MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA MINIMIZAR EL USO DE OPIOIDES INTRAOPERATORIAMENTE
Aunque la definición de dolor hace hincapié en la respuesta emocional y cognitiva al daño tisular, el papel de las técnicas no farmacológicas en el alivio del dolor como medidas a adoptar durante la cirugía para el control del dolor eficaz del dolor postoperatorio se ha minimizado. Por otra parte, su eficacia continúa siendo controvertida. El resultado es que raramente se usan a pesar de los potenciales beneficios y la ausencia de efectos secundarios.
En la actualidad se requieren estudios clínicos bien diseñados para investigar el papel de las técnicas no farmacológicas en el alivio del dolor en el alivio del dolor postoperatorio y en el efecto ahorrador de opioides. No obstante, existen 2 procedimientos susceptibles de empleo durante el período intraoperatorio con un gran potencial para minimizar el uso de opioides peroperatorios: la crionalagesia y la neuroestimulación percutánea de nervios periféricos para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente
Figura 1 . Medidas no farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente
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La crioanalgesia (o crioneurolisis) es la técnica englobada dentro del concepto de termoterapia para el tratamiento del dolor mediante la cual se aplican temperaturas excepcionalmente bajas para conseguir una ablación reversible de los nervios periféricos, lo que produce una analgesia temporal denominada "crioanalgesia"1,2. La crioanalgesia se ha empleado para aliviar el dolor quirúrgico de diversas cirugías como la toracotomía3,4, 5, 6,7 ,8 , la tonsilectomía9 y la herniorrafia10, 11 como una de las medidas a adoptar durante la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio A la hora de su aplicación han de tenerse en cuenta una serie de factores limitantes como son: 1) la inhibición de las señales eferentes que paralizan de manera efectiva los músculos inervados; y 2) la duración impredecible del efecto - puede durar varias semanas e incluso meses-. Es por ello que su aplicación en la clínica se realiza hasta la fecha sobre los nervios sensitivos12 Aunque actualmente hay dispositivos de crioneurolisis disponibles aprobados por la FDA y ser la crioanalgesia una alternativa válida a los bloqueos nerviosos periféricos, su uso en el tratamiento del dolor agudo requiere de investigación adicional. Así, deben de considerarse diversos aspectos como si la duración de la denervación puede acortarse (por ejemplo, disminuyendo el intervalo de congelación o el número de ciclos), si su aplicación sobre nervios con función motora puede ser segura – estudios preclínicos preclínicos no muestran cambios duraderos en la estructura o función de los nervios motores después de la remielinización13 y la cuantificación de de eventos adversos como pueden ser las neuralgias14,15
El conocimiento que la corriente eléctrica aplicada en el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico induce analgesia ha implicado que la neuroestimulación sea una modalidad terapéutica bien establecida en el tratamiento del dolor crónico mediante métodos intraespinales y extraespinales1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 ,9. No obstante, el uso de la neuroestimulación para el tratamiento del dolor postoperatorio es escasísima en gran parte debido a los malos resultados obtenidos con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) 10, 11y al hecho de centrarse en una de las técnicas, la neuroestimulación periférica, que conlleva la dificultad de implantar los electrodos del nervio periférico12, 13. Aun así, el uso de la ecografía para la detección de los nervios periféricos 14, 15, así como los buenos resultados obtenidos mediante neuroestimulación percutánea de nervios periféricos en pacientes con dolor crónico16, 17, 18, 19, han implicado que en la actualidad sea una técnica emergente en el campo de la anestesia como una de las Mmedidas a adoptar durante la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio pues su aplicación aporta una serie de beneficos con respecto a los bloqueos nerviosos perifericos: no hay deficiencias sensoriales, de propiocepción ni motoras, lo que permite un compromiso total en la terapia física y probablemente carezca de cualquier asociación con un mayor riesgo de caída20, 21, 22 Múltiples factores actualmente indeterminados como el tiempo requerido para la inserción del plomo, la eficacia clínica y la aplicabilidad, la tasa de eventos adversos, el costo de los electrodos y generadores eléctricos, la analgesia máxima provista y la futura disponibilidad comercial del equipo conllevarán su implantación o no en la práctica clínica 23, 24