PECULIARIDADES TÉCNICAS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE PUNCIÓN
Para realizar un BLOQUEO EPIDURAL es necesario disponer de un MATERIAL ESPECÍFICO PARA LA REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA EPIDURAL así como CONOCER LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS ENGLOBADOS BAJO EL TÉRMINO DE TÉCNICA DEL BLOQUEO EPIDURAL
Este apartado se centra en las PECULIARIDADES TÉCNICAS DEL BLOQUEO EPIDURAL EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE PUNCIÓN, es decir, las características específicas que se deben de contemplar para acceder al ESPACIO EPIDURAL en diferentes puntos de abordaje de la COLUMNA VERTEBRAL ya que la aguja epidural debe de insertarse lo más cerca posible del nivel segmentario de la médula espinal apropiado para la entrada nociceptiva.
Figura1. Puntos de referencia de la columna vertebral. Para localizar el nivel de punción en la columna vertebral los puntos de referencia más importantes son:1) la última vértebra cervical (CVII) : la más prominente; 2) la espina de ambas escápulas : se corresponde con la vértebra torácica T III 3) el borde inferior de la escápula se corresponde con la con la vértebra torácica T VII., 4) A nivel lumbar, la línea que une los puntos más altos de ambas crestas ilíacas: pasa por la apófisis transversa de la cuarta vértebra de la columna lumbar (LIV) , siendo el espacio interespinoso inmediatamente superior el correspondiente a L3-L4, donde habitualmente se realiza el bloqueo intradural . Sin embargo, además de existir casos en que el cono medular se sitúa por debajo de vértebra lumbar LI , en pacientes con un importante panículo adiposo la línea que une ambas crestas ilíacas puede llevar a espacios más altos con el consiguiente riesgo de lesión de la médula espinal al realizar la punción .
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Cuando se pretende realizar un bloqueo epidural a nivel de la columna cervical se deben de tener presentes una serie de peculiaridades técnicas de los bloqueos epidurales en función del nivel de punción Este apartado detalla las características diferenciadoras de los diferentes procedimientos englobados dentro del término TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL. En este sentido, son dos los abordajes principales para la administración de sustancias epidurales a este nivel: 1) el abordaje cervical interlaminar y 2) el abordaje cervical transforaminal. La elección depende de la valoración de la patología estructural del paciente, la habilidad de quien realiza la técnica y el balance riesgo beneficio asociado con cada técnica. El abordaje transforaminal se considera técnicamente más difícil y tiene mayores complicaciones como punción vascular, punción de raíz nerviosa y dolor Figura 1. Técnicas epidurales cervicales (modificado de 1) . Existen dos abordajes principales para la administración de sustancias epidurales en el espacio epidural cervical: 1) el abordaje cervical interlaminar y 2) el abordaje cervical transforaminal. La elección depende de la valoración de la patología estructural del paciente, la habilidad de quien realiza la técnica y el balance riesgo beneficio asociado con cada técnica. El abordaje cervical transforaminal se considera técnicamente más difícil y tiene mayores complicaciones como punción vascular, punción de los nervios raquídeos cervicales y dolor. Es importante reseñar que las técnicas epidurales cervicales se diferencian de las técnicas epidurales lumbares en : 1) se practican por encima de la terminación de la médula espinal (L1 - 2) al igual que las técnicas epidurales torácicas y 2) el bloqueo nervioso abarca las raíces nerviosas del nervio frénico (C3,C4,C5,C6).
Cuando se pretende realizar un BLOQUEO EPIDURAL a nivel de la columna dorsal o torácica se deben de tener presente una serie de PECULIARIDADES TÉCNICAS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE PUNCIÓN en comparación con la TÉCNICA DEL BLOQUEO EPIDURAL en general . En este apartado se detallan estas características diferenciadoras al explicar los diferentes procedimientos englobados dentro del término TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA. En este sentido, existen dos abordajes principales para la administración de SUSTANCIAS POR VÍA EPIDURAL a nivel TORÇACICO : el abordaje epidural torácica interlaminar y el abordaje epidural torácica transforaminal. La elección depende de la valoración de la patología estructural del paciente, la habilidad de quien realiza la técnica y el balance riesgo beneficio asociado con cada técnica. El abordaje transforaminal se considera técnicamente más difícil y tiene mayores complicaciones como punción vascular, punción de raíz nerviosa y dolor Figura 1 . Técnicas epidurales TORÁCICAS ( modificado de 1 ) Es importante reseñar que las TÉCNICAS EPIDURALES TORÁCICAS se diferencian de los técnicas epidurales lumbares bajas en dos aspectos fundamentales: 1) son hechas por encima de la terminación de la médula espinal (L1 - 2), al igual que las técnicas epidurales cervicales y 2) entrañan una mayor dificultad técnica ya que el proceso espinoso de la vértebra torácica es más largo que el de la vértebra lumbar y el área a través de la cual la aguja puede acercarse al espacio epidural es relativamente menor debido a un ángulo agudo y a una mayor distancia entre la piel y el espacio epidural.
Cuando se pretende realizar un bloqueo epidural a nivel de la columna lumbar se deben de tener presente una serie de peculiaridades técnicas de los bloqueos epidurales en función del nivel de punción En este apartado se detallan las características diferenciadoras entre los diferentes procedimientos englobados dentro del término técnica epidural lumbar. En este sentido, existen dos abordajes principales para la administración de sustancias por vía epidural a nivel de la columna lumbar : 1) el abordaje epidural lumbar interlaminar y 2) el abordaje epidural lumbar transforaminal. La elección depende de la valoración de la patología estructural del paciente, la habilidad de quien realiza la técnica y el balance riesgo beneficio asociado con cada técnica. El abordaje transforaminal se considera técnicamente más difícil y tiene mayores complicaciones como punción vascular, punción del nervio raquídeo lumbar y dolor Figura 1 . Técnicas epidurales lumbares .La técnica epidural lumbar para la administración de medicación en el espacio epidural espinal puede realizarse mediante 2 abordajes : 1) la técnica epidural lumbar interlaminar : La punta de la aguja se introduce a través del espacio interespinoso entre las vértebras lumbares en el espacio epidural posterior y 2) la técnica epidural lumbar transforaminal :.La punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares La técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje medial es la más utilizada , pero las limitaciones pueden incluir la falta de especificidad del objetivo y que la solución anestésica se distribuya a través del espacio interespinoso entre las vértebras lumbares en el espacio epidural posterior en vez por el el espacio epidural anterolateral , como ocurre con la técnica epidural lumbar transforaminal , en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares1 . Esto podría ser compensado utilizando una técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital al permitir administrar medicamentos en el especio epidural lateral y ventral tal y como se consigue con la técnica epidural lumbar transforaminal 2, 3, 4. Por lo tanto, la técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital puede lograr efectos similares a la técnica epidural lumbar transforaminal5 Es importante reseñar que las TÉCNICAS EPIDURALES LUMBARES son hechas por debajo de la terminación de la médula espinal ( corresponde al nivel de las vértebras lumbares LI-LII) Figura 2. Distribución de los nervios raquídeos lumbares y los nervios raquídeos sacros por debajo de la terminación de la médula espinal Esta técnica es un BLOQUEO EPIDURAL englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR,COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA, PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORESy PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
Ver técnica epidural caudal