OPIOIDES EPIDURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Cuando se opta por administrar  opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de elegir el más idóneo     Para ello   debemos  de  considerar : 1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace  referencia a su liposolubilidad  . La liposolubilidad  del opioide  influye  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad de la sustancia a través  de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta. Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles     Opioides liposolubles      ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de  la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la  zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral )   Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar     2.- Aunque la  calidad   analgésica  puede  ser  similar con  diferentes  opoides administrados  epiduralmente de  manera   correcta 1,  el  estado  de ánimo  es  más  positivo  cuando  se  emplea  morfina  con  respecto a  otros  como   el   fentanilo2 3.-Hemos  de tener  en cuenta  los  consejos sobre la administración de opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio   En la  actualidad  los opioides más utilizados son la morfina  y el fentanilo .  Ello  se  debe a que el espectro de beneficios no es el mismo para  todos los opioides epidurales utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides  y mejora de la calidad de analgesia , la morfina  destaca en comparación  con otros opioides epidurales. Los requerimientos de meperidina, alfentanilo y fentanilo pueden ser menores con la administración epidural en comparación con la vía intravenosa pero únicamente obtendremos beneficios si se administra la dosis mínima efectiva. Para la metadona y buprenorfina , las dosis intravenosa y epidural  son muy similares incluso cuando  se usan dosificaciones mínimas.. Por  otro lado ,  se  debate  si   el  efecto  de los  opioides  liposolubles deben  su  efecto a su  reabsorción  sistémica  más  que a su  acción  espinal .De cualquier manera,  un  pequeño bolo de un opioide liposoluble ( excepto buprenorfina )  puede ser más seguro administrado por vía epidural  que por la vía intravenosa  porque las concentraciones plasmáticas se mantendrán  por debajo de las concentraciones  que pudiera haber si  la admiistración es por vía intravenosa. El espectro de beneficios no es el mismo para  todos los opioides utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides  y mejora de la calidad de analgesia , la morfina  destaca en comparación  con otros opioides epidurales.   

Ver:  Pautas analgésicas de los opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo  Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo

Cuando se opta por administrar  opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de tener en cuenta una serie de recomendaciones : 1.-Usar  un catéter  para  la  administración   La utilización de un catéter permite  :a) el poder extender el bloqueo  si es necesario e incrementar la duración de la analgesia; b )  menos efectos  secundarios (menor riesgo de dosis tóxica, menor riesgo de infección , menor incidencia de taquifilaxia ) 2.-Insertar  el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear Se  recomienda colocar el catéter  por el que se van a administrar las soluciones analgésicas en función de  la localización de la cirugía -  esencial  cuando el fármaco analgésico utilizado son  anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio - Tabla 1. Nivel de implantación del catéter según el sitio de la cirugía Se busca la analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Por tanto, se ha de insertar  el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia del campo quirúrgico con la dosis más pequeña de anestésico local  Sitio de la cirugía Dermatomas implicados Nivel sugerido de punción Hombro C4-T2 T1-T2 Brazo C5-T2 T1-T2 Cirugía cardíaca T1-T8 T3-T4 Cirugía torácica T2-T10 T6-T7 Abdomen supraumbilical T6-T10 T8-T9 Abdomen infraumbilical T9-L1 T11-T2 Cirugía pélvica y perineal L1-S5 L2-L3 Extremidades inferiores T12-L5 L2-L3   Sin embargo, en el caso de los opioides epidurales cabe considerar las características de la liposolubilidad: A.-Los opioides liposolubles , por su capacidad limitada de difundir en el líquido cefalorraquídeo, son más dependientes de la localización del catéter, por ello deben colocarse a nivel de la lesión 1 B.-En  cambio , con  los opioides   hidrosolubles,   la  eficacia  en la  cirugía  abdominal  alta  o  torácica  parece  ser  idéntica  cuando  se  administra  por  vía  epidural  lumbar  como por  vía  torácica  ,  sin  que  ésta  última  parezca  aportar  ventajas  importantes2, 3 , 4, 5. La  salvedad  que  hay  que  tener  en  cuenta  es  que los  requerimientos  del  opioide  son  menores  en  el  caso  de   la  epidural  torácica  6 ( Para  una misma  dosis  de morfina , la  analgesia  es más larga duración  si la  inyección  se  realiza a  nivel torácico  en  comparación  al  lumbar . Además , se  disminuye  dosis  un  30  %   en  la  dosis  torácica  en  comparación  a  la  lumbar )   3.-Colocación del catéter en el quirófano En la mayoría de los casos, la analgesia  epidural postoperatoria es una continuación de la técnica que se ha utilizado para la anestesia quirúrgica.  En este sentido  los opiodes epidurales pueden administrarse previa a la noxa, durante la cirugía y/o para el tratamiento del dolor postoperatorio.   Se  tiende a  recomendar  su  empleo  para  el  control  del  dolor postoperatorio    antes  de  producirse  la  noxa  4.-Elección del opiode  adecuado  y la dosis  a  a administrar  Las características analgésicas de los opioides epidurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión  de la distribución  al  líquido cefalorraquídeo    y desde el  líquido cefalorraquídeo  a  los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores  que intervienen en  ello son   : a.- La  dosis: Cuando un opioide  se administra  en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad  para  obtener un efecto clínico ,  al no haber  barreras anatómicas  y ser la absorción inicial pequeña . La administración  opioidea  intradural  da lugar a un  reservorio  de   la sustancia cerca  del sitio de acción espinal. En  cambio , si  es la   VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide  ha de  ser mucho mayor que  la que se utiliza  por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una  analgesia comparable (  en el caso  de la  morfina   es unas 10 veces  mayor  en el caso de la epidural ) .  En los  2  casos  alivian el dolor  de manera dosisdependiente tanto si son hidro o liposolubles. No obstante hay que tener en cuenta  que  la  curva  dosis  -  efecto es  de  carácter  sigmoidal. Ello implica que llega un punto en el que el incremento de dosis del opioide perimedular no aumentará la eficacia analgésica b.-La liposolubilidad  del opioide:  La liposolubilidad  del opioide  influye  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad de la sustancia a través  de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta. Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles     Opioides liposolubles      ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de  la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la  zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar   c.-La administración de otras sustancias administradas epiduralmente: La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse  potenciada por la administracón de otras sutancias administradas epiduralmente     o por la  administración  de otro opioide  administrado  por   vías   sistémicas . El motivo  es  el    efecto sinérgico   analgésico  que  se produce   cuando actúan  simultáneamente   sustancias con efecto  a  nivel  espinal  como  supraespinal   (  ver  analgesia  combinada ) A.- En relación al  opioide liposoluble :La adición de opioides liposolubles a los  anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio proporciona un efecto sinérgico, lo que se traduce en una reducción del anestésico local y una mejora en la calidad del bloqueo nervioso.   B.-En relación  al opioide hidrosoluble : Son  los opioides de elección para conseguir una analgesia extensa, efectiva y distal al punto de punción 4.-Forma de administrar los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio   La administración de los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio puede realizarse mediante bolus o perfusión continua. Asimismo , podemos usar la PCA  (ver  modalidades analgésicas utilizadas en los bloqueos nerviosos para administrar analgésicos): A.-  En  Bolos   La administración en bolos  parece la más fácil, pero en realidad es la elección más compleja de tomar (¿quién hace las re-inyecciones?).  Inconvenientes  provocan analgesia de ondas, aumentando el riesgo de sobredosis con cada bolo. Así,  para la misma dosis de morfina epidural (6 a 14 mg  por día ), el riesgo de depresión respiratoria fue 50 veces mayor en el grupo de "bolo intermitente" que en el grupo de "continuo" (1/100 vs 1 / 5,000). Además, se observa una mejor calidad de analgesia durante la administración continua7 . B.-  En  Infusión  C.-Mediante PCA   Para  saber  las  pautas  analgésicas  a usar  ir   a  :   Pautas analgésicas de los opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo  Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos epidurales en el dolor agudo