Opioides epidurales más empleados en el tratamiento del dolor postoperatorio
Cuando se opta por administrar opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de elegir el más idóneo Para ello debemos de considerar :
1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace referencia a su liposolubilidad . La liposolubilidad del opioide influye en 1) La mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo. Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el líquido cefalorraquídeo . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta.
Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles
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Opioides liposolubles ( fentanilo ) |
Opioides hidrosolubes (morfina ) |
Inicio de la analgesia |
Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) |
Lento |
Duración de la analgesia |
Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) |
Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el LCR ) |
Extensión de la analgesia |
Segmentaria |
Amplia (varios dermatomas ) |
Forma de administración |
Continua |
Intermitente |
Lugar inyección |
Próxima a la zona a analgesiar |
Proximal-distal |
Eliminación |
Rápida |
Lenta |
Depresión respiratoria |
Temprana (recaptación sanguínea ) |
Tardía (Migración rostral ) |
Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar
2.- Aunque la calidad analgésica puede ser similar con diferentes opoides administrados epiduralmente de manera correcta 1, el estado de ánimo es más positivo cuando se emplea morfina con respecto a otros como el fentanilo2
3.-Hemos de tener en cuenta los consejos sobre la administración de opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio
En la actualidad los opioides más utilizados son la morfina y el fentanilo . Ello se debe a que el espectro de beneficios no es el mismo para todos los opioides epidurales utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides y mejora de la calidad de analgesia , la morfina destaca en comparación con otros opioides epidurales. Los requerimientos de meperidina, alfentanilo y fentanilo pueden ser menores con la administración epidural en comparación con la vía intravenosa pero únicamente obtendremos beneficios si se administra la dosis mínima efectiva. Para la metadona y buprenorfina , las dosis intravenosa y epidural son muy similares incluso cuando se usan dosificaciones mínimas.. Por otro lado , se debate si el efecto de los opioides liposolubles deben su efecto a su reabsorción sistémica más que a su acción espinal .De cualquier manera, un pequeño bolo de un opioide liposoluble ( excepto buprenorfina ) puede ser más seguro administrado por vía epidural que por la vía intravenosa porque las concentraciones plasmáticas se mantendrán por debajo de las concentraciones que pudiera haber si la admiistración es por vía intravenosa.