MEDIDAS A ADOPTAR PREVIA A LA CIRUGÍA PARA EL CONTROL EFICAZ DEL DOLOR POSTOPERATORIO

 Mucha de la información necesaria para el buen control del DOLOR POSTOPERATORIO se obtiene en  la EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO previa a la realización de la cirugía, o sea, en la consulta preanestésica. Esta evaluación implica una valoración global del paciente que va a ser intervenido con el propósito de establecer el plan preoperatorio más adecuado, minimizar los riesgos y  disminuir la ansiedad. Se intenta lograr el mejor curso perioperatorio posible. Las bases de la evaluación preoperatoria son: 1) La historia clínica del paciente con dolor . 2) Las Eexploraciones complementarias en el dolor .; 3) El establecimiento del riesgo anestésico-quirúrgico. 4) Las medidas de preparación preoperatoria; 5) El establecimiento de una relación de confianza con el paciente con el fin de disminuir la ansiedad del paciente y mejorar el cumplimiento de las indicaciones que se le den durante el periodo perioperatorio.

La  educación preoperatoria y planificación analgésica perioperatoria es una  de las  medidas a adoptar previa a la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio  En  este  sentido  debemos  recordar que  los pacientes han de recibir información oral y escrita sobre la importancia de recibir un adecuado tratamiento del dolor. Su contenido general se expone en la tabla 1. Se pretende mitigar la ansiedad que se genera ante un procedimiento quirúrgico, a la vez que establecer una correcta comunicación y generar la confianza necesaria del paciente en el personal sanitario. Tabla 1.  Contenido de la información sobre el dolor A.- Aspectos generales: La evaluación del dolor es esencial. La relevancia del control adecuado del dolor. Escaso riesgo de dependencia asociado a la administración de opioides. El personal sanitario responde rápidamente a la solicitud del paciente. B.- Información sobre los objetivos realistas en el alivio del dolor: Máxima eficacia con mínimos efectos indeseables. C.- Aclaración sobre los estándares: Cómo, cuándo y quién evalúa el dolor. Dónde se documentan los resultados. Implicación de todos para comunicar los resultados. D.- Las posibles opciones de tratamiento. (  especial hincapié en las técnicas especiales : analgesia controlada por el paciente – PCA- , catéteres perineurales)   Cabe reseñar en relación a la información del dolor: 1) Si los pacientes reciben información sobre los objetivos realistas en el alivio del dolor presentan una menor ansiedad perioperatoria y un menor consumo de ansiolíticos y opioides; 2) En el contenido hay que incluir información que permita la colaboración en la evaluación del dolor y sistemas de administración de fármacos – como la analgesia  controlada por el paciente –PCA- ; 3) Previo a la cirugía hay que indicar los fármacos que han de interrumpirse (como la aspirina o antiinflamatorios por un mayor riesgo de sangrado) o mantenerse (como benzodiacepinas, opioides o gabapentinoides para evitar síndromes de abstinencia) (Tabla  2 ). Tabla 2. Cuestiones a resolver mediante la educación del paciente y la familia Expectativas Efecto del control del dolor sobre la reducción de las complicaciones tras la cirugía. Cuáles son las experiencias previas de dolor. Revisar la gravedad y duración esperadas según el tipo de cirugía. Confianza en que el dolor postoperatorio se puede controlar. Establecer metas en cuanto al alivio del dolor. Valoración   Métodos de medición del dolor (escalas). Qué deben observar y advertir los pacientes acerca de su dolor y tratamiento. El dolor es subjetivo, y nadie mejor que el propio paciente para decir si le duele y cuánto le duele. Plan postoperatorio Establecer un plan de acción sobre el dolor postquirúrgico. Importancia de involucrar al paciente en este plan (por ejemplo, en el uso de la PCA) Intervenciones terapéuticas Cuánto tardará en surtir efecto el tratamiento. Cuándo pedir medicación para el dolor. Preocupaciones del paciente acerca de estas intervenciones (efectos secundarios, potencial adictivo, y complicaciones). Medidas no farmacológicas para el alivio del dolor (explicar las que sean aplicables: técnicas de relajación, métodos físicos, de distracción, hipnosis).   Ejemplos de hojas de información sobre el dolor y las estrategias a  seguir   : ver apartado  de INFORMACIÓN SOBRE EL DOLOR Y LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS  

La premedicación del paciente es el acto previo a la la cirugía mediante el cual se administran una serie de fármacos con el objetivo de reducir la ansiedad y prevenir algunas de las complicaciones de la anestesia y la cirugía. Pretende lograr una correcta sedación preoperatoria (ejm: benzodiacepinas), analgesia (tratamiento individualizado en casos de dolor, intentando minimizar los riesgos que puede conllevar, tales como depresión respiratoria o circulatoria), disminución de secreciones respiratorias y salivares, así como estímulos vagales nocivos (parasimpaticolíticos, como atropina, escopolamina y glicopirrolato) y reducción de algunas situaciones de riesgo (broncoaspiración, riesgo de histaminoliberación; riesgo de tromboembolismo; infección de herida quirúrgica; aparición de vómitos postoperatorios, etc). En el caso del alivio  del dolor postoperatorio, debido a la existencia de bibliografía basada en estudios experimentales donde se ha comprobado que los fenómenos de sensibilización del dolor pueden minimizarse si se modula la entrada de estímulos dolorosos al sistema nervioso central (SNC), se ha abogado por iniciar un régimen analgésico antes del inicio del estímulo nocivo (en el caso de la cirugía, la incisión) con el fin de prevenir el desarrollo de estos fenómenos y limitar la experiencia de dolor posterior. Estas estrategias, englobadas dentro del concepto de preemtive analgesia, buscan atenuar los fenómenos de hipersensibilidad a nivel periférico –nociceptor, neurona aferente primaria- y  fenómenos de sensibilización central  -espinal y supraespinal- producidos por estímulos nocivos quirúrgicos. La relación entre la aplicación de la analgesia y los fenómenos de hipersensibilidad durante el período peroperatorio se detalla en la figura 1. Con la administración profiláctica de analgésicos se pretende un alivio más satisfactorio del dolor con un menor consumo de analgésicos. Esto se puede traducir en: 1) menores requerimientos de anestésicos intraoperatorios; 2) la menor necesidad de analgesia en el postoperatorio inmediato Figura 1. Relación entre la aplicación de la analgesia y los fenómenos de hipersensibilidad durante el período peroperatorio. A.- La analgesia intraoperatoria no evita los fenómenos de hipersensibilidad; B.- La analgesia intra y postoperatoria desciende el dolor pero no ofrece beneficios a largo plazo en cuanto a la hipersensibilidad; C.-La analgesia administrada antes de la cirugía disminuye el dolor y se asocia a una menor hipersensibilidad ; D.- La analgesia pre,intra y postoperatoria es la estrategia más eficaz para disminuir el dolor y evirtar fenómenos de hipersensibilidad .   De los fármacos analgésicos propuestos para la preemptive analgesia destacan el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib, los anticomiciales, los corticoides y los anestésicos (AL). Actualmente no se recomienda el uso preoperatorio de novo de los  opioides. No obstante, no hay consenso sobre la dosis adecuada ni la duración del tratamiento. Es interesante especificar que a día de hoy continúa habiendo importantes diferencias cuando se comparan los resultados obtenidos en los estudios experimentales y la evidencia clínica en humanos. La razón fundamental es la ausencia de estudios bien diseñados sobre la analgesia preventiva (Tabla 1). Otras explicaciones son: 1) El desconocimiento de la dosis analgésica eficaz de la mayoria de las medicaciones que empleamos y el momento óptimo de su utilización; 2) El trauma quirúrgico difiere de los estímulos que se hacen en los estudios experimentales: contrariamente al estímulo bien localizado térmico o quirúrgico en condiciones experimentales, la aferencia al SNC durante y después de la cirugía es prolongada y extensa, con componente cutáneo, muscular y visceral. Además, el grado de trauma quirúrgico y la localización de la cirugía son importantes en la intensidad del estímulo doloroso recibido; 3) La sensibilización central puede ser generada no sólo durante la cirugía, sino también el período postoperatorio, debido a la persistente inflamación y hiperalgesia en el sitio de la herida. Por ello, el bloqueo nociceptivo intraoperatorio puede no ser adecuado para reducir la sensibilización de las neuronas centrales pues la producción de una inflamación inducida por un estado de sensibilización central se desarrolla cuando la acción farmacológica del agente preoperatorio desaparece; 4) Los métodos analgésicos empleados pueden no bloquear totalmente las fibras C aferentes durante la cirugía ; 5) La presencia de tolerancia aguda tras la administración de opioides; 6) El dolor tiene un gran componente subjetivo y experiencias previas negativas, no necesariamente quirúrgicas, que pueden alterar las medidas analgésicas preventivas; 7) Pueden existir interferencias (sesgos) en el acto quirúrgico/ conducta postoperatoria que condicionen los resultados(Ejm los gases inhalatorios actúan como antagonista de la analgesia preventiva). Tabla 1. Criterios metodológicos de los estudios sobre la analgesia preventiva   Características ideales de los estudios que traten sobre la analgesia preventiva Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego Población y cirugía homogéneas Número suficiente de pacientes Comparación de la administración del analgésico en fase postoperatoria a la misma dosis Efecto analgésico que aparezca a distancia de la acción farmacológica del producto Evaluación adecuada del dolor: analgesia controlada por el paciente, analgesia  de rescate bien  codificada , escala analgésica clara Sesgos potenciales Analgesia a demanda mal codificada Analgesia postoperatoria que enmascare las diferencias DA postoperatorio leve para demostrar un efecto preventivo Efecto preventivo parcial en el grupo control (opiodes per o postoperatorios)