OPIOIDES INTRAARTICULARES

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que pueden administrarse en las  infiltraciones intraarticulares

Cabe  reseñar en este  caso  :

• Su uso se justifica por:

1) La evidencia del efecto antinociceptivo de los opioides a nivel periférico sobre todo en situaciones de inflamación.

• En la actualidad se reconoce que las acciones de los opioides periféricos no son muy significativas en tejido normal, pero aparecen temprano en situaciones de inflamación1,2,3 En este último caso es interesante saber  que  aunque la inflamación aumenta la expresión del receptor opioide y el transporte a las terminales nerviosas periféricas4, este proceso lleva días y la expresión inicial de analgesia precede a estos cambios (minutos a horas). El efecto temprano se debe a una inflamación que altera la barrera perineural que normalmente limita el acceso de los medicamentos al nervio5. Por lo tanto, tras el aumento  de la permeabilidad los opioides tienen acceso a la terminal nerviosa y a los receptores que normalmente están presentes6,7 El pH reducido en los sitios inflamatorios también puede mejorar el acoplamiento del receptor opioide a las proteínas G8

2) La evidencia que el desarrollo de tolerancia a los opioides es diferente en el sistema nervioso central   que en el sistema nervioso periférico;

• El mecanismo de acción se cita una acción local directa  pero no debe excluirse la acción central por absorción sistémica 9,10
• Sustancias que  se han empleado  son la morfina , la meperidina,  el tramadol , la buprenorfina y el fentanilo
• Se utilizan poco debido a que se ha preferido utilizar como estrategia terapéutica los bloqueos nerviosos periféricos . No obstante no debe descartarse el uso de los opiodes intraarticulares ya que pueden oferecer una  serie  de ventajas potenciales al compararse con  el  empleo de los  bloqueos nerviosos periféricos  ( Ejm : en la  artroscopia de rodilla  menos paresia del cuadríceps 10, 11,12 ) 
• No  parece que su administración  intraarticular tenga un efecto condrotóxico  13. 
• A nivel clínico  existe bibliografía de su uso  :  

1)  En el tratamiento  del dolor agudo 

• En la  artroscopia  de rodilla  

1) Uso  de morfina  intraarticular

•  La mayoría de los estudios consideran que la morfina intraarticular puede tener algún efecto en la reducción de la intensidad del dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos. Estos efectos son dosisdependientes14 , reversibles con naloxona, similar en magnitud a los anestésicos locales intraarticulares  y pueden durar hasta 48 h después de la inyección15,16,17,18, 19  . No obstante  hay  bibliografía que  concluye  que  no reduce la intensidad del dolor en las fases temprana, media o tardía20, 21, 22
• Las dosis empleadas  de morfina oscilan  de 0,5 a 10 mg ( una media es de 3 a  5 mg  de morfina intraarticular en un volumen  de  20 ml )  El efecto efecto máximo es de tres a seis horas después de la inyección23.
• Puede emplearse asociada a otras sustancias como los anestésicos locales intraarticulares  24, 25.  En este  sentido,  la bupivacaína intraarticular de dosis única más morfina es significativamente mejor que la bupivacaína sola para aliviar el dolor postoperatorio tras la cirugía artroscópica de rodilla sin generar efectos secundarios a largo plazo.
• En comparación con los anestésicos locales intraarticulares : La morfina intraarticular parece  que  tiene un mejor efecto analgésico en cirugías con mayor respuesta inflamatoria mientras que la bupivacaína intraarticular tiene un mejor efecto analgésico en cirugías como artroscopias diagnósticas y meniscectomías parciales con menor respuesta inflamatoria26. La bupivacaína parece más eficaz cuando la capa sinovial está intacta27, 

2) Uso  de  tramadol  intraarticular 

• Hay bibliografía que afirma que tiene una eficacia similar a la morfina intraarticular (Ejm: 50 mg de  tramadol intraarticular  son  equipotentes  a  5 mg  de morfina intraarticular  ) 28
• Asimismo, un metaanálisis concluye que el tramadol intraarticular  puede ser un complemento eficaz para su uso junto a los anestésicos locales intraarticulares en la cirugía artroscópica de rodilla29. En este sentido la mezcla  de  100 mg  tramadol  intraarticular  con bupivacaína al 0,25%  en un  volumen total  de 20 ml  proporciona una  analgesia  de mayor duración  que la proporcionada por cualquiera  de de los fármacos solos  30
• No obstante,  este  efecto puede  ser  de menor duración  y potencia  que  el  proporcionado por la mezcla de morfina -bupivacaína intraarticular31

3)  Uso  de  meperidina  intraarticular 

• La meperidina proporciona un  efecto  anestésico  y analgésico pudiendo  ser una alternativa potencial a los  anestésicos locales intraarticulares  32
• Las dosis empleadas oscilan entre 100  a 200 mg intraarticulares33
• Su efecto es local  y  sistémico  (hay  una  absorción  sistémica  del  fármaco  desde  la  membrana sinovial;  el pico plasmático  en   40 -  80  min ) 34
•  La  incidencia  de  efectos  secundarios  por  esta  vía  es  mínima  y  el  consumo  de    analgésicos  en el postoperatorio    precoz  es menor  comparado  con las  artroscopias  realizadas  con  anestésicos locales intraarticulares
• Puede emplearse asociada a otras sustancias como los anestésicos locales intraarticulares  35

4) Uso  de fentanilo  intraarticular  

• La administración de fentanilo intraarticular proporciona  alivio  del dolor tras  la artroscopia de rodilla36 pero de menor calidad en comparación con  los  anestésicos locales intraarticulares y de una duración similar 37  .
• Existe bibliografía  que  afirma  que el fentanilo es mejor analgésico que  la morfina cuando se administra por vía intraarticular . Así  a las  8  horas  de evaluación  50 microgramos  de fentanilo son mejores  que  3 mg  de morfina  intraarticular 38  , 39

5) )  Uso  de buprenorfina intraarticular 

• La administración de 100 microgramos de buprenorfina intrarticular se asocia a un efecto  analgésico  similar  al de losanestésicos locales intraarticulares 40
• Este efecto analgésico es  de mayor duración de la analgesia en comparación con 100 μg de dexmedetomidina intraarticular41

2) En el tratamiento del dolor crónico

• En  artritis :   Hay  estudios  que consideran  que la morfina intraarticular ,a dosis de 1-3 mg,  se asocia a una analgesia de larga duración (hasta 6 días) comparable  a la  de los corticoides intraarticulares 42, 43
• En  capsulitis  adhesivas  del hombro Ejm :administración intraarticular de hialuronato y tramadol para la capsulitis adhesiva del hombro en comparación con la de la inyección intraarticular de hialuronato solo.44

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