La sugerencia que los opioides podrían ser eficaces como analgésicos cuando se aplica a través de los bloqueos nerviosos periféricos data de la década de 1850 cuando Wood publicó que  la morfina perineural producía  alivio del dolor cuando se aplicaba cerca del sitio del  generación del dolor .1

En la actualidad se reconoce que las acciones de los opioides periféricos no son evidentes en el tejido normal pero aparecen temprano después de la inducción de la inflamación2, ,3, 4. En este  sentido, aunque la inflamación aumenta la expresión del receptor opioide y el transporte a las terminales nerviosas periféricas5,  este proceso lleva días y la expresión inicial de analgesia precede a estos cambios (minutos a horas). El efecto temprano se debe a  que la  inflamación  altera la barrera perineural que normalmente limita el acceso de los medicamentos al nervio. Por lo tanto,en esta situación , los opioides tienen acceso a la terminal nerviosa y los receptores que normalmente están presentes6. El pH reducido en los sitios inflamatorios también puede mejorar el acoplamiento del receptor opioide a las proteínas G7

Ventajas de administrar opioides a nivel periférico

  1. El hecho de que los efectos periféricos de los opioides  sean más pronunciados en el tejido inflamado puede probar que sea más ventajoso considerando que la mayoría de los estados dolorosos  están asociados  a la inflamación  ( dolor postoperatorio , artritis , traumatismos , quemaduras).
  2. Debido  a que el desarrollo de tolerancia  a los opioides es  diferente en el sistema nervioso central  que en el sistema nervioso periférico  . En  este  sentido,  el uso de opioides a nivel periférico parece  no asociarse  a un  fenómeno de tolerancia8

En la  práctica clínica existen varias pruebas que confirman el rol  de los opioides periféricos  para  aliviar el  dolor clínico. Así, la aplicación local de morfina, por ejemplo en articulaciones como la rodilla, puede ser analgésica a dosis muy inferiores a las sistémicas necesarias para serlo9. Por otra parte  , se ha observado analgesia periférica con morfina en cirugía dental10.Otras evidencias son que los agonistas opioides de estructura cuaternaria, que pasan con mucha dificultad la barrera hematoencefálica, son también analgésicos. Finalmente, los efectos analgésicos por aplicación periférica son bloqueados por la naltrexona aplicada localmente. No obstante , La evidencia clínica de la participación de los receptores opioides periféricos ha sido motivo de polémica después de la publicación de un metaanálisis que sugería que existía una evidencia insuficiente para concluir sobre la participación periférica en el efecto final de los analgésicos opioides.11 Un estudio más extenso concluyó en el sentido inverso destacando el beneficio derivado de los efectos periféricos 12. Además, un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego ha mostrado que la inyección intrarticular de morfina aliviaba el dolor artrósico de la rodilla durante un tiempo prolongado13. Estos datos sugieren que el desarrollo de opioides con acciones exclusivamente periféricas puede ser una importante estrategia terapéutica, ya que permitiría mantener gran parte de sus efectos analgésicos sobre el componente sensorial del dolor en ausencia de los temidos efectos centrales

En el caso que nos pertoca  -  el uso  de los  opioides como analgésicos cuando se aplican a través de los bloqueos nerviosos periféricos -  hay publicaciones aisladas que reportan beneficios  cuando  se  emplean  en infusiones  perineurales1415161718 , 19. Sin embargo, es frecuente que  estas publicaciones carezcan de un grupo de control sistémico activo, lo que excluye cualquier determinación sobre la importancia de la administración perineural (vs intravenosa).  De  entre  los opiodes   utilizados   reseñar : 

  • Morfina : Los estudios que hacen referencia al uso de morfina como adyuvante en los  bloqueos nerviosos periféricos son contradictorios en diferentes estudios. Algunos mostraron una prolongación de la analgesia y muchos de ellos no mostraron ningún beneficio20. Por ello , sobre la base de la débil evidencia de beneficio, no se recomienda el uso de morfina  por esta vía de administración . Además, los estudios no han demostrado ninguna ventaja al usarse de esta manera   sobre las vías intravenosa (IV) e intramuscular (IM)21.  En comparación con la  buprenorfina  perineural proporciona peor analgesia y una duración significativamente menor 22
  • Fentanilo : Hay  estudios que afirman la existencia de una  prolongación en el efecto  analgésico  del bloqueos nerviosos periféricos al asociar fentanilo  fentanilo. Asím   la combinación de fentanilo con bupivacaína al 0,25% y epinefrina prolongó la anestesia en 18 h en los bloqueos paravertebrales.23  De manera similar, el fentanilo aumentó la eficacia de la mezcla de bupivacaína y lidocaína en los bloqueos del plexo cervical.24
  • Tramadol : Cuando se añade tramadol a los anestésicos locales  como  adyuvante   en los  bloqueos nerviosos periféricos se produce una prolongación del bloqueo sensorial y motor en aproximadamente 1,5 horas. El tramadol intravenoso no extendió el bloqueo, por lo que es probable que el mecanismo de acción sea un efecto local del tramadol25.
  • Buprenorfina :Se considera  que  este  agonista opioide parcial del receptor mu  actúa bloqueando los canales de Na + dependientes de voltaje y, por tanto, actúa como anestésico local26. Por otra parte  su metabolito - la norbuprenorfina- actúa no solo sobre los receptores opioides mu, sino también sobre los receptores opioides kappa  Por tanto, muestra potenciales efectos antihiperalgésicos.2728   En la  práctica clínica  ha mostrado un aumento significativo en la duración del bloqueo (hasta 4 veces la del anestésico local solo)293031 Estos  resultados han sido más  evidentes  en los  bloqueos de las extremidades superiores. - Ejm :  se ha evidenciado  que el bloqueo del plexo braquial vía interescalénica  con buprenorfina perineural es  superior (analgesia prolongada por 6 h) que los bloqueos de bupivacaína con buprenorfina intramuscula32,  Schnabel y col. ha evaluado la buprenorfina perineural principalmente en el plexo braquial  así como en los  bloqueos del nervio ciático y femoral  demostrando  que su coadministración aumentaba la duración media de la analgesia y el bloqueo motor en 518 min y 13 min, respectivamenter33-  . No obstante ,  están presentes  en  bloqueos en extremidades inferiores   como  el   bloqueo del nervio ciático  34 .  Las dosis  utilizadas  oscilan  ente  100- 300 microgramos.  Como  efectos   adversos reseñar  las náuseas y/o  vómitos y prurito,. Con respecto a la neurotoxicidad, un estudio in vitro que examinó la buprenorfina en altas concentración cuando se coadministra con ropivacaína no encontró tal efecto aumentado en relación con la ropivacaína sola en los ganglios de la raíz dorsal aislados de ratas 35. Asimismo, durante el seguimiento de bloqueos del nervio ciático con bupivacaína y buprenorfina en ratas no se apreciaron cambios  histopatológicos o alteraciones neuroconductuales 36

Asimismo  , hay  estudios  que concluyen que la eficacia opioide  como  adyuvantes en los  bloqueos nerviosos periféricos  es baja   37

Como es de esperar, la adición de opioides a menudo resultaba en una mayor incidencia de efectos indesables  asociados  a los  opioides - como  náuseas  y/o vómitos    e hipoxemia  - 383940

En  caso  de querer  conocer  dosis y pautas  analgésicas  empledas  con  este tipo de fármacos  a  traves  delos bloqueos nerviosos periféricos   ver  :  1)   En caso  de  dolor agudo   :   ver  dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo  ; 2) En caso  de  dolor crónico     :   ver  dosis y pautas analgésica de los fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor crónico 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

  1. On a new method of introducing medicines into the system, more especially applicable to painful local nervous affections, in Cole F (ed): Milestones in Anesthesia: Readings in the Development of Surgical Anesthesia, 1665-1940. , por Wood A en Lincoln, NE, University of Nebraska Press, , en las páginas 133-134 , año 1968,
  2. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. , por Stein C. en Anesth Analg. Vol. Jan;76(1) , en las páginas 182-91 , año 1993
  3. Inflammation enhances peripheral mu-opioid receptor-mediated analgesia, but not mu-opioid receptor transcription in dorsal root ganglia. , por Schäfer M, Imai Y, Uhl GR, Stein C. en Eur J Pharmacol. Vol. Jun 12;279(2-3) , en las páginas 165-9. , año 1995
  4. Contribution of opioid receptors on primary afferent versus sympathetic neurons to peripheral opioid analgesia. , por Zhou L, Zhang Q, Stein C, Schäfer M. en J Pharmacol Exp Ther. Vol. Aug;286(2) , en las páginas 1000-6. , año 1998
  5. Inflammation of the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue. , por Hassan AH, Ableitner A, Stein C, Herz A. en Neuroscience. Vol. Jul;55(1) , en las páginas 185-95. , año 1993
  6. Immunofluorescent identification of a delta (delta)-opioid receptor on primary afferent nerve terminals. , por Dado RJ, Law PY, Loh HH, Elde R. en Neuroreport. Vol. Dec 13;5(3) , en las páginas 341-4 , año 1993
  7. Modification of G protein-coupled functions by low-pH pretreatment of membranes from NG108-15 cells: increase in opioid agonist efficacy by decreased inactivation of G proteins. , por Selley DE, Breivogel CS, Childers SR. en Mol Pharmacol. Vol. Oct;44(4) , en las páginas 731-41. , año 1993
  8. No tolerance to peripheral morphine analgesia in presence of opioid expression in inflamed synovia . , por Stein C , Pflüger M , Yassouridis A , Hoezl J , Lehrberger K ,Welte C . en Clin Invest Vol. 3 , en las páginas 793-799. , año 1996
  9. Pain relief from intra-articular morphine after knee surgery: a qualitative systematic review. , por Kalso E, Tramèr MR, Carroll D, McQuay HJ, Moore RA. en Pain. Vol. Jun;71(2) , en las páginas 127-34. , año 1997
  10. Efficacy of peripheral morphine analgesia in inflamed, non-inflamed and perineural tissue of dental surgery patients , por Likar R, Koppert W, Blatnig H, Chiari F, Sittl R, Stein C, Schäfer M. en J Pain Symptom Manage. Vol. Apr;21(4) , en las páginas 330-7. , año 2001
  11. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intra-articular): a qualitative systematic review of randomised controlled trials. , por Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. en Pain Vol. 72 , en las páginas 309-318. , año 1997
  12. Peripheral morphine analgesia. , por Stein C, Yassouridis A. en Pain. Vol. Jun;71(2) , en las páginas 119-21. , año 1997
  13. Intraarticular morphine analgesia in chronic pain patients with osteoarthritis. , por Likar R, Schafer M, Paulak F, Sittl R, Pipam W, Schalk H et al. en Anesth Analg Vol. 84 , en las páginas 1313-1317 , año 1997;
  14. The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block: the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil. , por Bazin JE, Massoni C, Bruelle P, Fenies V, Groslier D, Schoeffler P. en Anaesthesia. Vol. Sep;52(9) , en las páginas 858-62 , año 1997
  15. Perineural morphine in patients with chronic ischemic lower extremity pain: efficacy and long-term results. , por Keskinbora K, Aydinli I. en J Anesth. Vol. 23 , en las páginas 1–18. , año 2009
  16. Knee strength retention and analgesia with continuous perineural fentanyl infusion after total knee replacement: randomized controlled trial. , por Mangar D, Karlnoski RA, Sprenker CJ, et al. en J Anesth. Vol. 28 , en las páginas 214–221 , año 2014
  17. IV compared with brachial plexus infusion of butorphanol for postoperative analgesia. , por Wajima Z, Nakajima Y, Kim C, et al. I en Br J Anaesth. Vol. 74 , en las páginas 392–395 , año 1995;
  18. Does the addition of morphine to brachial plexus block improve analgesia after shoulder surgery? , por Flory N, Van-Gessel E, Donald F, Hoffmeyer P, Gamulin Z. en Br J Anaesth. Vol. Jul;75(1) , en las páginas 23-6 , año 1995
  19. The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block: the comparative effects of morphine, buprenorphine and sufentanil. , por Bazin JE, Massoni C, Bruelle P, Fenies V, Groslier D, Schoeffler P. en Anaesthesia. Vol. Sep;52(9) , en las páginas 858-62. , año 1997
  20. Brachial plexus block with opioids for postoperative pain relief: comparison between buprenorphine and morphine. , por Viel EJ, Eledjam JJ, De La Coussaye JE, D'Athis F. en Reg Anesth. Vol. Nov-Dec;14(6) , en las páginas 274-8. , año 1989
  21. Post-operative pain and analgesic requirements after paravertebral block for mastectomy: A randomized controlled trial of different concentrations of bupivacaine and fentanyl. , por Bhuvaneswari V, Wig J, Mathew PJ, Singh G. en Indian J Anaesth. Vol. 56 , en las páginas 34–9. , año 2012;
  22. The addition of fentanyl to local anesthetics affects the quality and duration of cervical plexus block: , por Sindjelic RP, Vlajkovic GP, Davidovic LB, Markovic DZ, Markovic MD. en Anesth Analg. Vol. Jul;111(1) , en las páginas 234-7. , año 2010
  23. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. , por Kapral S, Gollmann G, Waltl B, et al en Anesth Analg Vol. 88: , en las páginas 853-856 , año 1999
  24. Local anesthetic-like inhibition of voltage-gated Na(+) channels by the partial μ-opioid receptor agonist buprenorphine. , por Leffler A, Frank G, Kistner K, Niedermirtl F, Koppert W, Reeh PW, Nau C. en Anesthesiology. Vol. Jun;116(6) , en las páginas 1335-46. , año 2012
  25. Local anesthetic-like inhibition of voltage-gated Na(+) channels by the partial μ-opioid receptor agonist buprenorphine. , por Leffler A, Frank G, Kistner K, Niedermirtl F, Koppert W, Reeh PW, Nau C. en Anesthesiology Vol. Jun;116(6) , en las páginas 1335-46. , año 2012
  26. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. , por Koppert W, Ihmsen H, Körber N, Wehrfritz A, Sittl R, Schmelz M, Schüttler J. en Pain. Vol. Nov;118(1-2) , en las páginas 15-22. , año 2005
  27. Buprenorphine--the unique opioid adjuvant in regional anesthesia. , por Kosel J, Bobik P, Tomczyk M. en Expert Rev Clin Pharmacol. Vol. 9(3):3 , en las páginas 75-83 , año 2016;
  28. Buprenorphine added to the local anesthetic for brachial plexus block to provide postoperative analgesia in outpatients. , por Candido KD, Franco CD, Khan MA, Winnie AP, Raja DS. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 26 , en las páginas 352–356 , año 2001;
  29. Buprenorphine enhances and prolongs the postoperative analgesic effect of bupivacaine in patients receiving infragluteal sciatic nerve block. , por Candido KD, Hennes J, Gonzalez S, Mikat-Stevens M, Pinzur M, Vasic V, Knezevic NN. en Anesthesiology. Vol. Dec;113(6): , en las páginas 1419-26. , año 2010
  30. Buprenorphine added to levobupivacaine enhances postoperative analgesia of middle interscalene brachial plexus block. , por Behr A, Freo U, Ori C, Westermann B, Alemanno F. en J Anesth Vol. Oct;26(5) , en las páginas 746-51. , año . 2012
  31. Efficacy and safety of buprenorphine in peripheral nerve blocks: A meta-analysis of randomised controlled trials. , por Schnabel A, Reichl SU, Zahn PK, Pogatzki-Zahn EM, Meyer-Frießem CH. en Eur J Anaesthesiol. Vol. Sep;34(9) , en las páginas 576-586. , año 2017
  32. Addition of dexamethasone and buprenorphine to bupivacaine sciatic nerve block: a randomized controlled trial. , por YaDeau JT, Paroli L, Fields KG, Kahn RL, LaSala VR, Jules- Elysee KM, et al. en Reg Anesth Pain Med. Vol. 40(4) , en las páginas 321–9. , año 2015
  33. Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. , por Williams BA, Hough KA, Tsui BY, Ibinson JW, Gold MS, Gebhart GF. en Reg Anesth Pain Med. Vol. May-Jun;36(3) , en las páginas 225-30. , año 2011
  34. Multimodal perineural analgesia with combined bupivacaine-clonidine-buprenorphine-dexamethasone: safe in vivo and chemically compatible in solution , por Williams BA, Butt MT, Zeller JR, Coffee S, Pippi MA. en Pain Med. Vol. Jan;16(1) , en las páginas 186-98. , año 2015
  35. Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. , por Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, Buggy DJ. en Anaesthesia. Vol. 61 , en las páginas 932–937 , año 2006
  36. Continuous brachial plexus infusion of butorphanol-mepivacaine mixtures for analgesia after upper extremity surgery. , por Wajima Z, Shitara T, Nakajima Y, et al. en Br J Anaesth. Vol. 78 , en las páginas 83–85 , año 1997;
  37. Sufentanil does not prolong the duration of analgesia in a mepivacaine brachial plexus block: A dose response study. , por Bouaziz H, Kinirons BP, Macalou D, et al en Anesth Analg Vol. 90 , en las páginas 383-387 , año 2000

ARTICULOS EN ESTA CATEGORÍA 0