MEDIDAS A ADOPTAR PARA UN CONTROL EFICAZ DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

El tratamiento del dolor agudo postoperatorio comienza en el momento que se realiza la valoración preoperatoria con el propósito de establecer el plan preoperatorio más adecuado, minimizar los riesgos y disminuir la ansiedad. Más específicamente, se consideran  estrategias para el alivio del dolor la evaluación preoperatoria del paciente , la educación preoperatoria y la planificación analgésica perioperatoria así como la premedicación del paciente al asociarse a una disminución de las dosis de analgésicos requeridas tras una cirugía

Durante el transcurso de una cirugía es necesario  controlar la  respuesta  frente a un estímulo  nóxico  - hay una  interrelación de mecanismos fisiopatológicos directos (como la incisión quirúrgica, la distensión visceral, la tracción  de los mesos , los espasmos musculares y/o las lesiones nerviosas )   e indirectos   - relacionados con la liberación de mediadores de la inflamación -    asociados a la herida quirúrgica   que  activan y  mantienen el   dolor  - En esta  respuesta  coexiste  un componente de  dolor somático y/o  dolor visceral-.  Esta respuesta representa  la fase inicial de un proceso nociceptivo persistente y progresivo que pueden  asociarse  a  una  serie  de  complicaciones  asociadas  al  dolor así como  a  la  hiperalgesia postoperatoria  como  a la cronificación del  dolor  postoperatoriorio   Este  apartado proporciona información para realizar una evaluación intraoperatoria del dolor así como aplicar un adecuado  tratamiento del dolor intraoperatorio  como  opciones  a  considerar  dentro  de las medidas  a  adoptar para un control eficaz del dolor postoperatorio  

Las medidas  a adoptar para el alivio del  dolor postoperatorio  suelen  realizarse tras la cirugía.   Este apartado   enumera  las medidas a considerar en el período postoperatorio  con el   fin  de minimizar  este tipo  de dolor  Los objetivos  a cumplir  en  este período de tiempo son :1) El alivio del dolor teniendo en cuenta los mecanismos fisiológicos que lo producen: dolor nociceptivo  y/o dolor neuropático (figura 1); 2) El incremento de la funcionalidad del paciente; 3) La minimización de efectos indeseables asociados al uso concomitante de intervenciones terapéuticas, farmacológicas o no, en el mismo paciente; 4) Cumplir las expectativas del paciente.  Figura 1. Características del dolor en función de los mecanismos fisiológicos que lo producen  Para conseguir estos objetivos es necesario considerar al  dolor postoperatorio como un proceso complejo cuyo alivio raramente se consigue con una única modalidad analgésica. Así, deben combinarse de forma simultánea diferentes terapias farmacológicas -principalmente- y terapias no farmacológicas con el fin de obtener un efecto sinérgico en cuanto a la antinocicepción y reducción de los efectos adversos –es decir, una analgesia combinada-  adaptándose al tipo de cirugía, al tipo de paciente y a la evolución en el tiempo (figura 2). Asimismo, la selección de los tratamientos analgésicos debe adaptarse al tipo de intervención y abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local (figura 3). Se busca la realización de protocolos analgésicos ajustados a los procedimientos quirúrgicos y a la comorbilidad del paciente sustituyendo en la actualidad a las antiguas recomendaciones analgésicas basadas en los grados de dolor (Tabla 1). En el TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO se ha de buscar la combinación “óptima“ de terapias frente al dolor en la que exista una mejor relación entre analgesia   y  efectos  secundarios     Figura 2. Analgesia combinada. La realización simultánea de diferentes modalidades analgésicas  en el mismo paciente con el fin de obtener un efecto sinérgico en cuanto a la antinocicepción y reducción de los efectos adversos es una estrategia a seguir. Ejemplo de combinaciones son el uso de analgésicos con diferentes mecanismos de acción- la adición de AINEs y paracetamol es particularmente frecuente para reducir el consumo de opioides-, el empleo concomitante de diferentes vías de administración -bloqueos nerviosos y vías sistémicas-, o el uso de terapias de rehabilitación u otras de carácter no  farmacológico junto a otras que sí lo sean. Figura 3 . Criterios de selección de la analgesia postoperatoria. Los criterios de selección de la analgesia postoperatoria deben adaptarse al tipo de intervención y abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local Tabla 1. Tratamiento del dolor según la localización de la cirugía. Los hospitales de veteranos de los EEUU publicaron unas guías de tratamiento  del dolor postoperatorio en las que se analiza el grado de evidencia de dferentes fármacos analgésicos, vías y métodos de administración, enfunción del tipo de cirugía y del lugar de intervención. Su análisis demuestra que por cada procedimiento quirúrgico existen diversas terapias de eficacia similar siempre que se realice un seguimiento individualiado del paciente y se realicen las modificaciones oportunas en función de la eficacia y de los efectos indeseables del tratamiento aplicado Las tratamientos analgésicos seleccionados deben respetar el concepto de Analgesia Óptima Postoperatoria (figura 4), que se basa en la optimización del confort del paciente, su recuperación funcional y la reducción de los efectos secundarios. En este sentido debemos reflexionar que la eliminación completa del dolor puede conllevar posibles efectos secundarios que van en contra de una buena y rápida recuperación postoperatoria. Figura 4.  Analgesia óptima postoperatoria. Este concepto se puede  resumir  don  el  lema  :   Fomenta los sueños posoperatorios  = Encourages Postoperative DREAMS  ( Drinking, Eating, Mobilizing , and Sleeping)