El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO puede realizarse en diferentes zonas a lo largo de su trayecto en la extremidad inferior: a nivel de la cadera ( ya sea mediante un abordaje posterior -glúteo- o anterior ) , a nivel subglúteo , en el muslo , en la rodilla ( en el hueco poplíteo ) , e incluso realizar un bloqueo de los ramos terminales en el tobillo y pie .
Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO teniendo en cuenta la existencia de abordajes diferentes en cada zona y que la ventaja que poseen los abordajes glúteos del nervio ciático sobre los más distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas ciáticas funcionalmente independientes en una sola punción: nervio ciático menor (NCM), nervio ciático-poplíteo interno (CPI) y nervio ciático-poplíteo externo (CPE), consiguiendo así un bloqueo más completo
Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de:
- un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
- un BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
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Dentro de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO hemos de considerar todos aquellos abordajes del NERVIO CIÁTICO A NIVEL DE LA CADERA ,ya sea por vía anterior o posterior I.- ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO II.-ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO, con el paciente en decúbito supino ( VÍA CERVICO-TROCANTÉREA ANTERIOR ) Es importante reseñar que cuanto más alta se realice la punción, más completo será el bloqueo de todas las ramas del NERVIO CIÁTICO, ya que muchas de ellas no se habrán separado todavía. En este apartado se describen los bloqueos que podemos considerar TRONCULARES . Existen otros más proximales que consisten más en un bloqueo pléxico y no troncular y que se incluyen dentro de los POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO SACRO La elección entre las diferentes técnicas dependerá de la capacidad de girar al paciente sin provocar molestias ( p ej . pac con fracturas óseas los ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO son los más recomendados.
Dentro de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO hemos de considerar todos aquellos abordajes del NERVIO CIÁTICO A NIVEL DEL MUSLO . En este caso el NERVIO CIÁTICO presenta un recorrido posterior al fémur, y podrá ser abordado lateralmente a cualquier nivel sin presentar obstáculos al paso de la aguja desde 2 cm caudales al trocánter mayor hasta el punto medio entre trocánter- cóndilo femoral. Así, el abordaje suele realizarse en diferentes puntos del el fémur proximal, medio o distal - éste último será discutido en el contexto del BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA RODILLA O BLOQUEO POPLÍTEO- Figura 1. Abordaje lateral del NERVIO CIÁTICO EN EL MUSLO El objetivo de BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN EL MUSLO obedece al mismo principio aplicado en los ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO en la cadera , o sea, evitar movilizar al paciente desde el decúbito dorsal para la ejecución del mismo. El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN EL MUSLO se realiza con el paciente en decúbito supino. Tiene muchas similitudes con el ABORDAJE POR VÍA LATERAL DEL NERVIO CIÁTICO PARA EL BLOQUEO POPLÍTEO Las ventajas asociadas al BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO en EL MUSLO son : 1.-Al no encontrar en el trayecto estructuras vitales, el riesgo de iatrogenia resulta escaso. Si tenemos en cuenta la posición de los grandes vasos a nivel mediofemoral, vemos que estos se encuentran mediales y anteriores a la situación del NERVIO CIÁTICO. Por lo tanto, las punciones vasculares solo se producirán ante punciones excesivamente profundas y con escasa angulación. 2.-Es una zona limpia, accesible y de escasa movilidad, por lo que las técnicas continuas pueden realizarse con seguridad. Los inconvenientes asociados al BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO en EL MUSLO son : 1.- Analizando las descripciones encontradas en libros de texto, resulta difícil pensar que un nervio que presenta una morfología “acintada” con diámetro anteroposterior de aproximadamente 2 cm y lateral menor de 1 cm, pueda resultar más fácilmente accesible por el abordaje lateral. 2.- La cateterización puede ser dificultosa 3.-Elevado disconfort percibido por los enfermos al ser atravesadas grandes masas musculares.
Dentro de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO hemos de considerar todos aquellos abordajes del NERVIO CIÁTICO A NIVEL DE LA RODILLA O BLOQUEO POPLÍTEO. Figura 1.- Hueco poplíteo . El hueco poplíteo es un espacio intermuscular de forma romboidal que tiene los siguientes límites: por arriba y fuera el músculo bíceps femoral; por arriba y dentro los músculos semimembranoso y semitendinoso; por debajo los músculos gastrognemios y por delante la articulación de la rodilla. Figura 2.- Nervio ciático en la rodilla (imagen modificada de 1) El nervio ciático - nervio mixto del PLEXO SACRO que nace de los ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4, L5 y de los nervios raquídeos sacros S1 y S2 . desciende por la cara posterior del muslo ( siguiendo la posteriomedial del fémur ) hasta la fosa poplítea donde se divide en sus dos ramas terminales: 1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.Cruza longitudinalmente el hueco poplíteo ; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales . Del hueco poplíteo es interesante reseñar : Está cubierto por la fascia poplítea (proveniente de la fascia lata) y su suelo está formado por el fémur, la articulación de la rodilla y el músculo poplíteo. En su interior , además de encontrar: el NERVIO CIÁTICO MAYOR y sus ramificaciones , se encuentran , desde afuera hacia dentro, la vena poplítea y la arteria poplítea, ésta última apoyada sobre el hueso. Figura 3.- Estructuras anatómicas (corte transversal) que están en íntima relación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo. E * tener presente que el nervio tibial posterior o ciático poplíteo interno y el nervio peroneo común - también llamado nervio fibular o ciático poplíteo externo- se sitúan ligeramente externos al ápex poplíteo. Vloka et al1 pusieron de manifiesto que la división del nervio ciático se produce a una distancia variable del pliegue poplíteo (60.5 ± 27 mm). Menos frecuentemente la división se produce a cualquier altura desde el pliegue poplíteo. Floch et al2​ publicaron que el nervio ciático se divide en el 27% de los casos a 20 cm del trocánter mayor y en el 90% de los casos a 30 cm. Es importante tener presente que los vasos poplíteos discurren en una posición anterior y medial respecto del nervio ciático. Este BLOQUEO NERVIOSO es utilizado para cirugía de tobillo y pie. Proporciona anestesia-analgesia distal a los platillos tibiales a excepción de la piel sobre la cara medial de la pierna hasta el tobillo, que es inervada por el nervio safeno. Es superior al bloqueo de tobillo porque permite la colocación de un manguito de isquemia a nivel de la pantorrilla y deja el pie inmóvil. El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA RODILLA O BLOQUEO POPLÍTEO puede realizarse por vía posterior o lateral con el paciente en decúbito ventral, lateral o dorsal.
Dentro de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO hemos de considerar los abordajes de LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE. En este sentido , es interesante reseñar que la inervación del pie viene recogida por cinco ramas terminales, cuatro de ellas, ramas distales del PLEXO SACRO - más específicamente derivadas del nervio ciático - y una única rama del PLEXO LUMBAR : el nervio safeno. Figura 1. Esquema de la inervación del pie: Los nervios que inervan el pie son 5 : 4 proceden del NERVIO CIÁTICO: 1.-el nervio tibial posterior( con 3 ramas terminales : nervio plantar lateral, nervio plantar medial y nervio medial del calcáneo) ; 2.-el nervio sural o nervio safeno externo ; 3) el nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior (rama del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo ) ; 4- nervio peroneo superficial o nervio musculocutáneo (rama del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . 1 procede del NERVIO FEMORAL: el nervio safeno En este apartado se describen los procedimientos que permiten realizar el BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE . Mediante estas técnicas - englobadas dentro del denominado bloqueo del tobillo - se consigue la anestesia / analgesia de la práctica totalidad del pie Figura 2 . Inervación sensitiva del pie