POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL

Dentro  de las     POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL  hemos  de considerar  el abordaje  del   NERVIO CUBITAL  A NIVEL  DE BRAZO    En  este  caso   el acceso   al    NERVIO CUBITAL   se realiza en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo,donde se logra anestesiar selectivamente cada uno de los nervios terminales principales del  PLEXO BRAQUIAL  . Este  bloqueo  se  denomina  BLOQUEO MEDIOHUMERAL   y se considera  como una de   las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL    :  EL   BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA MEDIOHUMERAL  Figura  1.  Abordaje del  nervio cubital  en  el  brazo  .El nervio cubital desciende por la cara interna del brazo junto a la arteria humeral por debajo de la misma. Se separa de la arteria en el tercio inferior del brazo y se hace posterior   Este bloqueo nervioso  presenta un porcentaje elevado de efectividad y una tasa mínima de complicaciones  .    

Dentro de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL  hemos  de considerar el abordaje del   NERVIO CUBITAL  A NIVEL  DEL  CODO.  En  este  caso   el   NERVIO CUBITAL  se palpa  fácilmente  detrás  del epicóndilo  medial del  húmero ( “ huesecillo  gracioso “ )  y  medial  al olécranon ,en  el canal  cubital  o también  denominado  canal epitrocleo-olecraceano  . Figura  1.  Bloqueos  tronculares  en  el  codo.  El nervio cubital ,  tras descender  por el lado posteromedial del húmero, pasa  por el codo a  través del  canal cubital  al compartimiento anterior (flexor) del antebrazo a través de las cabezas del flexor ulnar del carpo  para discurrir posteriormente  medial al cúbito.  *El canal cubital está  formado por el epicóndilo medial, el olécranon, un techo fibroso y en la base el ligamento medial de la articulación del codo   Figura  2.  Abordaje del  nervio cubital  en el codo .  Aunque  el nervio cubital tiene una localización muy  superficial a nivel del codo  a  su paso por el canal epitrocleo-olecraceano ,   su identificación mediante ecografía es difícil  por la imposibilidad de  colocar la sonda en posición  transversal  y porque los huesos artefactan la imagen ecográfica . El abordaje  del nervio cubital en el  canal cubital no se suele  recomendar  por las altas probabilidades de lesión  nerviosa que puede asociar. Por ello , una vez localizado el surco, se coloca la sonda 2 cm por encima en la cara posterior del brazo; la sonda debe quedar en una posición transversal con respecto al eje largo del húmero. En leste punto el nervio cubital se sitúa  justo a su entrada en el surco condíleo cubierto anteriormente por el músculo tríceps Figura 3 . Imagen transversal del  nervio cubital con el codo en flexión manteniendo un extremo de la sonda en el epicóndilo medial .  El nervio cubital  y el vientre medial del músculo tríxceps se sitúan por detrás del vértice del epicóndilo medial 

  Dentro  de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL  hemos de considerar  el abordaje  del  NERVIO CUBITAL    A NIVEL  DEL  ANTEBRAZO .  En  este  caso   el   NERVIO CUBITAL  , tras haber  atravesado las cabezas humeral y cubital del músculo flexor cubital del carpo,  rodea la cabeza del cúbito para llegar a la cara anterointerna del antebrazo. Unos centímetros por debajo del codo se une a la arteria cubital dirigiéndose hacia la muñeca, situándose medial al paquete vascular. Figura  1.  Abordaje del  nervio cubital  en el antebrazo   . En un corte seccional transverso  realizado  a unos centímetros por debajo del codo  el nervio  cubital  se localiza  medial a la arteria cubital . Al igual que los  NERVIO MEDIANO y NERVIO RADIAL, el NERVIO CUBITAL aparece como una estructura hipercócica punteada, de forma triangular u ovalada. El BLOQUEO DEL NERVIO CUBITALse  suele  realizar  a este nivel  para optimizar la imagen del nervio y dar una confirmación adicional de su identificación. La elevación de la muñeca y el codo con supinación facilita la entrada medial para una aguja dentro del plano de la imagen y paralelo a la cara activa del transductor (eje largo). Debido a que el nervio cubital es medial a la arteria cubital en el antebrazo, el acceso medial  reduce el riesgo de punción de la arteria cubital . Se realizan redirecciones en forma de «V» de la aguja para la inyección del anestésico local sobre la porción palmar y dorsal del nervio. El    NERVIO MEDIANO  y el nervio cubital se anastomosan frecuentemente en la parte superior del antebrazo, entre los músculos flexores profundo y superficial de los dedos (Martin – Gruber). Al estimular el NERVIO MEDIANO  a través de la neurolocalización, puede obtenerse una respuesta de tipo cubital. Esta anastomosis se encuentra entre el 21 y el 23% de los casos El nervio cubital  inerva en el antebrazo  el músculo flexor cubital del carpo (cubital anterior) y los dos fascículos mediales del músculo flexor profundo de los dedos. La localización del nervio cubital por medio de la neuroestimulación estará determinada por la contracción del músculo flexor cubital del carpo (aducción de la mano o inclinación cubital)

Dentro  de las  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL  hemos de considerar  el abordaje  del  NERVIO CUBITAL    A NIVEL  DE LA MUÑECA.  En  este  caso  EL   NERVIO CUBITAL     y la arteria cubital  emergen  desde debajo del tendón del músculo flexor cubital del carpo  y se hacen superficiales justo proximales a la muñeca . Pasan  superficiales al retináculo flexor y entran en la mano entre el surco del pisiforme y el  gancho  del ganchoso. Una banda de tejido fibroso desde el retináculo flexor cierra por arriba el surco para formar un pequeño canal cubital ( Canal de Guyon ) .   Este nervio termina en la muñeca, por delante del ligamento anular del carpo y por fuera del  hueso pisiforme , por  división en  sus  2  ramas  terminales  :  1) la rama superficial :  da el nervio  del palmar cutáneo  ,  2) la rama profunda ,motora : proporciona inervación  motora  a  la mayoría de músculos de la mano (músculos de las eminencias hipotenar y tenar, interóseos y lumbricales) -    Figura  1.  Inervación  cutánea  de la mano    Figura  2 -   Abordaje del  nervio cubital  en  la muñeca.  El nervio cubital se encuentra inmediatamente lateral ( es decir , en la  cara radial )  al tendón  del músculo flexor cubital del carpo  (  también llamado cubital anterior )  , a la altura de la apófisis  estiloides  del cúbito.  Para  su  punción   se  identifica el  tendón  del   músculo flexos cubital del carpo  (  haciendo flexionar la muñeca del paciente  contra resistencia )  y la  arteria cubital  y  se  introduce la aguja entre la arteria y el tendón  a nivel  del pliegue proximal de la muñeca  , perforando la fascia profunda.   Se puede  añadir una infiltración  subcutánea de   2-3 ml  de anestésico local justo por encima del tendón del  músculo flexor cubital del carpo en la  cara dorsal hasta la unión radiocubital distal para bloquear las ramas dorsales sensitivas  que  se extienden  hasta el área hipotenar    Es importante recordar que a este nivel  el nervio cubital está principalmente constituído por fibras motoras,  las variaciones anatómicas son frecuentes y la difusión del anestésico local es dificultosa  . Asimismo , el uso del neuroestimulador  es de gran utilidad .