Cuando se opta por administrar  opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio  hemos de elegir el más idóneo     Para ello   debemos  de  considerar :

1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace  referencia a su liposolubilidad  . La liposolubilidad  del opioide  influye  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad de la sustancia a través  de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta.

Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles  

 

Opioides liposolubles      ( fentanilo )

Opioides hidrosolubes (morfina )

Inicio de  la analgesia

Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares )

Lento

Duración de la analgesia

Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos)

Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el líquido cefalorraquídeo )

Extensión de la analgesia

Segmentaria

Amplia (varios dermatomas )

Forma de administración

Continua

Intermitente

Lugar inyección

Próxima a la  zona a analgesiar

Proximal-distal

Eliminación

Rápida

Lenta

Depresión respiratoria

Temprana (recaptación sanguínea )

Tardía (Migración rostral )

 

Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar  

 

2 .- Una  serie de  consejos sobre la administración de opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio

 

En la  actualidad  los opioides más utilizados son la morfina intradural  y el fentanilo intradural  en función  de   la duración de la analgesia deseada, la potencia y los efectos adversos.1

Tabla  1. Dosis  recomendada de administración intradural de opioides para analgesia en bolos ( modificado de  2 )

Fármaco

Dosis

Inicio (min )

Durac ( h )

Proporción  entre la potencia  intradural / intravenosa

Morfina

0.025-0,1-.0,2-0,8 mg

15

18-24

 1/ 200

Fentanilo

6,25-20-60 microgramos

5

2-4

1/10

Otras

Meperidina

10-30-70-100 mg

4

5-12

 

Buprenorfina

0,03 -0,045 mg

         5

2-4 h

 

Sufentanilo

2,5-5-10-20 microg

5

2-4 h

1/10


* Los  opioides  menos liposolubles – la morfina  es  la referencia -   son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el  líquido cefalorraquídeo​

* Los opioides  liposolubles – fentanilo y  sufentanilo -  son los que tienen una latencia  corta  (10–15 min) y una duración corta  action (2–5 h).Estos fármacos   se han empezado a  utilizar sobre todo por el reconocimiento que  que la adición de pequeñas dosis de opioides lliposolubes  durante el  bloqueo intradural  para procedimientos ambulatorios puede producir un bloqueo quirúrgico de inicio más rápido y de mejor calidad y asociarse a una recuperación más rápida de la función motora permitiendo un alta más temprana después de la cirugía.* Los  opioides  menos liposolubles – la morfina  es  la referencia -   son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el LCR

 

El espectro de beneficios no es el mismo para  todos los opioides utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides  y mejora de la calidad de analgesia , la morfina  destaca en comparación  con otros opioides epidurales. 

 

 

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