El conocimiento de los mecanismos de sensibilización en el dolor  así como la   modulación del dolor  tras la manipulación quirugica ha proporcionado argumentos para utilizar otros fármacos analgésicos  en base a : 1) La reducción de procesos proinflamatorios.; 2)  La potenciación de la inhibición de la inflamación ( figura 1) . Estos fármacos pretenden mitigar el dolor  disminuyendo las dosis  de ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES  y/o  los OPIOIDES EPIDURALES 

Figura 1. Principales vías de transmisión del estímulo nóxico  y mecanismos de transmisión del estímulo nóxico y modulación del dolor. Las vías ascendentes, por las que se transmiten los componentes sensoriales y afectivos, se muestra a la izquierda. La modulación mediante  sistemas moduladores endógenos descendentes  en los que los centros supraespinales involucrados en la transmisión del dolor pueden alterar la transmisión del estímulo nóxico en el asta posterior de la médula espinal mediante cambios en los controles descendentes, se muestra a la derecha. Las funciones de los diferentes componentes que constituyen estas vías se resumen en recuadros amarillos. La modulación puede realizarse  en todos los niveles del sistema nervioso pues  hay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. Se enumeran los cambios que ocurren después de un daño tisular o nervioso, y los agentes farmacológicos que modulan el dolor se muestran en sus sitios de acción en recuadros rojos. Las entradas periféricas se indican mediante la flecha violeta horizontal. Los mecanismos periféricos del dolor inflamatorio y neuropático son muy diferentes, y esta diferencia se refleja en sus diferentes tratamientos. (-) α2R = inhibición de la actividad neuronal. (+) 5-HT3R = estímulación de la actividad neuronal. Am = amígdala. A5 y A7 = núcleos del tronco cerebral que contienen neuronas  noradrenérgicas. CC = corteza cerebral. CN = núcleo cuneiforme. Hyp = hipotálamo. LC = locus coeruleus. NG = núcleo gracilis. AINEs = fármacos antiinflamatorios no esteroideos. PAG = sustancia gris periacueductal. PB = núcleo parabraquial. Po = núcleos posteriores del tálamo. RVM = médula medial rostro-ventral. IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina. TCA = antidepresivos tricíclicos. VPM y VPL = tálamo ventrobasal, componentes medial y lateral

 

 

De las diversas opciones que han aparecido para su uso clínico parece  son los  Agonistas alfa2 adrenérgicos y  los  anticolinesterácicos ( neostigmina)   por vía  epidural  los que más podría utilizarse en la práctica asistencial como parte de la analgesia combinada. 

 

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