POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO

Dentro  de las     POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  hemos  de considerar  todos  aquellos  abordajes  del  NERVIO CIÁTICO  A NIVEL  DE LA  CADERA  ,ya  sea por  vía  anterior  o posterior   I.- ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO II.-ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO,  con el paciente en  decúbito supino   ( VÍA  CERVICO-TROCANTÉREA ANTERIOR  )  Es importante  reseñar que cuanto más alta se realice la punción, más completo será el bloqueo de todas las ramas del NERVIO CIÁTICO, ya que muchas de ellas no se habrán separado todavía.   En este  apartado  se  describen los bloqueos  que podemos  considerar  TRONCULARES .   Existen  otros más  proximales  que  consisten  más  en  un   bloqueo  pléxico y no  troncular   y que  se  incluyen  dentro  de los       POSIBILIDADES DE  BLOQUEO DEL PLEXO SACRO La elección entre las diferentes técnicas dependerá  de la capacidad de girar al paciente sin provocar molestias ( p ej . pac  con fracturas óseas   los ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO son  los más recomendados.

Dentro  de las     POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  hemos  de considerar  todos  aquellos  abordajes  del  NERVIO CIÁTICO  A NIVEL  DEL MUSLO  .  En este caso  el   NERVIO CIÁTICO    presenta un recorrido posterior al fémur, y podrá ser abordado lateralmente a cualquier nivel sin presentar obstáculos al paso de la aguja   desde 2 cm caudales al trocánter mayor hasta el punto medio entre trocánter- cóndilo femoral.  Así,   el abordaje  suele  realizarse  en diferentes puntos del el fémur proximal, medio o distal -  éste último será  discutido  en el  contexto  del    BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA RODILLA  O BLOQUEO POPLÍTEO- Figura 1. Abordaje lateral  del NERVIO CIÁTICO  EN EL MUSLO    El objetivo  de  BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  EN EL MUSLO  obedece al mismo principio aplicado en los ABORDAJES POR VÍA ANTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO en  la cadera ,  o sea, evitar movilizar al paciente desde el decúbito dorsal para la ejecución del mismo. El  BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  EN EL MUSLO  se realiza con el paciente en decúbito supino. Tiene muchas similitudes con el  ABORDAJE POR VÍA LATERAL DEL NERVIO CIÁTICO PARA EL BLOQUEO POPLÍTEO  Las ventajas asociadas  al  BLOQUEO DEL  NERVIO CIÁTICO en  EL MUSLO  son  : 1.-Al no encontrar en el trayecto estructuras vitales, el riesgo de iatrogenia resulta escaso. Si tenemos en cuenta la posición de los grandes vasos a nivel mediofemoral, vemos que estos se encuentran mediales y anteriores a la situación del NERVIO CIÁTICO. Por lo tanto, las punciones vasculares solo se producirán ante punciones excesivamente profundas y con escasa angulación. 2.-Es una zona limpia, accesible y de escasa movilidad, por lo que las técnicas continuas pueden realizarse con seguridad. Los inconvenientes asociados  al  BLOQUEO DEL  NERVIO CIÁTICO en  EL MUSLO  son   :  1.- Analizando las descripciones encontradas en libros de texto, resulta difícil pensar que un nervio que presenta una morfología “acintada” con diámetro anteroposterior de aproximadamente 2 cm y lateral menor de 1 cm, pueda resultar más fácilmente accesible por el abordaje lateral. 2.- La  cateterización puede ser dificultosa 3.-Elevado disconfort percibido por los enfermos al ser atravesadas grandes masas musculares.    

Dentro  de las     POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  hemos  de considerar  todos  aquellos  abordajes  del  NERVIO CIÁTICO  A NIVEL  DE LA RODILLA O BLOQUEO POPLÍTEO. Figura  1.- Hueco poplíteo .  El hueco poplíteo es un espacio intermuscular de forma romboidal que tiene los siguientes límites: por arriba y fuera el músculo bíceps femoral; por arriba y dentro los músculos semimembranoso y semitendinoso; por debajo los músculos gastrognemios y por delante la articulación de la rodilla. Figura  2.- Nervio ciático en la rodilla  (imagen modificada de 1) El nervio ciático   -   nervio mixto  del PLEXO SACRO   que nace de los  ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares   L4, L5   y de los nervios raquídeos sacros S1 y S2  .    desciende por la cara posterior del muslo  (  siguiendo  la posteriomedial del fémur  )   hasta la fosa poplítea donde se divide en sus dos ramas terminales:  1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.Cruza longitudinalmente  el hueco poplíteo ; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales . Del  hueco poplíteo  es  interesante reseñar :  Está cubierto por la fascia poplítea (proveniente de la fascia lata) y su suelo está formado por el fémur, la articulación de la rodilla y el músculo poplíteo. En su  interior , además de encontrar: el NERVIO CIÁTICO MAYOR  y  sus ramificaciones , se encuentran , desde afuera hacia dentro,  la vena poplítea  y la arteria poplítea, ésta última  apoyada sobre el hueso. Figura  3.- Estructuras anatómicas (corte transversal) que están en íntima relación con el nervio ciático a nivel del hueco poplíteo.  E     * tener presente que el  nervio tibial posterior o ciático  poplíteo interno y el nervio peroneo  común -  también llamado nervio fibular o ciático poplíteo externo- se sitúan ligeramente externos al ápex poplíteo. Vloka et al1  pusieron de manifiesto que la división del nervio ciático se produce a una distancia variable del pliegue poplíteo (60.5 ± 27 mm). Menos frecuentemente la división se produce a cualquier altura desde el pliegue poplíteo. Floch et al2​  publicaron que el nervio ciático se divide en el 27% de los casos a 20 cm del trocánter mayor y en el 90% de los casos a 30 cm.  Es importante tener presente que los vasos poplíteos discurren en una posición anterior y medial respecto del nervio ciático.    Este BLOQUEO NERVIOSO es utilizado para cirugía de tobillo y pie. Proporciona anestesia-analgesia distal a los platillos tibiales a excepción de la piel sobre la cara medial de la pierna hasta el tobillo, que es inervada por el nervio safeno. Es superior al bloqueo de tobillo porque permite la colocación de un manguito de isquemia a nivel de la pantorrilla y deja el pie inmóvil. El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA RODILLA  O BLOQUEO POPLÍTEO puede realizarse por vía posterior o lateral con el paciente en decúbito ventral, lateral o dorsal. 

Dentro de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  hemos  de considerar  los abordajes de LOS RAMOS TERMINALES  DEL  NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE. En este sentido , es interesante  reseñar que la  inervación del pie  viene recogida por cinco ramas terminales, cuatro de ellas, ramas distales del PLEXO SACRO -   más   específicamente  derivadas del nervio ciático - y una única rama del PLEXO LUMBAR : el nervio safeno. Figura 1. Esquema de la inervación del pie:  Los  nervios que inervan el pie  son  5 :   4 proceden del NERVIO CIÁTICO: 1.-el  nervio tibial posterior(  con  3  ramas  terminales :  nervio plantar lateral,  nervio plantar medial  y nervio medial del calcáneo)  ; 2.-el  nervio sural o nervio safeno externo  ; 3) el  nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior  (rama  del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo )   ;  4- nervio peroneo superficial o nervio musculocutáneo  (rama  del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo   . 1   procede  del  NERVIO FEMORAL:  el nervio safeno En este apartado se  describen  los procedimientos que permiten  realizar  el  BLOQUEO DE LOS RAMOS TERMINALES DEL NERVIO CIÁTICO EN TOBILLO Y PIE  . Mediante estas técnicas -  englobadas dentro  del denominado   bloqueo del tobillo  -   se consigue la  anestesia /  analgesia  de la práctica totalidad  del  pie  Figura  2  . Inervación sensitiva del pie