OPIOIDES INTRADURALES

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que  se administran  a través de la vía intradural   tras  haberse evidenciado  que su aplicación   produce analgesia en  base  a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción  .  Este efecto se  produce  a unas dosis menores que  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial.( excepción la meperidina ).

Cabe reseñar : 

• El lugar de acción del opioide administrado perimedularmente es espinal  y  supraespinal . Así, todos  los opiodes  ejercen en mayor o menor medida una  acción  espinal -  en  el  caso  de sustancias lipofílicas la entrada al plasma y consiguiente redistribución a sitios  supraespinales puede contribuir  en  menor  proporción   a la  analgesia conseguida- . En el caso de la acción  supraespinal  ,  puede  ser debida  a  2  fenómenos : 1)   la absorción  local  y  redistribución posterior  del opioide a  través  de la  circulación  sistémica  :  Sustancias    que  se  ponen   como  ejemplo  de  este  mecanismo  son  el  alfentanilo  y  el  sufentanilo . Esta  absorción   varía  en función de la liposolubilidad del opioide ; 2) la migración  rostral del opioide a  través  del líquido cefalorraquídeo  y  llegada  a centros  supraespinales   
• Desde el punto de vista clínico :

  • Las características analgésicas de los opioides intradurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión  de la distribución  al  líquido cefalorraquídeo    y desde el  líquido cefalorraquídeo  a  los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores  que intervienen en  ello son   :

a.- La  dosis: Cuando un opioide  se administra  en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad  para  obtener un efecto clínico ,  al no haber  barreras anatómicas  y ser la absorción inicial pequeña . La administración  opioidea  intradural  da lugar a un  reservorio  de   la sustancia cerca  del sitio de acción espinal. 

b.-La liposolubilidad  del opioide:  La liposolubilidad  del opioide  influirá  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad meníngea,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al LCR .  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la  médula  espinal  y  duración   prolongada  en  el LCR  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la  médula  espinal  y  poca duración en  el LCR . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta.

Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles  

Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar  

c.-La administración de otras sustancias administradas intraduralmente : La analgesia producida por un opioide  administrado perimedularmente   puede  verse  potenciada  por  la administracón  de otras sutancias administradas perimedularmente  o por la  administración  de otro opioide  administrado  por   vías   sistémicas . El motivo  es  el    efecto sinérgico   analgésico  que  se produce   cuando actúan  simultáneamente   sustancias con efecto  a  nivel  espinal  como  supraespinal   (  ver  analgesia  combinada )

• La eficacia analgésica del opioide epidural variará   dependiendo  delas  características del  dolor:  1.-la  intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada  por las  neuronas . Esto implica  la necesidad  de mayores dosis de analgésicos para bloquear la  respuesta nociceptiva 2.-si  el  dolor  es en reposo o en movimiento  :  el  control  del  dolor   mediante opiodes  es más  eficaz   en  el dolor  de  reposo  3.- si el dolor   es de tipo  somático  o  visceral  : los  efectos de los Opioides por  vías PERIMEDULARES  son    más limitados en  el  tratamiento  de dolores  viscerales.Es por ello que  se  necesitan  mayores  cantidades  de opioides  para producir  una  analgesia  adecuada  en  el dolor visceral

• Los opioides intradurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis  menores que en la administración por  vías sistémicas   ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que  hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ).  Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio   son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no  bloquean  la respuesta  del  sistema nervioso simpático) y ser  menos eficaces para  controlar  el  dolor  de componente dinámico  (tabla 1).

Tabla 1.  Diferencias entre los opioides intradurales  y los anestésicos locales intradurales

• La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide  en el LCR  ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que  añadir   el de la absorción  por  vasos  y  afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión  respiratora  - principal limitante de la utilización  d eopioides -  . Otros  son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos -  relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el  estreñimiento -  con una duración similar a la producida por  los opioides sistémicos-  y la  retención utinaria  - más  frecuente que  se produzca  tras  adm   perimedular  del opioide  que por  vía parenteral  -
• Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía epidural son a través de la rápida absorción vascular o mediante la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas. Por tanto, los opioides lipofílicos tienen un inicio de acción rápido pero una duración limitada.

Los opioides  intradurales   son,  las   SUSTANCIAS de referencia  ADMINISTRADAS POR VÍA INTRADURAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO   así  como  sustancias de  referencia  en  el  dolor  c´ronico