saco  dural  espinal  -   a nivel de  columna  vertebral  sacra   S2(en este saco hay   líquido cefalorraquídeo, el filum terminale y los nervios raquídeos que constituyen  la cola de caballo ). Está separada del periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el  espacio epidural espinal.  Está fijada al cóccix por el filum terminale.  Constitución :  Es una estructura densa, resistente.  La duramadre  es  esencialmente  acelular  (  excepto algún  fibroblasto ocasional ).  Tiene  una arquitectura definida : varias capas  dispuestas concéntricamente  (Está formada por aproximadamente 80 láminas durales concéntricas) formadas por láminas y laminillas de fibras de colágeno dispuestas en varias direcciones y fibras  elásticas intercaladas   Características  : 1)  Emite lateralmente expansiones para cada raíz espinal prolongándose hacia los agujeros de conjunción, a cuya salida se fusiona con la  aracnoides espinal .  Así,  estas  extensiones laterales  de la duramadre espinal  se  adelgazan   progresivamente  ,  rodean  cada par  de  raíces posterior y  anterior de los nervios  espinales    a  modo de vainas radiculares durales  . Posteriormente  a los  ganglios  sensitivos de los  nervios  espinales  ,  estas vainas  se mezclan con el epineuro (  capa  externe  de tejido  conjuntivo que cubre los nervios  espinales )   que  se adhiere  al periostio  de revestimiento de los  forámenes intervertebrales .     2)  En la  cara  más  profunda  de la  duramadre  se  inserta  el  ligamento    dentado   procedente  de la  piamadre espinal.  Vascularización :  A pesar  de su naturaleza  acelular , la duramadre está  bastante vascularizada1. La razón  de por qué  esta vascularización  no  se conoce  , pero puede ser responsable  del aporte  nutricional de la aracnoides espinal adyacente  y  del  aclaramiento  de  soluciones  administradas   epiduralmente (Debido  a que las moléculas hidrofóbicas son  más permeables al paso a través   de los  células endoteliales  capilares que las moléculas  hidrofílcicas,  las moléculas hidrofóbicas puedan  ser  aclaradas  del  espacio  epidural  en mayor cantidad  que  las  moléculas  hidrofílicas). Un argumento a favor  de la importancia de esta red vascular son los estudios en animales en los que demuestra que la adrenalina epidural reduce  el flujo de la duramadre  en paralelo con la capacidad de la adrenalina de reducir el aclaración de las  soluciones  administradas epiduralmente2. Inervación   de la duramadre   :   recibe inervación en su cara anterior por el nervio sinu­vertebral mediante una de tres vías: la primera pasa a la duramadre anterior desde el plexo epidural anterior; la se­gunda, por filamentos cortos del nervio sinuvertebral, que pasan directamente a la dura después de entrar al canal espi­nal, y la última, longitudinalmente dentro del tejido epidural antes de suministrar la duramadre. La duramadre anterior es sensible al dolor y la estimulación da lugar a un patrón de dolor similar a la del ligamento longitudinal posterior. Por último, la inervación de la cara posterior de la duramadre aún se encuentra en es­tudios3 , 4 , 5

Figura 2. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho. Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;  2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;  4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.

Cabe  reseñar 

• El dolor radicular lumbar  puede generarse por la inflamación , tracción o compresión  de  los  nervios raquídeos lumbares  -  ya sea de las  raíces nerviosas espinales  o de  los ganglios de la raíz dorsal - 6, 7

Figura  1.  Nervio raquídeo lumbar a su salida por el foramen intervertebral o agujero de conjunción 

2.-Las  estructuras nerviosas pueden  verse afectadas  por diversos motivos : 

• La  hernia de los discos intervertebrales  (  ver el disco intervertebral como fuente generadora de dolor lumbar  ) o la  afectación   de las   facetas lumbares  (  ver  las articulaciones zigoapofisarias como fuente generadora de dolor lumbar pueden  acompañarse de fibrosis perineural e intraneural, edema de las raíces nerviosas y desmielinización focal.    
• La fibrosis perineural puede ser el resultado  de una obstrucción venosa y puede dejar las raíces nerviosas hiperestésicas e hipersensibles a la compresión.8

En todas  ellas   juega un papel  esencial  la  sensibilización  de los   ganglios de la raíz dorsal al  producir y liberar neuropéptidos relacionados con el dolor y perpetuar el proceso inflamatorio.

Como consecuencia   

1)  El envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares  - las  raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal  son responsables  del   Dolor radicular lumbar

2) Las  nervios raquídeos lumbares  - las  raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal - son  la  diana  terapéutica  de  una  serie  de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor    como  son    

1.-En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  ventrales  de los   nervios raquídeos lumbares  (forman  el  plexo lumbar)

• Bloqueos nerviosos  como  1) El  bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior   ;  2)  El bloqueo del plexo lumbosacro   ; 3)  Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
• Radiofrecuencia  como  1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo 
• Neuroestimulación  como  la  estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal

2.- En  caso  de  actuar  sobre   los  ramos  posteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  

• Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  ; 2)  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ;  3)   El Bloqueo de los nervios cluneales superiores
• Radiofrecuencia  como la radiofrecuencia de las facetas lumbares

3.-Las  técnicas epidurales lumbares

4.-El  bloqueo intradural

Bibliografía

1. The macro and microvasculature of the dura mater.. , por Kerber CW, Newton TH en Neuroradiology. Vol. Dec;6(4) , en las páginas 175-9. , año 1973
2. The effect f subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow , por Kozody R , Palahniuk RJ , Wade JG , Cumming MO , Pucci WR . en Canadian Anaesthesiology Society Journal Vol. 31 , en las páginas 503 - 508 , año 1984 ;
3. . Selective nerve root blocks for low back pain and radiculopathy. , por Gajraj NM en Reg Anesth Pain Med. Vol. May-Jun;29(3) , en las páginas 243-56 , año 2004
4. Innervation of the lumbar spine. Edgar MA, Ghadially JA. , en Clin Orthop Relat Res. Vol. Mar-Apr;(115) , en las páginas 35-41. , año 1976
5. The innervation of the spinal dura mater: anatomy and clinical implications. , por Groen GJ1, Baljet B, Drukker J. en Acta Neurochir (Wien). Vol. 92(1-4) , en las páginas 39-46. , año 1988;
6. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. , por Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. en Orthop Clin North Am. Vol. Apr;22(2) , en las páginas 181-7. , año 1991
7. Chronic lumbar spine and radicular pain: pathophysiology and treatment , por Wheeler AH, Murrey DB. en . Curr Pain Headache Rep. Vol. Apr;6(2) , en las páginas 97-105 , año 2002
8. Intervertebral foramen venous obstruction. A cause of periradicular fibrosis? , por Hoyland JA, Freemont AJ, Jayson MI. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jun;14(6) , en las páginas 558-68 , año 1989