Opioides intradurales más empleados en el tratamiento del dolor postoperatorio
Cuando se opta por administrar opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de elegir el más idóneo Para ello debemos de considerar :
1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace referencia a su liposolubilidad . La liposolubilidad del opioide influye en 1) La mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo. Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el líquido cefalorraquídeo . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta.
Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles
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Opioides liposolubles ( fentanilo ) |
Opioides hidrosolubes (morfina ) |
Inicio de la analgesia |
Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) |
Lento |
Duración de la analgesia |
Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) |
Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el líquido cefalorraquídeo ) |
Extensión de la analgesia |
Segmentaria |
Amplia (varios dermatomas ) |
Forma de administración |
Continua |
Intermitente |
Lugar inyección |
Próxima a la zona a analgesiar |
Proximal-distal |
Eliminación |
Rápida |
Lenta |
Depresión respiratoria |
Temprana (recaptación sanguínea ) |
Tardía (Migración rostral ) |
Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar
2 .- Una serie de consejos sobre la administración de opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio
En la actualidad los opioides más utilizados son la morfina intradural y el fentanilo intradural en función de la duración de la analgesia deseada, la potencia y los efectos adversos.1
Tabla 1. Dosis recomendada de administración intradural de opioides para analgesia en bolos ( modificado de 2 )
Fármaco |
Dosis |
Inicio (min ) |
Durac ( h ) |
Proporción entre la potencia intradural / intravenosa | |
0.025-0,1-.0,2-0,8 mg |
15 |
18-24 |
1/ 200 | ||
6,25-20-60 microgramos |
5 |
2-4 |
1/10 | ||
Otras |
10-30-70-100 mg |
4 |
5-12 |
||
0,03 -0,045 mg |
5 |
2-4 h |
|||
2,5-5-10-20 microg |
5 |
2-4 h |
1/10 |
* Los opioides menos liposolubles – la morfina es la referencia - son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el líquido cefalorraquídeo​
* Los opioides liposolubles – fentanilo y sufentanilo - son los que tienen una latencia corta (10–15 min) y una duración corta action (2–5 h).Estos fármacos se han empezado a utilizar sobre todo por el reconocimiento que que la adición de pequeñas dosis de opioides lliposolubes durante el bloqueo intradural para procedimientos ambulatorios puede producir un bloqueo quirúrgico de inicio más rápido y de mejor calidad y asociarse a una recuperación más rápida de la función motora permitiendo un alta más temprana después de la cirugía.* Los opioides menos liposolubles – la morfina es la referencia - son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el LCR
Bibliografía
- Intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain , en Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain Vol. 8(3) , en las páginas 81-85 , año 208
- The role of intrathecal drugs in the treatment of acute pain. , por Rathmell JP, Lair TR, Nauman B. en Anesth Analg. Vol. Nov;101(5 Suppl) , en las páginas S30-S43. , año 2005