NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS

Los nervios raquídeos o nervios espinales son un conjunto de nervios pertenecientes  al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN que nacen  de la  médula espinal .  Más  específicamente, son un total de 31 pares de nervios cuya función es  inervar todo el cuerpo excepto la cabeza y algunas zonas del cuello (  en esta última hay que reseñar el papel  del  nervio trigémino  y  del plexo cervical  superficial)  mediante una raíz sensitiva, que es la responsable de la sensibilidad de la zona que inervan y una raíz motora, que permite la contracción de los músculos de control automático.

Figura  1. Distribución de los nervios espinales  . Los   nervios  espinales  son  31 pares  de nervios  mixtos  que se disponen segmentariamente alrededor de la médula espinal  mediante la  siguiente  distribución  :  8 pares de nervios cervicales (C1-C8), 12  nervios torácicos (T1-T12), 5  nervios lumbares  (L1-L5), cinco  nervios sacros  (S1-S5) y un  nervio coccígeo  (Co).   Estos nervios se denominan numerándolos de arriba hacia abajo según la región a la que pertenecen

 

Los nervios espinales,  tras  nacer  en la médula espinal , emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital ) y   se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco  y las  extremidades . En  este sentido , los nervios espinales  se encuentran situados en un orden correspondiente a los dermatomas del cuello y del tronco.  Así , cada nervio corresponde también al segmento corporal inervado por él (Fig. 3). Como resultado el conocimiento de la relación entre el segmento nervioso y su distribución permite, de acuerdo con las manifestaciones clínicas, valorar qué zona de la médula espinall puede encontrarse dañada.

Figura 2 .  Origen de los nervios  espinales . Los nervios espinales, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.   Los  segmentos de la médula espinal se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios espinales asociados  ( *  Recordar:  1) No necesariamente existe una  correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la  vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre).

Figura 3 .  Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma).   El área de piel inervada por un solo nervio raquideo y su ganglio  espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios  están bien conservados en la  pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco.  Es interesante  reseñar que  los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte  los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades.

 

Los nervios espinales son mixtos, es  decir,  tiene  fibras motoras  y  sensitivas .  Asimismo,  poseen  fibras  pertenecientes  al  sistema nervioso simpático  . De  esta manera , los nervios espinales están formados por dos raíces procedentes de la  médula espinal, una posterior sensitiva donde se encuentra el ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  y otra anterior o motora. Estas dos raíces se unen y forman el tronco del nervio espinal que emerge del canal vertebral por el agujero intervertebral correspondiente

 

Figura 4. Partes del nervio espinal . Los nervios raquídeos presentan 2 zonas claramente diferenciadas  : 1)  las raíces nerviosas y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho .  Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :  Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Este ramo presenta una raíz espinal y una raíz simpática. Este ramo  surge del ramo anterior  del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  Después de transcurrir medialmente durante unos 2 a 3 mm, se le une una rama simpática de la rama comunicante gris; pasa a través del agu­jero intervertebral, cursando inferolateral por debajo del pedículo vertebral para llegar así al canal raquídeo cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral . Adyacente al ligamento longitudinal posterior, el nervio sinuver­tebral se divide en una rama ascenden­te, una descendente y una transversa. El nervio puede ascender o descender uno o más segmentos y anastomosarse con aquellas del lado contralateral y niveles adyacentes, tanto de segmentos superio­res como de inferiores Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y  simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, a la superficie ventral de la duramadre espinal, al tejido  del espacio epidural , al plexo vertebral interno  y al cuerpo vertebral  por ramas que entran al hueso con las arterias y venas basi­vertebrales -  participan en el aporte nutricio de los platillos vertebrales, y por ende en la nutrición del disco intervertebral 1 -   proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral2,3,4,5,6. Estas últimas ramas son el denominado  nervio basivertebral . , nervio  que  se considera la principal diana  de procedimientos  como la  radiofrecuencia  del  nervio sinuvertebral  cuando  se  sospecha  que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar   ( el denominado dolor vertebrogénico.) 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático. Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión. Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo   conecta  con el nervio  espinal  y  es más proximal  que el  ramo comincante blanco  .  Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir ,  son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores :  Son los más delgados y su distribución está destinada a las regiones dorsales del cuello  -  inervan  los  Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca-  y del tronco -inervan los  músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedi y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo- y la piel de esta región. 4) Los ramos anteriores inervan los músculos y la piel del resto del tronco y de los miembros. En  relación  a  estos últimos cabe  reseñar  que los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se mantienen independientes, conservan la estructura segmentaria de esta región del cuerpo y constituyen los nervios intercostales. Sin embargo, los ramos anteriores de los nervios espinales de las otras regiones se entremezclan y forman plexos nerviosos de donde parten los nervios periféricos. Por lo tanto, como principio general, cada nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, contiene fibras que se distribuyen en varios nervios periféricos y cada nervio periférico que parte de un plexo nervioso contiene fibras de varios nervios espinales. Esto explica, por qué al seccionarse un nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, no se afecta totalmente al territorio de inervación correspondiente, pero al seccionarse un nervio periférico que parte de un plexo nervioso sí ocurre una afectación mayor en el territorio de inervación.

 

*Saber  :

• En relación a los ramos meníngeos o nervios sinuvertebrales Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y  simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, a la superficie ventral de la duramadre espinal, al tejido  del espacio epidural , al plexo vertebral interno  y al cuerpo vertebral  por ramas que entran al hueso con las arterias y venas basi­vertebrales -  participan en el aporte nutricio de los platillos vertebrales, y por ende en la nutrición del disco intervertebral 7 -   proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral8,9,10,11,12. Estas últimas ramas son el denominado  nervio basivertebral . , nervio  que  se considera la principal diana  de procedimientos  como la  radiofrecuencia  del  nervio sinuvertebral  cuando  se  sospecha  que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar   ( el denominado dolor vertebrogénico.)

Figura 5. Cortes axiales y laterales  de la vértebra lumbar  y  su contenido nervioso. En  estos  cortes se aprecia  que  el nervio sinuverte­bral de Luschka está formado por a) una parte autónoma proveniente de la rama comu­nicante gris  y  b)  otra somática que emerge del ramo ventral . Este nervio surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Pasa a través del agujero intervertebral cursando inferolateralmente por debajo del  pedículo para llegar al canal raquídeo     Por otra parte ,  desde el nervio sinuvertebral    se  constituye  el  denominado nervio basivertebral   cuando ingresa al cuerpo vertebral a través del agujero vascular central, acompañado por los vasos basivertebrales .  Este  último nervio se  bifurca  hacia las placas terminales.

• En relación a los ramos comunicantes :   Cada nervio raquídeo  tiene  un ramo comunicante gris . Asimismo , los  nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos y los  nervios raquídeos lumbares L1 y L2  tienen además del ramo comunicante gris  un  ramo comunicante blanco. En cambio, los   nervios raquídeos cervicales , nervios raquídeos lumbares L3, L4 y L5  , nervios raquídeos sacrosy los nervios raquídeos coccígeos  no tienen ramo comunicante blanco   . En  estos  casos,  los ganglios  con los que se conectan  reciben  fibras preganglionares a través del  tronco  simpático  . 

Figura  6.   Esquema  de un   nervio raquídeo   y  un  ganglio  simpático  ,  componente  del  tronco simpático     1)  El ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal. La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión del tronco. Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  2)  El ramo comunicante gris conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. Es posteromedial y sus fibras nerviosas carecen de mielina.; 3)   los  nervios eplácnicos     conducen los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  y no hacen  sinapsis  en el  tronco simpatico sin hacer sinapsis   para  alcanzar los  ganglios prevertebrales 

 

Figura 7. Componentes del nervio espinal. El nervio espinal tiene 3 componentes:1) el motor, 2) el sensitivo, 3) el simpático. 1. Componente  motor .  Varias raicillas abandonan el surco anterolateral de la médula espinal y se unen para formar cada raíz motora. Las fibras que atraviesan estas raíces surgen de las células del asta anterior e inervan los músculos esqueléticos.  2. Componente  sensorial .  Las fibras sensoriales conducen  estímulos nociceptivos . Los cuerpos celulares de estas fibras se encuentran dentro de los ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  con axones que ingresan al surco posterolateral del cordón a través de varias raicillas. Las fibras que transmiten sensibilidad articular o de posición y algunas fibras táctiles se vuelven cefálicas en las columnas dorsales y no hacen sinapsis antes de alcanzar los núcleos gráciles y cuneados en la unión cervicomedular. Las fibras de dolor y temperatura hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa y se cruzan para ascender en el tracto espinotalámico dorsal. Las fibras táctiles entran, hacen sinapsis y se cruzan para ascender en el tracto espinotalámico ventral.  3.- Componente simpático .  El componente simpático de los 31 nervios espinales mixtos deja la médula espinal a lo largo de solo 14 raíces motoras  ( ver  sistema nervioso simpático  ) . Las células de origen se encuentran en la columna de células intermediolaterales que se extiende a lo largo de los segmentos torácico y superior del cordón lumbar. Las fibras salen de la médula con las 12 raíces motoras torácicas y las primeras dos lumbares, entran en el nervio espinal mixto respectivo y salen rápidamente de él como ramas blancas. Las ramas blancas pasan anteriormente al ganglio del tronco simpático correspondiente. La sinapsis puede ocurrir dentro del ganglio con el que está asociada la rama, y las fibras posganglionares vuelven al nervio espinal mixto como una rama gris. Sin embargo, con mayor frecuencia, las fibras que ingresan al ganglio a través del rami blanco pasan a distancias variables hacia arriba o hacia abajo de la  tronco simpático para sinapsis a niveles más altos o más bajos. Las fibras posganglionares pasan a lo largo de las ramas grises hacia los nervios espinales mixtos cervicales, lumbares inferiores o sacrococcígeos que no tienen ramas blancas. Las glándulas sudoríparas, los vasos sanguíneos y los erectores pili están inervados también en un patrón segmentario.

 

Figura 8. Relaciones y distribución del nervio espinal. Las dos raíces espinales se reúnen en el foramen intervertebral, entre los pedículos del arco vertebral, por detrás del  cuerpo vertebral y del disco intervertebral  y por delante de las apófisis articularea .  El extremo proximal del nervio está envuelto por la terminación de la duramadre. En el foramen intervertebral se relaciona con la arteria radicular, los plexos venosos y el tejido adiposo del  espacio epidural espinal.  Distribución :   El nervio espinal origina: 1)  un ramo meníngeo del nervio espinal (también conocida com nervios sinuvertebral (de Luschka), nervio recurrente de Luschka o nervio recurrente meníngeo sinuvertebral) en la proximidad del foramen intervertebral. Este ramo presenta una raíz espinal y una raíz simpática.   Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, aportan inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral  .  2)  El ramo comunicante blanco se ubica entre el nervio espinal y el tronco simpático. Está formado por las fibras preganglionares (presinápticas) del sistema simpático (mielinizadas) y se encuentra presente en los niveles entre el primer nervio torácico y el segundo nervio lumbar.    En la cercanía del foramen intervertebral, cada nervio espinal se divide en sus dos ramos terminales. 3) El ramo anterior del nervio espinal es el más voluminoso de ambos y sus divisiones se dirigen a las regiones anterolaterales del cuello y del tronco y a la totalidad de los miembros, siguiendo una distribución metamérica. 4) El ramo posterior del nervio espinal es el más delgado y su distribución está destinada a las regiones dorsales del cuello y del tronco. Esta división se produce por fuera de la columna vertebral, excepto a nivel del   sacro(   Aquí las ramas anteriores y posteriores de los cuatro primeros nervios sacros salen del sacro por los forámenes sacros anteriores y posteriores, respectivamente  )  .  Algunos ramos anteriores de los nervios espinales se unen entre sí formando un   plexo nervioso que, a su vez, originan nervios, por medio de los cuales se distribuyen las fibras sensitivas y motoras en una región determinada.  Relaciones  entre  el nervio  espinal y los ganglios del  tronco simpático  . Al  tronco simpático  llegan fibras  simpáticas  presinápticas procedentes de las células del  asta lateral  de cada segmento de la  médula espinal .  Más  específicamente,.  de los cuerpos celulares presinápticos  ubicados en  el  asta  lateral   de los  los segmentos T1 a L2, de la médula espinal  salen axones  que  abandonan la médula espinal  a través de las raíces ventrales de los nervios raquídeos    Estas  fibras acompañan a las fibras somáticas motoras  de los doce pares de nervios  raquídeos  torácicos y de los dos primeros pares de nervios raquídeos lumbares- .  Casi inmediatamente  después ,  todas las  fibras  simpáticas presinápticas  dejan los ramos anteriores  de  estos   nervios raquídeos  y pasan  a los  troncos  simpáticos  a través de los ramos comunicantes blancos   ( fibra mielínica )  para llegar a los ganglios paravertebrales de la cadena simpática.  Por otra parte   del  tronco simpático salen  las  fibras poststganglionares  eferentes  (que no  son mielínicas )  . Estas fibras  conectan de nuevo con el nervio  espinal a través  del  ramo comunicante gris   (  es más proximal  que  el  ramo comunicante  blanco)  . Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  (  es  decir ,  son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras )  .

Los nervios  espinales  se  oponen  a los  nervios craneales .  Estos  últimos nacen del encéfalo , no pasan  por la médula espinal y constituyen la parte del sistema nervioso periférico   que relaciona directamente el encéfalo con las estructuras craneales y cervicales, en sentido aferente, sensitivo y sensorial y también, eferente, motora y vegetativa. El resto de estímulos nerviosos aferentes y eferentes del sistema nervioso central  con el resto del cuerpo se lleva a cabo a través de los nervios raquídeos

Tabla 1 . Diferencias entre los nervios craneales y los nervios  espinales

Las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas reciben irrigación de las arterias radiculares posterior y anterior, que discurren a lo largo de dichas raíces . Las arterias radiculares no llegan a las arterias espinales, anterior o posteriores. Las arterias medulares segmentarias reemplazan a las arterias radiculares en los niveles irregulares en que están presentes. La mayoría de las arterias radiculares son pequeñas y sólo irrigan las raíces nerviosas; sin embargo, algunas pueden contribuir a la irrigación de partes superficiales de la sustancia gris en los cuernos posterior y anterior de la médula espinal

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