Cuando se opta por administrar  opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de elegir el más idóneo     Para ello   debemos  de  considerar :

1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace  referencia a su liposolubilidad  . La liposolubilidad  del opioide  influye  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad de la sustancia a través  de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta.

Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles  

 

Opioides liposolubles      ( fentanilo )

Opioides hidrosolubes (morfina )

Inicio de  la analgesia

Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares )

Lento

Duración de la analgesia

Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos)

Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR )

Extensión de la analgesia

Segmentaria

Amplia (varios dermatomas )

Forma de administración

Continua

Intermitente

Lugar inyección

Próxima a la  zona a analgesiar

Proximal-distal

Eliminación

Rápida

Lenta

Depresión respiratoria

Temprana (recaptación sanguínea )

Tardía (Migración rostral )

 

Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar  

 

2.- Aunque la  calidad   analgésica  puede  ser  similar con  diferentes  opoides administrados  epiduralmente de  manera   correcta 1,  el  estado  de ánimo  es  más  positivo  cuando  se  emplea  morfina  con  respecto a  otros  como   el   fentanilo2

3.-Hemos  de tener  en cuenta  los  consejos sobre la administración de opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio

 

En la  actualidad  los opioides más utilizados son la morfina  y el fentanilo .  Ello  se  debe a que el espectro de beneficios no es el mismo para  todos los opioides epidurales utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides  y mejora de la calidad de analgesia , la morfina  destaca en comparación  con otros opioides epidurales. Los requerimientos de meperidina, alfentanilo y fentanilo pueden ser menores con la administración epidural en comparación con la vía intravenosa pero únicamente obtendremos beneficios si se administra la dosis mínima efectiva. Para la metadona y buprenorfina , las dosis intravenosa y epidural  son muy similares incluso cuando  se usan dosificaciones mínimas.. Por  otro lado ,  se  debate  si   el  efecto  de los  opioides  liposolubles deben  su  efecto a su  reabsorción  sistémica  más  que a su  acción  espinal .De cualquier manera,  un  pequeño bolo de un opioide liposoluble ( excepto buprenorfina )  puede ser más seguro administrado por vía epidural  que por la vía intravenosa  porque las concentraciones plasmáticas se mantendrán  por debajo de las concentraciones  que pudiera haber si  la admiistración es por vía intravenosa.

El espectro de beneficios no es el mismo para  todos los opioides utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides  y mejora de la calidad de analgesia , la morfina  destaca en comparación  con otros opioides epidurales. 

 

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