Opioides en dolor crónico

Los  opioides en el  dolor crónico. representan la opción terapéutica de referencia en el manejo del dolor.   No  obstante ,  su uso   en  el tratamiento del  dolor crónico  se ve condicionado  por factores como  la intensidad  del dolor , las características farmacocinéticas  de la  formulación  elegida , la  experiencia previa  del paciente  con los opioides , y la presencia  de otra  enfermedad  que condicione  el uso  de opioides 1[, 2 Los opioides son un componente fundamental del tratamiento del dolor crónico, principalmente del dolor de origen oncológico Su utilización ha experimentado un notable aumento en la pasada década, lo que se ha acompañado de un gran incremento en los eventos adversos (ver apartado de  efectos adversos asociados  al uso  de  opiodes  en el tratamiento  del dolro crónico ) , según se ha documentado en los países anglosajones. Estos eventos adversos se han atribuido, entre otras causas, a una prescripción incorrecta, por el desconocimiento de las diferencias en la potencia de los distintos opioides y de las características de las diferentes formulaciones, a un inadecuado seguimiento de los tratamientos y a una administración incorrecta de los opioides, por problemas de comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes o cuidadores, o la falta de educación a estos último   Es interesante reseñar :  Los opioides no son fármacos de primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor (ni nociceptivo ni neuropático ). El dolor neuropático  y el dolor nociplástico es refractario a los opioides , aunque  parece ser  que algunos de ellos pueden  tener  alguna aplicación  en  este tipo de dolor  como el tramadol  , meperidina , metadona por poder  actuar por  otros  mecanismos  diferentes  a los  de los  recptores opioides   La analgesia es dosisdependiente y mayor para el control del dolor en reposo (en contraposición al dolor dinámico). Esta eficacia analgésica opioide disminuye con el uso continuo (por el desarrollo de tolerancia y dependencia física). Sólo debería considerarse el tratamiento con opioides en pacientes con dolor nociceptivo moderado/severo cuando concurran estas dos circunstancias:  : 1) · Expectativas de resolución a corto plazo del origen principal del dolor.  ; 2) · Fracaso previo constatado de todos los tratamientos no opioides posibles (incluidas técnicas poco invasivas). Se denominan “ pacientes que  reciben  terapia  de mantenimiento  con opioide " a  aquellos pacientes  que toman al menos  60 mg  de morfina oral /  día , al menos  25  microgramos  de  fentanilo  transdérmico/ hora , al menos  30  mg  de oxicodona al día  , al menos  8  mg  de hidromorfona oral  al día  , o una dosis equianalgésica de  otro opioide durante una  semana o más . En el tratamiento del dolor crónico no oncológico se consideran dosis bajas de opioides aquellas < 40 mg DEM; dosis moderadas, entre 41 y 90 mg DEM; y altas ≥ 91 mg DEM3    ( DEM =dosis equianalgésica de morfina al día )  Previo a su administración y durante el seguimiento clínico periódico de los pacientes pacientes que reciben opioides  es  necesario evaluar el riesgo potencial de uso indebido, abuso y adicción a opioides:  ver en prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico Se recomienda seguir siempre la escalera analgésica de la OMS, con un enfoque progresivo4 Cuanto más crónico y complejo sea el dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de los opioides en el plan de tratamiento5 En cuanto al opioide utilizado , no hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo la  morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor. La morfina puede seguir considerándose la forma oral de elección por su experiencia de uso y su menor coste. El resto de opioides podrían ser útiles para la rotación de opioides. Los opioides se suelen escalonar según la potencia analgésica En la  actualidad no  se  recomienda  su  uso  como  primera elección para el dolor crónico no oncológico   al no haber  una evidencia sólida que respalde a eficacia analgésica ni la recuperación funcional de los pacientes que tienen pautados opioides a largo plazo Los estudios poblacionales revelan esta falta de eficacia analgésica a largo plazo y ponen de manifiesto problemas de seguridad y aumento de los efectos adversos, sobre todo con el empleo de dosis altas (> 100 mg DEM al día)6 Sólo una pequeña proporción de pacientes con DCNO se beneficiará del tratamiento con  opioides y no está claramente establecida su  efectividad por encima de los 3 meses7, 8 La agencia americana AHRQ9 ha publicado una revisión sistemática sobre las evidencias de los opioides en dolor crónico. Se han incluido 115 ECA y 40 estudios observacionales en los que se comparan los opioides frente a placebo y otros analgésicos no opioides como AINE, gabapentinoides y nortriptilina. En comparación con placebo en tratamientos cortos (estudios de duración menor de 3 meses) se observa un pequeño beneficio (menos de 1 punto en una escala de 0 a 10) en la mejoría del dolor y funcionalidad, beneficio que se atenua con un seguimiento más prolongado (3 a 6 meses) y que se ve contrarres tado por un mayor riesgo de efectos adversos a nivel gastrointestinal, así como somnolencia, mareos y pru- rito. En la comparación con otros analgésicos no opioides no se observan diferencias a corto plazo en la funcionalidad, ni mejora del dolor a corto plazo, sin embargo, los opioides presentan mayor riesgo de efectos adversos La evidencia de la efectividad de los opioides a largo plazo es limitada, pero sí existe evidencia del incremento de riesgo de sufrir efectos adversos graves dosis-dependientes En estudios observacionales la prescripción de opioides se ha asociado a riesgo de adicción, sobredosis, fracturas, caídas y eventos cardiovasculares; también se han relacionado las dosis altas de opioides con riesgo de depresión refractaria y alteraciones endocrinas10 Por otro lado, en un estudio clínico  aleatorizado en el que se hizo seuimiento  de pacientes  con dolor crónico de espalda moderado o grave de artrosis de cadera o rodillas  en el que  se  realizó una estrategia escalonada de inicio con opioides se asoció con mayor intensidad de dolor y sin diferencias en la funcionalidad frente a iniciar el tratamiento con fármacos no opioides, además de presentar una mayor frecuencia de efectos adversos11  

En el  tratamiento farmacológico del dolor crónico hemos de saber que la eficacia de los opioides en dolor crónico depende de varios factores   Tipos de Dolor Crónico: Los opioides se utilizan con mayor frecuencia para el alivio del dolor crónico relacionado con el cáncer, el dolor postoperatorio y el dolor asociado con enfermedades terminales. En estos casos, a menudo son altamente efectivos. Limitaciones de Uso a Largo Plazo: La eficacia de los opioides en el alivio del dolor crónico a largo plazo es un tema de debate. El uso prolongado de opioides puede llevar al desarrollo de tolerancia, lo que significa que se necesita una dosis cada vez mayor para lograr el mismo efecto. Además, pueden causar dependencia y adicción, lo que puede empeorar la situación de dolor. La  aparición  de  efectos adversos  El uso de opioides conlleva riesgos significativos, como efectos secundarios, sobredosis y adicción. Los efectos secundarios pueden incluir estreñimiento, somnolencia, náuseas y vómitos. Además, la sobredosis de opioides puede ser fatal. Consideraciones Individuales: La respuesta a los opioides varía de persona a persona. Algunas personas pueden experimentar un alivio sustancial del dolor, mientras que otras pueden no tolerarlos bien o no experimentar beneficios significativos. La elección de usar opioides para el dolor crónico debe basarse en una evaluación individual de riesgos y beneficio  En la  práctica asistencial   debemos  de  saber  que  el tratamiento con opioides en dolor crónico, comparado con placebo, se asocia a un alivio del dolor a corto plazo, pero la mayoría de los ensayos aleatorios controlados no superan las 6 semanas de seguimiento. No se han encontrado estudios que evalúen los efectos sobre el dolor, la funcionalidad o la calidad de vida durante 1 año o más1 y cada vez hay más pruebas de que los opioides tienen una efectividad limitada en el  tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO)2.  E. En  este  caso  las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, sólo si los  beneficios observados –mejora en la funcionalidad y calidad de vida- superan los potenciales riesgos Existe bibliografía que apoya  su uso  en ensayos clínicos aleatorizados a corto plazo, principalmente frente a placebo, si bien en general estos ensayos no están libres de sesgos. No obstente,  la evidencia sobre la eficacia y seguridad más allá de 6 meses es  limitada3.,4,5 Además, en los ensayos son muy frecuentes los abandonos de tratamiento, con porcentajes que oscilan entre el 20 y el 80%, atribuidos mayormente a los efectos adversos de los opioides y a falta de eficacia. Las revisiones sistemáticas que han abordado esta cuestión llegan a conclusiones similares: falta evidencia sobre su uso a largo plazo, así como de comparaciones entre ellos y frente a otras intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas) que definan claramente el beneficio clínico neto, incluyendo resultados en la mejora de la funcionalidad6 La evidencia de la efectividad de los opioides a largo plazo es limitada, pero sí existe evidencia del incremento de riesgo de sufrir efectos adversos graves dosis-dependientes El uso de opioides en el tratamiento de pacientes con DCNO es un tema controvertido debido a lo que concierne al tema de eficacia, seguridad, y la posibilidad de adicción y/o abuso de estos fármacos 7. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables En la actualidad los opioides no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el DCNO por lo que las guías actuales no los recomiendan salvo en casos muy seleccionados   --->Bibliografía  importante  relacionada con este tema :  La agencia americana AHRQ8 ha publicado una revisión sistemática sobre las evidencias de los opioides en dolor crónico. Se han incluido 115 ECA y 40 estudios observacionales en los que se comparan los opioides frente a placebo y otros analgésicos no opioides como AINE, gabapentinoides y nortriptilina. En comparación con placebo en tratamientos cortos (estudios de duración menor de 3 meses) se observa un pequeño beneficio (menos de 1 punto en una escala de 0 a 10) en la mejoría del dolor y funcionalidad, beneficio que se atenua con un seguimiento más prolongado (3 a 6 meses) y que se ve contrarres tado por un mayor riesgo de efectos adversos a nivel gastrointestinal, así como somnolencia, mareos y pru- rito. En la comparación con otros analgésicos no opioides no se observan diferencias a corto plazo en la funcionalidad, ni mejora del dolor a corto plazo, sin embargo, los opioides presentan mayor riesgo de efectos adversos En estudios observacionales la prescripción de opioides se ha asociado a riesgo de adicción, sobredosis, fracturas, caídas y eventos cardiovasculares; también se han relacionado las dosis altas de opioides con riesgo de depresión refractaria y alteraciones endocrinas9 Por otro lado, en un estudio clínico  aleatorizado en el que se hizo seuimiento  de pacientes  con dolor crónico de espalda moderado o grave de artrosis de cadera o rodillas  en el que  se  realizó una estrategia escalonada de inicio con opioides se asoció con mayor intensidad de dolor y sin diferencias en la funcionalidad frente a iniciar el tratamiento con fármacos no opioides, además de presentar una mayor frecuencia de efectos adversos10   Actualmente (  2023)   la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves, por lo que la decisión de utilizar opioides en pacientes concretos conDCNO debe sopesarse cuidadosamente Los opioides en los  pacientes   de  DCNO no deben ser fármacos de primera línea pero tampoco deben existir restricciones para su utilización si el médico lo considera oportuno 11  No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor.  Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis. Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual. Recomendaciones para un uso prudente de los  opiodes  en dolor  cronico no oncológico  :  ver Prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico

En el tratamiento farmacológico del dolor crónico existen  múltiples representantes opioides a la hora de elegir opioides en dolor crónico  En  este sentido se pueden emplear opioides  de  acción  débil,   opioides de potencia intermedia  y   opioides mayores   -->  Para  realizar una  búsqueda de medicamentos  y conocer las diferentes presentaciones es útil  la siguientes dirección:     El  buscador de medicamentos  de la  Agencia Española de medicamentos y productos sanitatior  Habitualmente  , en  caso  prescribir  opioides en dolor crónico  (ver prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico) , suelen utilizarse  en  situaciones  de  dolor  de intensidad  leve – moderada   opioides  de  acción  débil ,  opioides de potencia intermedia  como el tramadol .  En  caso  de  dolor  de  gran intensidad  la referencia es la morfina  aunque  existen  otras posibilidades   como la   la oxicodona   el tapentadol y la hidromorfona  , .La  meperidina  es un opiode poco usado  por el miedo   a  acumulación de metabolitos  que son relativamente  tóxicos . Otra alternativa es la  utilización del agonista parcial buprenorfina aunque  debido a su capacidad limitada en cuanto analgesia hace su papel es más discutido . Por último  también   hemos  de  considerar  el uso  de la  metadona  por vía oral   y  el fentanilo  transdérmico.    El tratamiento debe ser individualizado en función del paciente y el tipo de dolor, valorando los beneficios y los riesgos. En  todos los  casos  la referencia es la morfina . Por ello, conviene  recordar  las   dosis equianalgésicas de los opioides  para  calcular la  dosis  inicial  cuando se  ha  decidido  cambiar  de  1  a  otro        Otros  aspectos  a considerar  a la hora  de   seleccionar un opiode :  1.-La  experiencia  previa  del   médico  2.- Las características del paciente - Ejm : pacientes cn   insuficiencia  renal  o  hepática  La buprenorfina puede usarse en pacientes con insuficiencia renal , incluyendo pacientes dializados , debido a que la farmacocnética de la buprenorfina no se ve  alterada durante la evolución de la misma .  Las concentraciones plasmáticas de la buprenorfina disminuyen de forma regular y se eliminan cin una vida media de aproximadamente 30  horas Con  respecto  a otros opioides  Tabla  1. Uso de opioides en la insuficiencia renal o  hepática  ( Tabla  elaborada a partir d ela información  de las fichas  técnicas de Targin, Palexia y Adolonta Retard  accesible en  Centro de información online de medicamentos de la AEMPS - CIMA )    Insuficiencia renal Insuficiencia  hepática    Leve Moderada Grave Leve Moderada Grave Oxicodona Con precaución  Con precaución  Contraindicado Tramadol Considerar prolongar intervalos de dosisficación  No recomendado Considerar prolongar intervalos de dosisficación  No  recomendado Tapentadol No  es necesaio ajuste de dosis  No recomendado No  es necesario ajuste de dosis  Con precaución *  No  recomendado * El tratamiento de estos pacientes debe iniciarse con las dosis más bajas disponibles,  esto es , 25 mg  o 50 mg de tapentadol  comprimidos de liberación prolongada ,  y la frecuencia de administración no debe de ser mayor de una vez cada 24  horas . Al inicio del tratamiento no se recomienda una dosis diaria superior a 50 mg de tapentadol  comprimidos de liberación prolongada  3.-La  experiencia previa  del paciente  .   Si  el  paciente no  ha  recibido  previamente   opioides  : Convencionalmente , los pacientes  que no han  recibido  tratamiento  con opioides y tienen  dolor moderado – grave inician la  analgesia con una combinación  de   opioides de potencia intermedia   y no opioides   como paracetamol  más oxicodona , o  tramadol  más paracetamol  , o quizás  el  nuevo opiode  tapentadol  En  caso  de no  control  se prefiere  el  uso  de  opioides mayores   siguiendo   las  recomendaciones  dadas en el apartad de posología y vías de administración de los opioides en el tratamiento del dolor crónico Si  el  paciente  ha  recibido  previamente  opioides  : es importante   conocer  la  eficacia  de los opiodes que previamente  se han administrado  para  seleccionar el opioide  idóneo  4.- Las  características del dolor  y la  disponibilidad  de  vías de administración de  los  analgésicos A.-SI EL DOLOR  ES  SOPORTABLE  Y  HAY DISPONIBILIDAD  DE LA   VÍA ORAL    Elegir el opioide en función de la intensidad del dolor: 1) en situaciones de dolor de intensidad leve-moderada  emplear opioides  de  acción  débil  u    opioides de potencia intermedia  como el tramadol .2)  En  caso  de  dolor  de  gran intensidad    opioides  mayores   la  referencia  es  la morfina  aunque  existen  otras posibilidades   como la   la oxicodona   el tapentadol y la hidromorfona Por otra parte ,  como la mayoría de los opioides están disponibles en vía oral, la elección está determinada por la eficacia comparativa, la biodisponibilidad y el perfil de efectos secundarios de los diferentes fármacos. Para facilitar    dicha elección 1)   Es necesariio conocer  que  existen opioides de acción prolongada (OAP), opioides de acción corta (OAC) y opioides de acción rápida (OAR).según las características temporales que definen el inicio y la duración de su acción   Tabla  1. Opioides de acción prolongada (OAP), opioides de acción corta (OAC) y opioides de acción rápida (OAR)  basados en fentanilo transmucoso.1. * Los OAR están diseñados e indicados específicamente para el DIO, porque empiezan actuar a los 3-15 min y su efecto analgésico dura 1-2 h      2)  Es  interesante conocer  las  diferencias  entre  la morfina con otros dos opioides fuertes comúnmente disponibles. (  ver más  en OPIOIDES : CONVERSIÓN DE LAS VÍAS Y DOSIS EQUIANALGÉSICAS )    Tabla 2. Comparativa  de   la morfina , la  hidromorfona  y la metadona    por vía oral        En  este caso ,  al Iniciar el tratamiento con un opioide  se  suele emplear uno de liberación rápida a dosis baja y aumentarla lentamente (Start low and go slow). Los opioides de liberación controlada, incluidos los parches de fentanilo, no permiten titular la dosis adecuadamente, por lo que no se recomiendan en el inicio del tratamiento.   Cabe  reseñar : Una revisión sistemática realizada por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), con estudios de revisión y metaanálisis sobre morfina oral, oxicodona e hidromorfona, no encuentra diferencias consistentes en cuanto a eficacia o toxicidad y recomienda cualquiera de la 3 formulaciones para el manejo del dolor basal oncológico moderado-severo5, y su elección se debe realizar por su facilidad y comodidad de uso, por el conocimiento del fármaco por parte del facultativo prescriptor, por las pequeñas diferencias de efectos adversos, así como por las preferencias del paciente.2 El  fentanilo de liberación inmediata no está indicado en el  dolor crónico  no oncológico , su indicación autorizada es el dolor irruptivo en paciente oncológico con tratamiento opioide de base de al menos una semana de duración (Ver Nota URM Julio 2021: Fentanilo liberación inmediata) Clásicamente se  recomienda no prescribir  dos opioides  débiles o potentes  de  forma  simultánea. No  obstante,    En caso del dolor crónico oncológico se aboga por la combinación de opioides de acción prolongada  para el dolor constante  junto con opioides de acción  corta para el dolor  irruptivo. En algunos casos puede ser interesante valorar el  efecto  sinérgico de los opioides  buscando actuar simultáneamente   tanto  a  nivel  espinal  como  supraespinal  (demostrado  a  nivel  experimental3, 4,5 , 6  y  en  humanos7)  (+ en Analgesia combinada ) En caso  de haber obtenido  un  resultado  satisfactorio  en  esta fase  de prueba   se ha de plantear pasar a fármacos  con   una presentación de liberación prolongada. (  ver en Estrategia para el mantenimiento de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico  )  B.-SI EL DOLOR  ES SOPORTABLE  Y  NO  HAY DISPONIBILIDAD  DE LA  VÍA ORAL : El opioide  a  elegir  dependerá  de  la  vía  de administración que  dispongamos Los opioides   que  se  pueden  emplear  por vía transdérmica   son el  fentanilo    y la buprenorfina  C.-SI EL DOLOR  NO ES  SOPORTABLE   Si  el paciente tiene dolor  no  tiene el  dolor controlado  : es preferible usar  opiodes  potentes  de corta duración ,  por  vía intravenosa    ( otras posibilidades  son  la vía subcutánes   y la Vvías de administración  de  analgésicos relacionadas con las mucosas   como la  Vvía sublingual   , la  vía transmucosa oral   y la  vía intranasal  )   y luego  realzar conversión  de las  vía de administración  y  aplicar dosis equianalgésicas Tabla  comparativa de  efectos obtenidos    entre diversos  opioides mayores  y  vías sistémicas        Si  el  paciente  necesita opiodes  para  control del dolor  irruptivo   El uso de opioides de acción rápida para los casos en que aparece dolor irruptivo debe valorarse en cada caso y en general se recomienda evitar su uso Se  prefieren  usar  opioides  de inicio  rápido como el  fentanilo .  Así  se  pueden utilizar dispositivos  orales  transmucosos ( Actiq® ) , una tableta  efervescente   ( effentora ® )  o  comprimidos  sublinguales  (  abstral  ® )    Si  el paciente tiene dolor  no controlado  : es preferible usar  opiodes  potentes  de corta duración o vías parenterals  y luego  realizar la    En  todos los  casos : 1) Debemos  de disponer de una  estrategia para el inicio de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico 2) Debemos   recordar  que  hay  opioides  que interactúan  en las  vías neuronales por mecanismos de receptores diferentes a los  receptores opiodes  para  ejerecer  el  efecto  antinociceptivo  .   Debido  a  una   de las  estrategias para aumentar la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor crónico es la rotación de opioides hemos  de considerar  la sustitución  de un opioide potente , previemente descrito, por un opioide potente  alternativo con el objetivo específico de obtener una mejor respuesta analgésica y/o reducir  efectos indeseables  Tabla  2 .  Diferencias en los  mecanismos de acción  de  diferentes  opioides  3) Debemos   vigilar  las posibles interacciones  entre  fármacos  La morfina tiene riesgo de interacciones bajo, salvo la posibilidad de potenciar los efectos sobre el sistema nervioso central de otros fármacos, sin embargo, oxicodona y tramadol sí que tienen un riesgo mayor de interacciones. Tapentadol, por su metabolismo por glucuronización, presenta un menor riesgo de interacciones medicamentosas8 La administración conjunta de agonistas puros (morfina, fentanil, tramadol) con agonistas parciales (buprenorfina) y/o agonistas-antagonistas (pentazocina) puede implicar  abstinencia o resistencia al dolor  por competición con el receptor . Se prefiere no asociar BZD, fenotiacinas IMAOs , o ADT con opioides como la meperidina ( interfieren degradación  ). A día  de hoy :  1.-Los  agonistas – antagonistas  (  butorfanol, pentazocina , nalbufina )   no  se consideran  fármacos  de elección  debido  a su  efecto  techo  para la analgesia  y  a la capacidad de inducir  la abstinencia cuando  se administra a pacientes  que  ya  reciben  otros opiodes  agonistas  mu 2.-La naltrexona  (  un  antagonista opiodes )   a dosis bajas  en el rango de 1  a  5 mg por día  puede  ser una  alernativa   a  considerar a los  agonistas puros    pues  parece funcionar más allá del antagonismo de los receptores opioides y modular los procesos neuroinflamatorios que involucran células inflamatorias como las células gliales. En este  sentido  se ha  evidenciado  una respuesta paradójica de analgesia y acción antiinflamatoria9. A estas dosis bajas, no se ha alcanzado el umbral de afinidad para el antagonismo de los receptores opioides.  

Cuando se emplean opioides en el  dolor crónico es necesario saber  las dosis y los intervalos de tiempo en el que se administran en  función de  las  vías de  administración  de los analgésicos de las  que  disponemos .   En  este  caso los  opioides  pueden  administrarse por  : I.-Por vías  sistémicas  ;   II.- A  través  de   vías perineurales  Los opioides en el  dolor crónico se utilizan por  la vía más adecuada en cada caso (la vía oral   es la vía de elección , las  vías  transdérmicas si  no posibilidad  de uso vía oral   ,  las vías parenterales   las  vías  transmucosas se utilizan   en dolor crónico  reagudizado o pacientes  terminales , valorar  vías neuroaxiales  en  caso  de  tolerancia  o  no posibilidad  de uso vía oral     I.-Por vías  sistémicas   Por vía oral ;  ver dosis y pautas analgésicas de los opioides por vía oral en dolor crónico Por vía intravenosa ,:  ver posología de los opioides por vía intravenosa en dolor crónico Por.vía subcutánea  : ver   Posología de los opioides por vía subcutánea en dolor crónico Por vía transdérmica   :  ver   Posología de los opioides por vía transcutánea o transdérmica en dolor crónico Por.vía sublingual  :  ver   Posología de los opioides por vía sublingual en dolor crónico Por vía transmucosa oral   ver   Posología de los opioides por vía transmucosa oral en dolor crónico . Por vía intranasal  :  ver   Posología de los opioides por vía intranasal en dolor crónico  . Otras utilizadas pero no recomendables:  vía rectal   :   ver   Posología de los opioides por vía rectal en dolor crónico  vía intramuscular .:   ver   Posología de los opioides por vía intramuscular en dolor crónico  II.- A  través  de   vías perineurales En todos los casos: Deben de seguirse una serie de normas generales  al pautar un tratamiento farmacológico   Deben de aplicarse las prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico Debe de aplicarse una estrategia para el inicio de un tratamiento opiodes para el alivio del dolor crónico ,  su mantenimiento  y  su  deprescripción :  Estrategia para el inicio de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico Estrategia para el mantenimiento de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico Fase de deprescripción o finalización de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico  

Cuando se usan  opioides en el dolor crónico se han  de  dentificar y establecer de forma consensuada unas “Prácticas seguras para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico”, dirigidas a prevenir los errores de medicación y, en consecuencia, a reducir los eventos adversos prevenibles causados por los opioides Cabe  reseñar :  1.-Los opioides sólo deberían iniciarse si se cumplen TODOS los siguientes criterios –Las terapias alternativas de menor riesgo no han proporcionado suficiente beneficio en el alivio del dolor o no se pueden usar (por contraindicación, por ejemplo) y  el dolor afecta negativamente a la función y/o a la calidad de vida del paciente y los posibles beneficios de la terapia con opioides superan los posibles daños y  se ha realizado una toma de decisiones compartida con el paciente reflexionando sobre los riesgos, bene- ficios y alternativas a la terapia con opioides. 2. Los opioides no se deben de utilizar como tratamiento de 1ª elección o habitual en el dolor crónico no neoplásico       Esto  incluye  su  uso para para el alivio del  dolor nociplástico como migraña, fibromialgia  o síndrome del intestino irritable, entre otros, ya que en el dolor crónico primario los pacientes pueden tener  una menor respuesta a los opioides y ser más susceptibles a la hiperalgesia inducida por estos fármacos. En el  alivio  del   dolor   crónico  no neoplásico  se debe optimizar el autocuidado y las terapias no-farmacológicas (educación, ejercicio físico, terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, etc.) y, en caso de requerir tratamiento farmacológico, se deben utilizar analgésicos no-opioides (AINEs, otros analgésicos de acción  reversible ). 3.-Ante un paciente con dolor en el que se plantee  administrar un  opioide  , sobre todo si se trata de un dolor  crónico  no neoplásico  , además de la evaluación del síntoma dolor, debemos considerar otras cuestiones : 1.-Se debe  evaluar  la funcionalidad y de la calidad de vida  ( ver ESCALAS Y CUESTIONARIOS PARA LA VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD Y LA CALIDAD DE LA VIDA )  2.-Se debe  evaluar   el  tratamiento   analgésico  que  recibe  (tipo, adherencia, eficacia). 3.-Se debe evaluar el riesgo de abuso y adicción al  uso de los opioides  para evitar o limitar su empleo en  caso de  alto riesgo   Se han  descrito  diferentes factores de riesgo asociados  a alto riesgo  de  abuso y adicción  a  opiode Tabla  1 . Variables  propuestas como factores de riesgo de abuso o adicción a analgésicos opioides  - Aunque en general se considera que ambos sexos tienen idéntico riesgo, algunos estudios señalan que el riesgo podría ser mayor en las mujeres por varias razones relacionadas tanto con las características del dolor, como con la psicopatología y la adicción Tabla  2.  Factores que pueden implicar mayor riesgo de abuso de opioides en mujeres  - Asimismo  ,  existen  factores de riesgo por comorbilidad psiquiátrica :  Los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad se asocian con una mayor intensidad del dolor, más quejas y mayor interferencia con las actividades de la vida diaria. La presencia de un T. Psiquiátrico previo ( T. Estado ánimo, T. Estrés postraumático (TEPT), T personalidad, T bipolar) puede provocar un aumento de la intensidad y de la percepción del dolor, con una retroalimentación de ambas patologías. La falta de control de un dolor crónico puede provocar trastornos emocionales, con sintomatología ansiosa y depresiva. En ocasiones el dolor será el primer síntoma de un t. Psiquiátrico no diagnosticado ( T. Somatomorfo, T Facticio, T Conversivo). Los pacientes con T psiquiátricos suelen recibir tratamientos con opioides para el dolor crónico más frecuentemente y durante más tiempo que los pacientes sin trastornos mentales. El uso prolongado de analgésicos opioides, sobre todo a dosis altas, puede provocar t. psiquiátricos, como depresión, ansiedad y abuso/adicción. Las personas que presentan t. psiquiátricos o adictivos tienen un mayor riesgo de consumo prolongado de analgésicos opioides y requieren un abordaje multidisciplinar para aliviar eficazmente el dolor, considerando el equilibrio entre riesgos y beneficios y evitando las sinergias con otras sustancias depresoras del SNC que puedan precipitar la sobredosis - Otros   factores de riesgo asociados  al desarrollo de adicción  se exponen en la siguiente tabla  Tabla  3 Otros factores de riesgo asociados  al desarrollo de adicción     Los instrumentos para la evaluación del riesgo de abuso de opioides más  utilizados  son  :  1)  Opioid Risk Tool (escala de valoración del riesgo potencial de opioides)- la recomendada por las guías clínicas actuales-, 2)    SOAPP  ( Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised ) 1.-Opioid Risk Tool (  escala de valoración del riesgo potencial de opioides ) 2.-  SOAPP  ( Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised )   Según la evaluación de los factores de riesgo citados, podremos clasificar a los pacientes en tres categorías de riesgo : BAJO , MEDIO o ALTO RIESGO Tabla  4. Estratificación del riesgo de abuso de opoides    * RECOMENDACIONES: --> EVITAR o LIMITAR el uso de analgésicos opioides en pacientes incluídos en la categoría de RIESGO ALTO Sobre todo en aquellos pacientes que presenten trastorno mental grave descompensado , ideas autolíticas ó Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) alcohol o drogas i lícitas. 4.-Se debe evaluar el riesgo de sobredosis de opiodes al inicio del tratamiento Para elllo se  deben  de conocer  que  existen  factores  asociados  a un riesgo de sobredosis  de opioides   Tabla 5. Evaluación del riesgo de sobredosis al inicio de un tratamiento opiodes    Tabla  6 . Estratificación del riesgo de sobredosis  de opoides    En este  caso  recordar :   Evitar la prescripción concomitante de benzodiacepinas o hipnóticos Z y precaución con los gabapen- tinoides por el aumento de riesgo de depresión respiratoria y sobredosis que presentan estas asociaciones.  En los pacientes que están recibiendo actualmente esta asociación, se debería considerar disminuir gradualmente la dosis de uno o ambos fármacos. Se debe prestar especial atención a la prescripción concomitante de: • fentanilo, oxicodona, tapentadol, o tramadol con otros fármacos serotoninérgicos (antidepresivos, IMAO, litio y triptanes) por riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. • opioides con antidepresivos y neurolépticos por riesgo de síndrome anticolinérgico, especialmente en ancianos.   4.-Una vez considerado que el paciente es susceptible de un tratamiento opioides hay que establecer un plan de tratamiento individualizado en el que se consideren las siguientes actuaciones : 1) Pactar unos objetivos  con el paciente, con metas sensatas y razonables. Generalidades :  ver  objetivos del tratamiento del dolor El objetivo no debe ser la eliminación deldolor (es crónico), sino el alivio de este y la mejora de la funcionalidad.. Son necesarios unos objetivos realistas de mejora de la funcionalidad y disminución del dolor aceptable, ya que la erradicación completa del dolor es altamente improbable. Se deben buscar objetivos terapéuticos que sean significativos para la persona (poder volver al trabajo, realizar actividades placenteras o necesarias, etc.) El plan de tratamiento debe de contemplar un equilibrio entre la mejoría esperada y los posibles efectos adversos derivados  de los opioides       2)  Dar información completa y realista al paciente y sus familiares de todos los aspectos del tratamiento con opioides, incluido el riesgo de sobredosis, abuso, adicción e hiperalgesia inducida por opioides ( Información sobre el uso de opioides )  3) Obtener un consentimiento informado por parte del paciente en el que autorice y acepte el tratamiento, tras ser adecuadamente informado ( ver Consentimiento  para el uso de opioides  en el alivio del dolor crónico   --> Algoritmo de actuación antes de iniciar el tratamiento con analgésicos opiodes ( modificado de 1 )  5. Si  iniciamos un tratamiento con opioides: QUE SEA DE PRUEBA Si a pesar de una terapia no-farmacológica y farmacológica no-opioide optimizada el paciente sigue con dolor, no es de alto riesgo para sufrir problemas y parece que los opioides podrían tener un papel añadido a la terapia optimizada, se debería  Acordar con el paciente: 1.-Un tratamiento de prueba, generalmente de hasta 4 semanas, explicando los beneficios esperables y los riesgos conocidos  :  ver  Estrategia para el inicio de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico  )  2.- Una estrategia de finalización del tratamiento si no se consiguen los objetivos o aparecen efectos ad - versos: ver   Fase de deprescripción o finalización de un tratamiento opioide para el alivio del dolor crónico  )     

Los  opioides son una clase de fármacos analgésicos ampliamente utilizados en el tratamiento farmacológico del dolor, tanto en el dolor agudo  como el dolor crónico  Sin embargo, su uso prolongado o inadecuado puede llevar a la tolerancia, la dependencia y otros efectos secundarios no deseados. La optimización de la eficacia de los opioides es esencial para proporcionar un alivio del dolor efectivo y reducir al mínimo los riesgos asociados con su uso. Este  apartado  explora las estrategias para mejorar la eficacia de los opioides

A la hora de pautar opioides en el dolor crónico debemos conocer los efectos indeseables asociados al uso de opiodes  en el  tratamiento del dolor crónico  . Como regla  general  en las fichas técnicas de los diferentes productos que contienen opioides están claramente establecidos los efectos adversos más habituales de estos fármacos -->  Para  realizar una  búsqueda de medicamentos  y conocer  los diferentes efectos adveros   es útil  el  buscador de medicamentos  de la  Agencia Española de medicamentos y productos sanitatior  De entre los reacciones adversas de los opioides cabe  reseñar 1 , 2:  1.-Efectos gastrointestinales :náuseas, vómitos, estreñimiento, disminución del apetito, dispepsia 2.-Efectos respiratorios : broncoespasmo, depresión respiratoria, disminución del reflejo de la tos,  apnea del sueño (apnea central o agravamiento de apnea obstructiva), 3.-Efectos cognitivos : confusión, mareos, alteraciones del pensamiento y de la atención) - a corto plazo . Alteraciones de la función cognitiva originadas por metabolitos de la morfina y la meperidina 3.,4, 5, 6 - a largo plazo : por  fenómenos de neurotoxicidad  4.Trastornos del sueño : somnolencia, insomnio 6.-Alteraciones neuroendocrinas :hipogonadismo, amenorrea, disfunción eréctil 7.-Inmunosupresión  e infecciones 5.Otros efectos : sequedad de boca, rash, hiperhidrosis, prurito, astenia, ansiedad, depresión, cefalea, temblor, disfunción sexual, diarrea, ataxia, edemas, retención  urinaria, piernas inquietas… 6.-Neurotoxicidad7 8 , 9, 1011,  hiperalgesia inducida por opioides12, 13, 14, 15, 16,17,  síndrome serotoninérgico18, 19, 20, sensibilización central   21, 22, 23 - Hiperalgesia  La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es una respuesta paradójica a los opioides, por la que un paciente se vuelve más sensible a ciertos estímulos dolorosos y, en algunos casos, experimenta dolor ante estímulos normalmente no dolorosos (alodinia). La HIO puede aparecer en cualquier momento a lo largo del tratamiento con opioides, independientemente del opioide utilizado, la dosis, vía de administración o tiempo de utilización. Se debe descartar la progresión de la enfermedad o el síndrome de retirada por una utilización inadecuada del opioide La HIO se presenta como un dolor que empeora con el aumento de la dosis del opioide y es más difuso, peor definido y con una distribución espacial más amplia que el dolor original que motivó el tratamiento con opioides.  Cuando se sospecha HIO, se debe reducir la dosis del opioide potenciando otras estrategias de manejo del dolor. En ocasiones, podría ser razonable la rotación de opioides - Síndrome serotoninérgico 24, 25 7.-Tolerancia, dependencia física y síndrome de abstinencia, como fenómenos predecibles con la administración repetida de opioides (incluidos los de prescripción) La tolerancia es un efecto esperado de los opioides que consiste en la pérdida de potencia analgésica tras el uso prolongado de opioides, lo que obliga a aumentar la dosis del fármaco para conseguir la analgesia previa. La dependencia a opioides es mucho más frecuente de lo que se creía inicialmente y se ha estimado que afecta a más de un tercio de los pacientes con dolor crónico1. En cuanto a la adicción, las revisiones de estudios observacionales dan cifras variables de prevalencia en dolor crónico no oncológico , que oscilan entre el 0% y el 50%. La incidencia y el riesgo real no están bien definidos, pero los resultados son consistentes respecto a la asociación entre el riesgo de adicción y el tratamiento opioide. Recordar las cifras de muertes relacionadas con los opioides son proporcionales al aumento del número de prescripciones y también se asocian con la prescripción de opioides a altas dosis. 8 .-Abuso o adicción, como fenómenos no predecibles y no deseables del tratamiento con opioides26, 27, 28, 29, 30 Para la evaluación del riesgo del abuso o adicción  existen  instrumentos para la evaluación como  las siguientes  escalas : 1)  Opioid Risk Tool (  escala de valoración del riesgo potencial de opioides,2)   SOAPP  ( Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised  . Detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor.)  ) Estas  escalas pueden ayudar en la toma de decisiones clínicas, pero sólo tienen un valor orientativo. En la entrevista clínica se debe explorar este riesgo en profundidad. Medias  a  considerar   para  evistar  este  fenómeno  debemos evitar la prescripción de opioides en pacientes con alto riesgo de abuso y adicción (personas con historia de abuso de sustancias, sobredosis, problemas psiquiátricos importantes). 9.- Sobredosis  Existen  factores de riesgo asociados a un mayor riesgo de sobredosis por opioides .  Para su identificación se han  diseñado: 1)   ESCALAS Y CUESTIONARIOS PARA LA VALORACIÓN DE ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL PACIENTE CON DOLOR  ; 1)   ESCALAS Y CUESTIONARIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS EFECTOS ASOCIADOS A LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS Tabla  1.  Factores de riesgo asociados a un mayor riesgo de sobredosis por opioides      Tabla  2. Estratificación del riesgo de sobredosis  de opoides    ​10 . Conductas Aberrantes - Para valorar el riesgo de aparición de conductas aberrantes  se han descrito señales de alarma que nos deben hacer sospecharlas  Tabla1. Señales de alarma que nos deben hacer sospechar un uso inadecuado de los analgésicos    Valores de adherencia superiores al 100% en receta electrónica orientan sobre una posible sobreutilización. La evaluación de la actividad es importante porque los opioides son depresores y es posible que haya personas que sientan menos dolor, pero dejen de realizar sus actividades cotidianas, con lo que su calidad de vida empeora.  Si se observa falta de eficacia a pesar del aumento de dosis, se debe descartar la hiperalgesia inducida por los opioides  Para intentar  evitar  o minimizar estos  efectos  debemos  valorar : 1.-Valorar el  tipo de paciente  subisidario  de  esto  tratamiento   así  como  la  medicación  que  recibe  .   Como  ejemplo :  Los pacientes con apnea de sueño deben ser valorados cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento con opioides, y durante el tratamiento debe considerarse una reducción de la dosis de opioides. Evitar la prescripción concomitante de benzodiacepinas o hipnóticos Z y precaución con los gabapentinoides por el aumento de riesgo de depresión respiratoria y sobredosis que presentan estas asociaciones. En los pacientes que están recibiendo actualmente esta asociación, se debería considerar disminuir gradualmente la dosis de uno o ambos fármacos.  Se debe prestar especial atención a la prescripción concomitante de: Fentanilo, oxicodona, tapentadol, o tramadol con otros fármacos serotoninérgicos (antidepresivos, IMAO,litio y triptanes) por riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. opioides con antidepresivos y neurolépticos por riesgo de síndrome anticolinérgico, especialmente enancianos  2.- Realizar  estrategias para aumentar la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor crónico

Cuando se emplean opioides en el  dolor crónico   en dolores opiosensibles  puede ser  necesario : I.-aplicar  estrategias para aumentar la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor crónico II.-Valorar el uso  de técnicas intervencionistas  III.-Valorar el uso de técnicas quirúrgicas 

Cuando se usan  opioides en el  dolor crónico   se han de tener en cuenta una serie de precauciones  Se recomienda seguir siempre la escalera analgésica de la OMS, con un enfoque progresivo Si un opioide a dosis moderadas no funciona, está indicada la rotación a otro opioide o la retirada del opioide. En ningún caso está indicado aumentar la dosis hasta niveles inaceptables o añadir otros opioides por la misma o distinta vía de administració Se deben realizar revisiones periódicas a todos los pacientes que tengan prescritos opioides, valorando en todas ellas la conveniencia de continuar o no con dicho tratamiento  Los posibles  efectos  adversos obligan  a  un seguimiento  continuo  del paciente  .   Por ello ,  a efectos  de  optimizar la efcacia analgésica  y  minimzar los  efectos  adversos  se recomienda   monitorizar la prescripción  de opiodes   sobre todo  en  : En las titulaciones  de dosis Cuando  se usan  opiodes  de corta duración  Uso  de opiodes inyectables  en domicilio  Prescripción  de más de un opioide  Valoración  eficacia  del  tratamiento  analgésico   /  6-9  semanas   Evitar el uso concomitante de benzodiacepinas, alcohol u otros depresores del sistema nervioso central aumenta por  el riesgo de sobredosis  En pacientes con enfermedades psiquiátricas historia de abuso de drogas o uso indebido de otros fármacos se considerará el tratamiento con analgésicos opioides solo si estas patologías están previamente estabilizadas, los riesgos superan a los beneficios y se puede garantizar un control muy estrecho del paciente 

El uso de los  opioides en el  dolor crónico  se ha propuesto  en diferentes  situaciones.   Generalidades Ver indicaciones terapéuticas de los opioides frente al dolor  Los opioides sólo deberían iniciarse si se cumplen TODOS los siguientes criterios Las terapias alternativas de menor riesgo no han proporcionado suficiente beneficio en el alivio del dolor o no se pueden usar (por contraindicación, por ejemplo) y  el dolor afecta negativamente a la función y/o a la calidad de vida del paciente y los posibles beneficios de la terapia con opioides superan los posibles daños y  se ha realizado una toma de decisiones compartida con el paciente reflexionando sobre los riesgos, bene- ficios y alternativas a la terapia con opioides. En todos los  casos : Se deben de seguir unas  recomendaciones para un uso prudente de los  opiodes :  ver Prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor crónico El uso del opioide como fármaco analgésico siempre debería ser  para aumentar la calidad de vida del paciente alterada por el dolor .Si esto no se consigue mejor retirar el fármac Especificaciones  Los  opioides en el  dolor crónico se utilizan en: 1) El  tratamiento  del dolor  crónico oncológico ( DCO)  Uso de opioides en el dolor basal Los opioides siguen siendo los medicamentos de elección para el tratamiento del dolor moderado o intenso, con independencia de la causa. El dolor oncológico, en particular, se suele tratar con fármacos del tercer escalón, es decir, con los opioides mayores disponibles. El estándar fue la morfina, pero hay numerosos medicamentos en este grupo (morfina, fentanilo, hidromorfona, oxicodona, oxicodona/naloxona y tapentadol). La vía más utilizada es la administración oral, dejándose las alternativas subcutánea o intravenosa para crisis emergentes de dolor en pacientes con apoyo hospitalario, sabiendo que la dosis equivalente es de entre 1:2 y 1:3 de la dosis oral.  . El uso de fentanilo transdérmico y buprenorfina está especialmente recomendado en pacientes con dificultades para tragar, en caso de intolerancia oral o pacientes polimedicados por vía oral. La buprenorfina, además, se puede utilizar en pacientes con problemas renales o en hemodiálisis, ya que no es necesario ajuste de dosis en estos casos.La metadona es una alternativa válida, pero su manejo puede ser complicado debido a las marcadas diferencias entre los sujetos en su vida media plasmática y a la duración variable de su efecto En este  caso   las formulaciones convencionales de opioides, prescritas y administradas como tratamiento continuo, consigue resultados bastante satisfactorios, Uso de opioides para el dolor irruptivo oncológico El  uso   de opioidse  con esta indicación se  ha centrado en el uso del  fentanilo  transmucoso debido a su potencia analgésica, de 50 a 100 veces mayor que la morfina, y a la rapidez de absorción e inicio del efecto analgésico 2) El  tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO)    :  Bibliografía relevante : 1 Las GPC recomiendan reservar los opioides para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, sólo si los beneficios observados -mejora en la funcionalidad y calidad de vida- superan los potenciales riesgos.  Ello se debe  a que  la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del  DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves, por lo que la decisión de utilizar opioides en pacientes concretos con DCNO debe sopesarse cuidadosamente Los analgésicos opioides no son fármacos de primera línea en el tratamiento del  DCNO y solo deben utilizarse en aquellos pacientes con dolor moderado/severo en los que haya constancia de una falta de respuesta a otros tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (incluidas técnicas poco invasivas) y cuando existan expectativas de reducción a corto plazo del origen principal del dolor, valorando siempre de forma individualizada un adecuado balance entre los riesgos y los beneficios El tratamiento a largo plazo (≥ 6 meses) con opioides sólo debe mantenerse en pacientes que hayan respondido satisfactoriamente durante un periodo de prueba inicial y que no hayan presentado efectos adversos o estos hayan sido leves y transitorios, y siempre con un seguimiento adecuado y con revisiones periódicas.    -->Recordar :  Los opioides en los pacientes de DCNO  no deben ser fármacos de primera línea pero tampoco deben existir restricciones para su utilización si el médico lo considera oportuno 2  No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor.  Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis. Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del  DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual. Aspectos  a  reseñar : - Posibles indicaciones del tratamiento con analgésicos opioides en DCNO3   El tratamiento a largo plazo con opioides puede ser una opción para pacientes con dolor de espalda crónico, osteoartritis crónica y dolor neuropático crónico, siempre que hayan experimentado una reducción clínicamente significativa del dolor o del deterioro físico tras un periodo de prueba inicial. Para todos los demás tipos de DCNO el enfoque terapéutico deberá individualizarse, debido a la falta de evidencia científica.   - No  deben  indicarse  en las  siguientes patologías  : Cefaleas primarias (evidencia científica)4,5,6 Fibromialgia (evidencia científica)7, 8, 9, 10,  En estos casos el tramadol solo o en asociación puede utilizarse durante un tiempo no superior a 4-12 semanas. Dolor asociado con trastornos funcionales viscerales (SII, EII)11, 12, 13, 14 Pancreatitis crónica (evidencia científica)15 (  no deben usarse los opioides durante más de 4 semanas. )  Dolor crónico como síntoma principal de trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno somatomorfo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático) Uso indebido, abuso o adicción de analgésicos opioides (actual o pasado). Trastorno depresivo mayor y/o tendencias suicidas - La evidencia sobre la eficacia y seguridad de los opioides más allá de 6 meses es  limitada16.,17,18 Además, en los ensayos realizados en este tipo de pacientes son muy frecuentes los abandonos de tratamiento, con porcentajes que oscilan entre el 20 y el 80%, atribuidos mayormente a los efectos adversos de los opioides y a falta de eficacia. Las revisiones sistemáticas que han abordado esta cuestión llegan a conclusiones similares: falta evidencia sobre su uso a largo plazo, así como de comparaciones entre ellos y frente a otras intervenciones (farmacológicas y no farmacológicas) que definan claramente el beneficio clínico neto, incluyendo resultados en la mejora de la funcionalidad19 La evidencia de la efectividad de los opioides a largo plazo es limitada, pero sí existe evidencia del incremento de riesgo de sufrir efectos adversos graves dosis-dependientes El uso de opioides en el tratamiento de pacientes con  DCNO es un tema controvertido debido a lo que concierne al tema de eficacia, seguridad, y la posibilidad de adicción y/o abuso de estos fármacos 20. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables En la actualidad los opioides no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el  DCNO por lo que las guías actuales no los recomiendan salvo en casos muy seleccionados   --->Bibliografía  importante  relacionada con este tema :  La agencia americana AHRQ21 ha publicado una revisión sistemática sobre las evidencias de los opioides en dolor crónico. Se han incluido 115 ECA y 40 estudios observacionales en los que se comparan los opioides frente a placebo y otros analgésicos no opioides como AINE, gabapentinoides y nortriptilina. En comparación con placebo en tratamientos cortos (estudios de duración menor de 3 meses) se observa un pequeño beneficio (menos de 1 punto en una escala de 0 a 10) en la mejoría del dolor y funcionalidad, beneficio que se atenua con un seguimiento más prolongado (3 a 6 meses) y que se ve contrarres tado por un mayor riesgo de efectos adversos a nivel gastrointestinal, así como somnolencia, mareos y pru- rito. En la comparación con otros analgésicos no opioides no se observan diferencias a corto plazo en la funcionalidad, ni mejora del dolor a corto plazo, sin embargo, los opioides presentan mayor riesgo de efectos adversos En estudios observacionales la prescripción de opioides se ha asociado a riesgo de adicción, sobredosis, fracturas, caídas y eventos cardiovasculares; también se han relacionado las dosis altas de opioides con riesgo de depresión refractaria y alteraciones endocrinas22 Por otro lado, en un estudio clínico  aleatorizado en el que se hizo seuimiento  de pacientes  con dolor crónico de espalda moderado o grave de artrosis de cadera o rodillas  en el que  se  realizó una estrategia escalonada de inicio con opioides se asoció con mayor intensidad de dolor y sin diferencias en la funcionalidad frente a iniciar el tratamiento con fármacos no opioides, además de presentar una mayor frecuencia de efectos adversos23

A la hora de plantearnos el uso de  opioides en el  dolor crónico  debemos de tener presente sus contraindicaciones     Hipersensibilidad a los opioides.  Antecedentes de efectos adversos graves o falta de eficacia en tratamientos previos con opioides.  Enfermedad respiratoria severa (depresión respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asmabronquial).  Obstrucción gastrointestinal.  Insuficiencia hepática grave. Traumatismo craneoencefálico o hipertensión intracraneal.  Trastornos convulsivos.  Trastorno psiquiátrico agudo o riesgo de suicidio no controlado.  Trastorno por consumo de alcohol o drogas no controlado.  Pacientes en tratamiento con IMAO. Intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos que actúan a nivel central u otros psicotrópicos.  Uso inadecuado de otros fármacos.  Embarazo o lactancia.