MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA MINIMIZAR EL USO DE OPIOIDES INTRAOPERATORIAMENTE

Existen diversos fármacos analgésicos  por vías sistémicas que pueden emplearse  como medidas  farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente . De entre ellos destacan: 1) los antagonistas NMDA  , 2)  los anticomiciales, 3) los anestésicos locales por vía intravenosa, 4) los agonistas alfa2 adrenérgicos, 5)  los Betabloqueantes adrenérgicos, 6) los Antidepresivos , 7)  los corticoides, 7) los antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) y 8) el paracetamol (Tabla 1). Tabla 4.  Medicación no opioide por vía sistémica susceptible de emplearse para disminuir el uso de opioides SUSTANCIAS  EMPLEADAS MECANISMO DE ACCIÓN PROPUESTO DURACIÓN / MAGNITUD DEL  EFECTO  DE REDUCCIÓN DE OPIOIDES Antagonistas NMDA Ketamina Bloqueo  del  canal  iónico  del  receptor NMDA cuando el  canal  ha  sido  abierto por un estímulo nociceptivo continuo. Interactúa con los canales de Ca2+  voltajedependientes impidiendo la entrada de calcio -recordar:  el sulfato de magnesio  es  un  antagonista natural  del  calcio. Activación de receptores μ- y δ-  opioides. Hasta un  40 %  de ahorro  de opioides con ketamina,  datos pocos claros con amantidina  y memantina, beneficios de hasta  24  h tras su  administración . Amantidina Dextrometorfano Sulfato de Magnesio Memantina Anticomiciales Gabapentina Disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores (ej, glutamato, sustancia P, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina) debido a la interacción con la subunidad  α2δ de los canales  de  Ca2+  voltajedependientes. La reducción del uso de opioides postoperatorios con la gabapentina probablemente se haya sobreestimado. Hasta 24 h con pregabalina para algunos procedimientos quirúrgicos Reducen la incidencia y la intensidad del dolor postoperatorio hasta 6 meses Pregabalina Anestésicos locales Lidocaína intravenosa Disminución de la liberación de citoquinas proinflamatorias (ej, interleukin-6, interleukin-8)  inactivación del factorkB nuclear, inhición de los receptores NMDA Reducción  de al menos  un  35 %  de  consumo  de opiode  en  las  primeras  72  h  tras cirugía Agonistas alfa2 adrenérgicos Clonidina Activación de los receptores alfa-2 adrenérgicos y disminución de la liberación de neurotransmisores.  Inhibición de la adenilciclasa y los canales Ca2+ voltajedependientes, así como a la apertura de los canales de K+. Activación de los receptores espinales colinérgicos Hasta 24 h, con un efecto mayor con la dexmedetomidina Dexmetomidina  Betabloqueantes adrenérgicos Esmolol Regulación de los canales de calcio voltajedependientes a través de la activación de los receptores metabotrópicos asociados a la proteína G Bloqueo de la activación del hipocampo por vías adrenérgica Reducción del gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático Un efecto significativo de hasta un 69 % en metaanálisis de ensayos pequeños; se necesitan más estudios Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Los antidepresivos tricíclicos pueden bloquear los canales de sodio. No clara la existencia de beneficio Duloxetina Corticoides Dexametasona Supresión de mediadores inflamatorios, Regulación de la activación glial, Modulación de la actividad neuronal 12-21h Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) Dexketoprofeno Capacidad antiinflamatoria, pues contribuyen a disminuir la cascada de producción y  liberación de sustancias – principalmente prostaglandinas- periféricas y centrales que sensibilizar o neuromodulan la vía dolorosa Hasta un 30-50% de efecto de ahorro en el consumo de morfina Metamizol Paracetamol Mecanismo no claro aunque en él juega un papel la inhibición  reversible  de la  ciclooxigenasa. Tanto es así que, en sentido estricto no se considera al paracetamol un AINE, ya que  carece , al menos  desde un punto  de  vista  clínico,  de  actividad   antiinflamatoria. Entre los mecanismos estudiados están la activación del sistema endocannabinoide y facilitar la transmisión inhibidora  serotoninérgica  a nivel  central.   Descenso del consumo de  morfina  en las  primeras 4  h  tras cirugía La administración de paracetamol no se asocia con una disminución en la incidencia de efectos adversos relacionados con la morfina o un aumento en la satisfacción del paciente. No obstante , agregar paracetamol a PCA morfina  se asocia con un efecto ahorrador de morfina del 20%    

Los  bloqueos nerviosos -   como  los   bloqueos de los nervios periféricos (anestesia regional)  o  los  bloqueos nerviosos perimedulares  (anestesia neuroaxial o perimedular) - son una de las medidas farmacológicas para minimizar el uso de opioides  intraoperatoriamente   . Gracias  a ellos  se consigue  una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con las  analgesia por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente 1 , 2, 3, 4, 5 además de potenciar el efecto de los analgésicos sistémicos 6, 7, 8. Asimismo, son procedimientos con capacidad de prevenir o minimizar el dolor producido por estímulos nocivos quirúrgicos al interrumpir directamente la  conducción del impulso nociceptivo aferente y evitar así los fenómenos de sensibilización central 9, 10,11 así como por el hecho que los anestésicos locales (AL)  ejercen localmente un efecto antiinflamatorio12, 13, lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor 14,15 y en una menor incidencia de neoplasias, 16, 17 Además,  el  bloqueo  de las  fibras  del sistema nervioso autónomo  por anestésicos locales (AL) : 1 ) atenúa el dolor  de origen  isquémico  y  mejora  la  cicatrización por un efecto de  vasodiltación  regional18; 2) suprime, al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos e inmunológicos inducidos por el  dolor19, 20, 21. En este caso  la elección del tipo de anestesia regional así como las sustancias y modalidades (  ya  sea  en  bolos  o mediante una infusión  a   través de catéteres  ) varían  en  función   topografía de la cirugía , su  duración , la  necesidad  de  rehabilitación postoperatoria  o  la consideración  de  la  existencia de un componente de dolor neuropático      Figura  1. Analgesia a través de  bloqueos nerviosos durante la cirugía