La sugerencia que los opioides podrían ser eficaces como analgésicos cuando se aplica a través de los bloqueos nerviosos periféricos data de la década de 1850 cuando Wood publicó que la morfina perineural producía alivio del dolor cuando se aplicaba cerca del sitio del generación del dolor .1
En la actualidad se reconoce que las acciones de los opioides periféricos no son evidentes en el tejido normal pero aparecen temprano después de la inducción de la inflamación2, ,3, 4. En este sentido, aunque la inflamación aumenta la expresión del receptor opioide y el transporte a las terminales nerviosas periféricas5, este proceso lleva días y la expresión inicial de analgesia precede a estos cambios (minutos a horas). El efecto temprano se debe a que la inflamación altera la barrera perineural que normalmente limita el acceso de los medicamentos al nervio. Por lo tanto,en esta situación , los opioides tienen acceso a la terminal nerviosa y los receptores que normalmente están presentes6. El pH reducido en los sitios inflamatorios también puede mejorar el acoplamiento del receptor opioide a las proteínas G7
Ventajas de administrar opioides a nivel periférico
- El hecho de que los efectos periféricos de los opioides sean más pronunciados en el tejido inflamado puede probar que sea más ventajoso considerando que la mayoría de los estados dolorosos están asociados a la inflamación ( dolor postoperatorio , artritis , traumatismos , quemaduras).
- Debido a que el desarrollo de tolerancia a los opioides es diferente en el sistema nervioso central que en el sistema nervioso periférico . En este sentido, el uso de opioides a nivel periférico parece no asociarse a un fenómeno de tolerancia8
En la práctica clínica existen varias pruebas que confirman el rol de los opioides periféricos para aliviar el dolor clínico. Así, la aplicación local de morfina, por ejemplo en articulaciones como la rodilla, puede ser analgésica a dosis muy inferiores a las sistémicas necesarias para serlo9. Por otra parte , se ha observado analgesia periférica con morfina en cirugía dental10.Otras evidencias son que los agonistas opioides de estructura cuaternaria, que pasan con mucha dificultad la barrera hematoencefálica, son también analgésicos. Finalmente, los efectos analgésicos por aplicación periférica son bloqueados por la naltrexona aplicada localmente. No obstante , La evidencia clínica de la participación de los receptores opioides periféricos ha sido motivo de polémica después de la publicación de un metaanálisis que sugería que existía una evidencia insuficiente para concluir sobre la participación periférica en el efecto final de los analgésicos opioides.11 Un estudio más extenso concluyó en el sentido inverso destacando el beneficio derivado de los efectos periféricos 12. Además, un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego ha mostrado que la inyección intrarticular de morfina aliviaba el dolor artrósico de la rodilla durante un tiempo prolongado13. Estos datos sugieren que el desarrollo de opioides con acciones exclusivamente periféricas puede ser una importante estrategia terapéutica, ya que permitiría mantener gran parte de sus efectos analgésicos sobre el componente sensorial del dolor en ausencia de los temidos efectos centrales
En el caso que nos pertoca - el uso de los opioides como analgésicos cuando se aplican a través de los bloqueos nerviosos periféricos - hay publicaciones aisladas que reportan beneficios cuando se emplean en infusiones perineurales14, 15, 16, 17, 18 , 19. Sin embargo, es frecuente que estas publicaciones carezcan de un grupo de control sistémico activo, lo que excluye cualquier determinación sobre la importancia de la administración perineural (vs intravenosa). De entre los opiodes utilizados reseñar :
- Morfina : Los estudios que hacen referencia al uso de morfina como adyuvante en los bloqueos nerviosos periféricos son contradictorios en diferentes estudios. Algunos mostraron una prolongación de la analgesia y muchos de ellos no mostraron ningún beneficio20. Por ello , sobre la base de la débil evidencia de beneficio, no se recomienda el uso de morfina por esta vía de administración . Además, los estudios no han demostrado ninguna ventaja al usarse de esta manera sobre las vías intravenosa (IV) e intramuscular (IM)21. En comparación con la buprenorfina perineural proporciona peor analgesia y una duración significativamente menor 22
- Fentanilo : Hay estudios que afirman la existencia de una prolongación en el efecto analgésico del bloqueos nerviosos periféricos al asociar fentanilo fentanilo. Asím la combinación de fentanilo con bupivacaína al 0,25% y epinefrina prolongó la anestesia en 18 h en los bloqueos paravertebrales.23 De manera similar, el fentanilo aumentó la eficacia de la mezcla de bupivacaína y lidocaína en los bloqueos del plexo cervical.24
- Tramadol : Cuando se añade tramadol a los anestésicos locales como adyuvante en los bloqueos nerviosos periféricos se produce una prolongación del bloqueo sensorial y motor en aproximadamente 1,5 horas. El tramadol intravenoso no extendió el bloqueo, por lo que es probable que el mecanismo de acción sea un efecto local del tramadol25.
- Buprenorfina :Se considera que este agonista opioide parcial del receptor mu actúa bloqueando los canales de Na + dependientes de voltaje y, por tanto, actúa como anestésico local26. Por otra parte su metabolito - la norbuprenorfina- actúa no solo sobre los receptores opioides mu, sino también sobre los receptores opioides kappa Por tanto, muestra potenciales efectos antihiperalgésicos.27, 28 En la práctica clínica ha mostrado un aumento significativo en la duración del bloqueo (hasta 4 veces la del anestésico local solo)29, 30, 31 Estos resultados han sido más evidentes en los bloqueos de las extremidades superiores. - Ejm : se ha evidenciado que el bloqueo del plexo braquial vía interescalénica con buprenorfina perineural es superior (analgesia prolongada por 6 h) que los bloqueos de bupivacaína con buprenorfina intramuscula32, Schnabel y col. ha evaluado la buprenorfina perineural principalmente en el plexo braquial así como en los bloqueos del nervio ciático y femoral demostrando que su coadministración aumentaba la duración media de la analgesia y el bloqueo motor en 518 min y 13 min, respectivamenter33- . No obstante , están presentes en bloqueos en extremidades inferiores como el bloqueo del nervio ciático 34 . Las dosis utilizadas oscilan ente 100- 300 microgramos. Como efectos adversos reseñar las náuseas y/o vómitos y prurito,. Con respecto a la neurotoxicidad, un estudio in vitro que examinó la buprenorfina en altas concentración cuando se coadministra con ropivacaína no encontró tal efecto aumentado en relación con la ropivacaína sola en los ganglios de la raíz dorsal aislados de ratas 35. Asimismo, durante el seguimiento de bloqueos del nervio ciático con bupivacaína y buprenorfina en ratas no se apreciaron cambios histopatológicos o alteraciones neuroconductuales 36
Asimismo , hay estudios que concluyen que la eficacia opioide como adyuvantes en los bloqueos nerviosos periféricos es baja 37
Como es de esperar, la adición de opioides a menudo resultaba en una mayor incidencia de efectos indesables asociados a los opioides - como náuseas y/o vómitos e hipoxemia - 38, 39, 40
En caso de querer conocer dosis y pautas analgésicas empledas con este tipo de fármacos a traves delos bloqueos nerviosos periféricos ver : 1) En caso de dolor agudo : ver dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo ; 2) En caso de dolor crónico : ver dosis y pautas analgésica de los fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor crónico
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