LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

 El líquido cefalorraquídeo  (LCR)  es un líquido incoloro e inodoro  que rodea el  encéfalo y la médula espinal  y sirve  de  protección del sistema nervioso central   al actuar  como amortiguador entre el  sistema  nervioso  central  y los  huesos  circundantes - cráneo  y  columna vertebral  - 

Figura  1 . Líquido cefalorraquídeo (LCR)  ( imagen  modificada de 1)   . El LCR es  un líquido  claro  e incoloro que baña las superficies externas del   encéfalo y la médula espinal  ) Localización :  Está contenido en el   espacio subaracnoideo craneal    que   rodea  los  ventrículos del cerebro y las cisternas que lo rodean  y  en  el  espacio subaracnoideo espinal   que   rodea la médula espinal. Volumen: En un adulto, el volumen medio de LCR es de unos 150 mL y se renueva completamente cada 5-7 h, aproximadamente. De los 150 ml  aproximadamente la mitad se encuentra en la cavidad craneal 2.  No obstante  se ha demostrado que existe una gran variabilidad en el volumen total de LCR  en los humanos 3, con volúmenes de LCR lumbosacro que  oscilan entre 28 y 81 ml. (importante considerar este dato a la hora de realizar una técnica intradural con anestésicos locales intradurales). Constitución:.El agua constituye el 99% de la composición del LCR . El LCR tiene una osmolaridad parecida a la del plasma. Sin embargo, debido a la presencia de la barrera hematoencefálica existen importantes diferencias en su composición (menos proteínas y una concentración iónica diferente) . Densidad : La densidad del LCR varía en función del sexo, el estado gestacional y el estado de salud. Las densidades medias de LCR en varones (1,00064 +/- 0,00012 g/ml), mujeres posmenopáusicas (1,00070 +/- 0,00018 g/ml) y mujeres premenopáusicas no embarazadas (1,00049 +/- 0,00004 g/ml) son significativamente superiores que en mujeres que están a punto de dar a luz (1,00030 +/- 0,00004 g/ml) y durante el posparto (1,00034 +/- 0,00005 g/ml) 4. La densidad del líquidocefalorraquídeo no está relacionada con la edad, el peso o la estatura 5. Formación:  Diariamente el organismo produce unos 500 ml de LCR (0,35 ml min-1).  Este LCR  se  produce  :    1)  en  un  70  %  por   un mecanismo   de filtración  y  secreción   desde el plexo coroideo  -son redes de capilares cubiertas por células ependimarias  localizadas  en los cuatro ventrículos del encéfalo  que forman el LCR a partir de la filltración del plasma sanguíneo - *  El lecho capilar del plexo coroideo es muy dierente del resto de lechos capilares del cerebro. En este lecho no hay uniones estrechas (tight unions). De esta forma en el plexo coroideo no hay barrera  hematoencefálica. Los capilares del plexo coroideo además están recubiertos por una monocapa de células epiteliales que son ciliadas. El LCR se produce a partir del plasma por mecanismos de filtración selectiva bajo la presión hidrostática y la secreción por transporte activo, por lo que su composición es diferente al plasma ;  2) En un 30 % a partir de los capilares cerebrales:  en  este  caso  el  LCR  llega  a las  cavidades ventriculares desde el espacio intersticial cerebral .  Se calcula que en los  seres humanos  el  LCR  se  forma  a una  tasa  de  0,35-0,5 ml / min   (  cerca  de  500 ml  /  día )    .  Circulación :   El LCR  fluye desde los  ventrículos laterales y  a  través del  agujero  de Monro  hacia el  III  ventrículo  y , por el  acueducto de Silvio  , hacia  el IV ventrículo  . Desde el  IV  ventrículo   el  LCR  alcanza  el  espacio  subaracnoideo  por el foramen de Magendie  . Dentro  del  espacio  subaracnoideo  el LCR  se  distribuye tanto  hacia  abajo  por el canal  vertebral   como hacia arriba por la convexidad cerebral  . Debido a que el espacio subaracnoideo acompaña a los vasos cerebrales por trayectos prolongados  dentro del parénquima cerebral - constituyendo los  espacios  de Virchow- Robin  , existe un fácil pasaje de solutos desde el tejido cerebral  hasta el espacio subracnoideo  y, desde aquí, a los  ventrículos cerebrales. Reabsoción: En las vellosidades  subaracnoideas a nivel del seno sagital en las vellosidades aracnoideas. Estas organelas especializadas son invaginaciones de aracnoides en los senos venosos durales, particularmente en el seno sagital. Estas vellosidades permiten el flujo de LCR hacia el seno impidiendo el flujo retrógrado. El proceso es pasivo y no requiere energía. Este sistema valvular natural tiene una presión de apertura de 5 a 7 mmHg (60 a 100 mmH2O). Otros mecanismos implicados en la reabsorción del LCR incluyen el sistema linfático dural, las órbitas, la esclera y la endolinfa del oido. Su contribución es despreciable en situaciones normales. .Se calcula que la tasa de recambio de LCR  es  de 3 veces por día  .  Función : El LCR  tiene como funciones aportar nutrientes al tejido nervioso, eliminar los desechos metabólicos y producir una barrera mecánica para proteger tanto al encéfalo  como a  la médula espinal

Tabla  1. Apariencia   y  Composición  del  LCR .El LCR es  un líquido  claro  e incoloro  similar al  agua destilada .   Muchos  de sus  constituyentes  son similares a los de la sangre,  por lo que es  recomendable comparar los valores de LCR con los de una muestra de sangre .  El agua constituye el 99% de la composición del LCR, el cual tiene una osmolaridad parecida a la del plasma. Sin embargo, debido a la presencia de la barrera hematoencefálica existen importantes diferencias en su composición (   menos proteínas y una concentración iónica diferente ) .Aproximadamente el 80% de las proteínas del LCR proceden del suero y el 20% se producen intratecalmente . Las proteínas son transportadas desde el suero al LCR por pinocitosis o por transportadores específicos y su concentración depende del radio molecular, la carga, la concentración plasmática de la proteína y el estado funcional de la barrera hematoencefálica. Las proteínas específicas del LCR como la proteína básica de la mielina, la proteína ácida fibrilar glial o la beta-2-transferrina constituyen solo el 1-2% de las proteínas totales en el LCR normal1 y la albúmina es la proteína que se encuentra en mayor concentración.

* Si bien la composición  del  LCR es, en  términos  generales,  semejante  a un  ultrafiltrado  de plasma ,  existen  ciertas diferencias  que  indican  que el  lCR  se  forma  en los plexos coroideos  tanto  por un mecanismo de  filtración  como por secreción  activa. Normalmente,  existe un equilibrio  osmótico  entre  el LCR  y el plasma  . Por otra parte  ,   hay  también  similitud  en la composición  del  LCR  y el líquido  extracelular  del SNC   . Este hecho indica la  existencia  de  un fácil  intercambio   entre  ambos compartimentos  .   Por el  contrario  ,  tanto  el LCR  como el  intersticio  cerebral  están  aislados  de la  circulación general  por  2  barreras  funcionales :  1) la  barrera  hematoencefálica  : impide el libre pasaje  de  sustancias  desde los  capilares  cerebrales-   tienen  características  morfológicas  y  funcionales  que los  diferencian  de otros  capilares del organismo-   al  espacio  extracelular  del  tejido nervioso  ; 2)  la  barrera hematocefalorraquídea ( BHE-LCR )   , que  afecta el libre pasaje  de  sustancias  desde los  capilares coroideos  al  LCR  -  en este  caso  ,   a diferencia  de los capilares  cerebrales , los capilares del plexo coroideo presentan numerosas fenestraciones  .

Cabe  reseñar que el   líquido cefalorraquídeo (LCR) es uno de los tres principales elementos que contiene el cráneo y contribuye con 10% del volumen intracraneal. La capacidad total de la cavidad cerebroespinal en el adulto es de 1,600 a 1,700 ml. El volumen de LCR varía de 50 a 70 ml en lactantes, hasta 75 a 270 ml en el adulto  (  en  cn  150-200 ml  )   dividido entre el sistema ventricular (25%), canal espinal (20 a 50%) y espacio subaracnoideo (25 a 55%) . Por su parte, el volumen del fluido en el intersticio cerebral se estima en 100 a 300 ml. El volumen del LCR no es constante, pero sufre variaciones por diferentes motivos; puede reducirse por cambios fisiológicos en hiperventilación o compresión abdominal, en 10 y 28%, respectivamente6. Por otro lado, el volumen de sangre dentro de la cavidad craneal se estima en 75 a 150 ml, volumen que puede ser igual o menor al LCR.

Los cambios en la composición bioquímica del LCR son casi siempre el resultado de la actividad metabólica alterada, muerte celular o de la actividad inmune e inflamatoria

Cabe  reseñar  que  el volumen de LCR lumbosacro es el factor más importante que afecta al bloqueo sensitivo máximo y a la duración de la técnica intradural con anestésicos locales intradurales 6, 7. De hecho, todos los fármacos administrados dentro del espacio aracnoideo lumbar  se diluyen en el LCR antes de llegar a su lugar de destino en la médula espinal

Bibliografía

1. PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
2. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. , por Turnbull DK, Shepherd DB. en Br J Anaesth. Vol. Nov;91(5) , en las páginas 718-29 , año 2003
3. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. , por Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L. en Anesthesiology. Vol. Jun;84(6) , en las páginas 1341-9 , año 1996
4. Density of lumbar cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans. , por Richardson MG, Wissler RN. en Anesthesiology. Vol. Aug;85(2) , en las páginas 326-30. , año 1996
5. Influence of sex on cerebrospinal fluid density in adults. , por Schiffer E, Van Gessel E, Gamulin Z. en Br J Anaesth. Vol. Dec;83(6) , en las páginas 943-4. , año 1999
6. Lumbar cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. , por Carpenter RL, Hogan Q, Liu S, Crane B, Moore J. en Anesthesiology Vol. 89 , en las páginas 24-9. , año 1998
7. Density of spinal anesthetic solutions of bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine with and without dextrose. , por McLeod GA. en Br J Anaesth Vol. 92 , en las páginas 547-51. , año 2004;