MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA MINIMIZAR EL USO DE OPIOIDES INTRAOPERATORIAMENTE
Desde hace relativamente poco tiempo se han empezado a instaurar protocolos de anestesia libre de opioides (corresponde al término inglés Opioid Free Anesthesia -OFA- ) como medidas a adoptar durante la cirugía para el control del dolor eficaz del dolor postoperatorio ( figura 1 ) . Estos protocolos abogan el uso fármacos analgésicos potencialmente útiles en la regulación de los procesos nociceptivos por mecanismos diferentes a los opioides 1
Figura 1 . Protocolos de analgesia intraoperatoria libre de opioides
A continuación se enumeran las posibilidades terapéuticas intraoperatorias PARA MINIMIZAR EL USO DE OPIOIDES que se pueden realizar teniendo en cuenta si la analgesia es por vías sistémicas o a través de vías perineurales
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Existen diversos fármacos analgésicos por vías sistémicas que pueden emplearse como medidas farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente . De entre ellos destacan: 1) los antagonistas NMDA , 2) los anticomiciales, 3) los anestésicos locales por vía intravenosa, 4) los agonistas alfa2 adrenérgicos, 5) los Betabloqueantes adrenérgicos, 6) los Antidepresivos , 7) los corticoides, 7) los antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) y 8) el paracetamol (Tabla 1). Tabla 4. Medicación no opioide por vía sistémica susceptible de emplearse para disminuir el uso de opioides SUSTANCIAS EMPLEADAS MECANISMO DE ACCIÓN PROPUESTO DURACIÓN / MAGNITUD DEL EFECTO DE REDUCCIÓN DE OPIOIDES Antagonistas NMDA Ketamina Bloqueo del canal iónico del receptor NMDA cuando el canal ha sido abierto por un estímulo nociceptivo continuo. Interactúa con los canales de Ca2+ voltajedependientes impidiendo la entrada de calcio -recordar: el sulfato de magnesio es un antagonista natural del calcio. Activación de receptores μ- y δ- opioides. Hasta un 40 % de ahorro de opioides con ketamina, datos pocos claros con amantidina y memantina, beneficios de hasta 24 h tras su administración . Amantidina Dextrometorfano Sulfato de Magnesio Memantina Anticomiciales Gabapentina Disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores (ej, glutamato, sustancia P, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina) debido a la interacción con la subunidad α2δ de los canales de Ca2+ voltajedependientes. La reducción del uso de opioides postoperatorios con la gabapentina probablemente se haya sobreestimado. Hasta 24 h con pregabalina para algunos procedimientos quirúrgicos Reducen la incidencia y la intensidad del dolor postoperatorio hasta 6 meses Pregabalina Anestésicos locales Lidocaína intravenosa Disminución de la liberación de citoquinas proinflamatorias (ej, interleukin-6, interleukin-8) inactivación del factorkB nuclear, inhición de los receptores NMDA Reducción de al menos un 35 % de consumo de opiode en las primeras 72 h tras cirugía Agonistas alfa2 adrenérgicos Clonidina Activación de los receptores alfa-2 adrenérgicos y disminución de la liberación de neurotransmisores. Inhibición de la adenilciclasa y los canales Ca2+ voltajedependientes, así como a la apertura de los canales de K+. Activación de los receptores espinales colinérgicos Hasta 24 h, con un efecto mayor con la dexmedetomidina Dexmetomidina Betabloqueantes adrenérgicos Esmolol Regulación de los canales de calcio voltajedependientes a través de la activación de los receptores metabotrópicos asociados a la proteína G Bloqueo de la activación del hipocampo por vías adrenérgica Reducción del gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático Un efecto significativo de hasta un 69 % en metaanálisis de ensayos pequeños; se necesitan más estudios Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Los antidepresivos tricíclicos pueden bloquear los canales de sodio. No clara la existencia de beneficio Duloxetina Corticoides Dexametasona Supresión de mediadores inflamatorios, Regulación de la activación glial, Modulación de la actividad neuronal 12-21h Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) Dexketoprofeno Capacidad antiinflamatoria, pues contribuyen a disminuir la cascada de producción y liberación de sustancias – principalmente prostaglandinas- periféricas y centrales que sensibilizar o neuromodulan la vía dolorosa Hasta un 30-50% de efecto de ahorro en el consumo de morfina Metamizol Paracetamol Mecanismo no claro aunque en él juega un papel la inhibición reversible de la ciclooxigenasa. Tanto es así que, en sentido estricto no se considera al paracetamol un AINE, ya que carece , al menos desde un punto de vista clínico, de actividad antiinflamatoria. Entre los mecanismos estudiados están la activación del sistema endocannabinoide y facilitar la transmisión inhibidora serotoninérgica a nivel central. Descenso del consumo de morfina en las primeras 4 h tras cirugía La administración de paracetamol no se asocia con una disminución en la incidencia de efectos adversos relacionados con la morfina o un aumento en la satisfacción del paciente. No obstante , agregar paracetamol a PCA morfina se asocia con un efecto ahorrador de morfina del 20%

Los bloqueos nerviosos - como los bloqueos de los nervios periféricos (anestesia regional) o los bloqueos nerviosos perimedulares (anestesia neuroaxial o perimedular) - son una de las medidas farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente . Gracias a ellos se consigue una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con las analgesia por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente 1 , 2, 3, 4, 5 además de potenciar el efecto de los analgésicos sistémicos 6, 7, 8. Asimismo, son procedimientos con capacidad de prevenir o minimizar el dolor producido por estímulos nocivos quirúrgicos al interrumpir directamente la conducción del impulso nociceptivo aferente y evitar así los fenómenos de sensibilización central 9, 10,11 así como por el hecho que los anestésicos locales (AL) ejercen localmente un efecto antiinflamatorio12, 13, lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor 14,15 y en una menor incidencia de neoplasias, 16, 17 Además, el bloqueo de las fibras del sistema nervioso autónomo por anestésicos locales (AL) : 1 ) atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización por un efecto de vasodiltación regional18; 2) suprime, al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos e inmunológicos inducidos por el dolor19, 20, 21. En este caso la elección del tipo de anestesia regional así como las sustancias y modalidades ( ya sea en bolos o mediante una infusión a través de catéteres ) varían en función topografía de la cirugía , su duración , la necesidad de rehabilitación postoperatoria o la consideración de la existencia de un componente de dolor neuropático Figura 1. Analgesia a través de bloqueos nerviosos durante la cirugía