Cuando se realiza un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL hay que tener en cuenta que el PLEXO BRAQUIAL se puede bloquear en cualquier punto de su recorrido, desde el cuello hasta la axila. Como el tejido conjuntivo que lo rodea forma un tubo , la vaina perivascular que contiene los nervios de los principales vasos sanguíneos del miembro superior, la solución anestésica puede extenderse hacia arriba o hacia abajo dentro de la vaina , con independencia del punto de inserción de la aguja ( tan sólo dependería del volumen administrado ) .
Por ello es práctico considerar que para el BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL existen diferentes vías de abordaje : 1.LA VÍA INTERESCALÉNICA; 2.LA VÍA INTERESTERNOCLEIDOMASTOIDEA; 3.LA VÍA PARAESCALÉNICA ; 4.LA VÍA SUPRACLAVICULAR; 5.LA VÍA INFRACLAVICULAR; 6.-LA VÍA AXILAR; LA VÍA HUMERAL . Para saber cuál es la mejor opción terapeútica ir a Elección del tipo de bloqueo del plexo braquial en la práctica clínica
Figura 1. Plexo braquial
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Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA INTERESCALÉNICA . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL es por la primera porción del plexo que transcurre entre los músculos interescalénico anterior y medio , es decir , a nivel de los ramos anteriores de los nervios raquídeos de C5 aC7 o en el inicio de los troncos primarios. Figura 1.- Lugar de punción del plexo braquial vía interesaclénica Este bloqueo nervioso puede considerarse como una de las variantes del BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA SUPRACLAVICULAR - dentro de ellas podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas, las paraescalénicas y supraclaviculares propiamente dichas- A continuación se aporta información específica sobre el el bloqueo interescalénico (BIE)

Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA PARATRAQUEAL . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL es por la primera porción del plexo cercano a los ramos anteriores de los nervios raquídeos de C5 a C7 . A continuación se aporta información específica sobre el el bloqueo paratraqueal por vía anterior ( paratraqueal anterior approach = PTAA)

Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA PARAESCALÉNICA . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL se encuentra por encima de la cúpula pleural Este bloqueo nervioso puede considerarse como una de las variantes del Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial - dentro de ellas podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas, las técnicas supraclaviculares propiamente dichas y las paraescalénicas- El abordaje paraescalénico fue introducido con el fin de reducir la incidencia de las complicaciones asociadas al bloqueo supraclavicular, en especial, el neumotórax.

Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA SUPRACLAVICULAR . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL es inmediatamente por encima de la clavícula. Este bloqueo nervioso puede considerarse como una de las variantes del Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial - dentro de ellas podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas, las paraescalénicas y supraclaviculares propiamente dichas- A continuación se aporta información específica sobre LOS BLOQUEOS SUPRACLAVICULARES PROPIAMENTE DICHOS

Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA INFRACLAVICULAR . En este caso el acceso al plexo braquial se realiza en el espacio por debajo de la clavícula donde las divisiones el plexo nervioso se reúnen de nuevo para formar tres cordones o fascículos: 1) el fascículo lateral - consituido por las divisiones anteriores del tronco superior y medio- ,2) el fascículo medial - procede de las divisiones anteriores del tronco inferior- y 3) el fascículo posterior -originado por las divisiones posteriores de los tres troncos- . Figura 1. Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular ( modificado de 1 ). La diana terapéutica de este procedimiento es el plexo braquial En este caso la punción se realiza en la zona infraclavicular cuyos límites son: 1) Anterior: músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor; 2) Posterior:músculo subescapular.3) Medial: pared torácica. ; 4) Lateral: húmero. A este nivel el plexo braquial pasa por debajo de la zona medio-clavicular. Al ingresar a la región infraclavicular, las fibras nerviosas de las seis divisiones se recombinan para formar las cuerdas medial, lateral y posterior, que reciben su nombre de acuerdo con la posición que adoptan respecto de la arteria axilar, la cual transcurre en el centro de las mismas. Aproximadamente a la altura del borde lateral del músculo pectoral menor las cuerdas se dividen en los nervios terminales del plexo braquial: nervio mediano, nervio radial, nervio cubital , nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio. Los primeros en abandonar la fascia perineurovascular en la región infraclavicular son el nervio musculocutáneo (a nivel del músculo pectoral menor), el nervio axilar o circunflejo (próximo a la cabeza del húmero), y el braquial cutáneo interno y su accesorio (distal a los anteriores) Para realizar este bloqueo nervioso existen varios tipos de técnicas . Representan una alternativa al bloqueo supraclaviculares propiamente dichasâ por aminorar el porcentaje de complicaciones ( vasculares , neumotórax ) Este procedimiento está indicado para la realización de PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES , .Ello se debe a que el plexo braquial inerva las extremidades superiores Como ventajas frente a los bloqueo supraclaviculares propiamente dichos reseñar : Mayor confort a la hora de su realización cuando el paciente no puede mover el brazo, ya que esta técnica no requiere abducción ni ninguna otra postura específica, tan solo la movilización del cuello al lado contralateral a la zona de bloqueo Evita la parálisis del nervio frénico en pacientes con patologías pulmonares (politraumatismos, EPOC, parálisis frénica contralateral etc..), ya que la raíz de C4 abandona el plexo por encima de la clavícula, estando salvaguardada en este bloqueo (no en los bloqueo supraclaviculares propiamente dichos). Proporciona analgesia en la totalidad del brazo con un riesgo mínimo de neumotórax Mejor tolerancia a la isquemia y mejor bloqueo del nervio músculocutáneo, al encontrarse incluido dentro del fascículo lateral sin haberse aún separado, como sí ocurre a nivel axilar, y por tanto mejor bloqueo sensitivo. Es la vía de elección cuando se pretende dejar un catéter2, 3 Otra ventaja de su realización es la obtención del bloqueo mediante única punción, consiguiendose una técnica más segura y fiable y por tanto menor tasa de reconversión a anestesia general en cirugás de extremidades superiores. A continuación se aporta información específica sobre el el bloqueo infraclavicular Palabras clave : Infraclavicular brachial plexus block (ICBPB)

Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA AXILAR . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL es la vaina que acompaña a vasos y nervios desde la zona supraclavicular del plexo braquial a lo largo del brazo a nivel axilar ( arteria y vena axilar , nervios radial, mediano y cubital ) Figura 1. Abordaje del PLEXO BRAQUIAL por VÍA AXILAR. Se basa en atravesar la vaina que acompaña a vasos y nervios desde la zona supraclavicular del PLEXO BRAQUIAL a lo largo del brazo a nivel axilar ( arteria y vena axilar , NERVIO RADIAL, NERVIO MEDIANO y NERVIO CUBITAL, ) y depositar el anestésico local englobando cada uno de los nervios que componen el plexo. El abordaje se realiza con el paciente en decúbito dorsal con el brazo en abducción de 90° y el antebrazo en flexión con el dorso de la mano apoyado sobre el plano de la mesa de cirugía. La sonda se coloca en el hueco axilar, perpendicular al eje mayor del brazo. La referencia a este nivel es la arteria axilar, imagen redondeada anecoica pulsátil, alrededor de ella se disponen las venas axilares y las distintas estructuras nerviosas. Las venas axilares, que pueden ser muy numerosas, se ven como estructuras anecoicas que desaparecen de la imagen ecográfica cuando presionamos con la sonda. La localización de los distintos nervios con respecto a la arteria es variable dependiendo del sitio de exploración y de la posición del brazo. Los nervios cubital, mediano y radial se colocan alrededor de la arteria axilar, mientras que el NERVIO MUSCULOCUTÁNEO se sitúa entre los músculos bíceps y coracobraquial alejado de ellos. La identificación de cada uno de los nervios se consigue con el seguimiento de los mismos o con el empleo del neuroestimulador. El NERVIO MEDIANO se suele situar anterior y superior a la arteria, mientras que el NERVIO CUBITAL lo suele hacer inferior a la misma. Estos dos nervios en general se identifican fácilmente en la imagen ecográfica. El NERVIO RADIAL suele ser el de más difícil identificación, podemos confundirlo con el refuerzo acústico posterior de la arteria axilar ya que se localiza frecuentemente posterior a ella. Para realizar el bloqueo es necesario realizar cambios direccionales frecuentes de la aguja. Aunque el volumen de anestésico local empleado es variable, en general con 5 ml para cada nervio sería suficiente Este bloqueo nervioso se ha convertido en el bloqueo nervioso periférico más utilizado en cirugía del miembro superior, siendo además el de menor incidencia de complicaciones, comparándolo con el resto de POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
Uno de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL es la que se realiza por VÍA MEDIOHUMERAL . En este caso el acceso al PLEXO BRAQUIAL es en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo,donde se logra anestesiar selectivamente cada uno de los nervios terminales principales del PLEXO BRAQUIAL Figura 1. Abordaje del plexo braquial en el brazo . En un corte transversal a la altura de la unión del tercio medio con el tercio cefálico del brazo está el canal humeral, canal braquial o conducto braquial . Este canal es una vaina fibrosa formada por el revestimiento aponeurótico del bíceps braquial en la parte anterior y del coracobraquial en la parte anterior y medial; del braquial anterior y del tríceps braquial en la parte posterior, y por la aponeurosis braquial por dentro. El canal contiene la arteria humeral con sus dos venas satélites, el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno). *El NERVIO RADIAL y el nervio músculocutáneo (cutáneo lateral) no pertenecen al canal humeral. El nervio músculo cutáneo se despega del coracobraquial para descender dentro de la gotera entre el bíceps y el braquial anterior. El nervio radial se encuentra por detrás, en la fosa húmero tricipital. *En la parte alta del canal, el NERVIO MEDIANO se encuentra ubicado sobre el costado anterointerno de la arteria, el nervio cubital por dentro y por atrás de la arteria, en tanto el nervio cutáneo medial del antebrazo se encuentra por dentro de la arteria, delante de la vena humeral interna. Más abajo, la unión intermuscular interna se interpone entre el nervio mediano por delante y el nervio cubital por atrás, mientras que el nervio cutáneo medial del antebrazo abandona el canal con la vena basílica, perforando la aponeurosis braquial. *El NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO se encuentra siempre a distancia, por arriba y por afuera, y no se encuentra comprendido en este abordaje. En esta zona, dos elementos axiales constituyen las referencias anatómicas : el húmero y la arteria humeral. A este nivel, la individualización de las ramas terminales permite una localización precisa por medio de la neuroestimulación Actualmente, la realización del BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL en el canal humeral es una práctica común1, especialmente en Francia por ser el país donde se describió 2, Ello se debe a su fácil ejecución , ser seguro y comparable a otros abordales del plexo braquial como BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA AXILAR 3, 4 La denominación «mediohumeral», proveniente de la traducción inglesa en la presentación de esta técnica en Estados Unidos en 19965, no sería del todo apropiada porque podría inducir a errores en su realización, ya que si el punto de punción es demasiado bajo, en la mitad del brazo, podría no encontrarse el nervio radial, que se encuentra a este nivel por detrás del húmero6. Por lo tanto , es más adecuado denominar a este bloqueo nervioso como BLOQUEO DEL CANAL HUMERAL