POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA INTERESCALÉNICA   .  En  este  caso   el acceso   al     PLEXO BRAQUIAL      es por  la primera porción del plexo que transcurre entre los músculos interescalénico anterior y medio , es  decir ,   a nivel de los ramos anteriores de los nervios raquídeos de C5 aC7 o en el inicio de los troncos primarios.  Figura 1.- Lugar de punción del plexo braquial vía interesaclénica Este bloqueo nervioso puede considerarse  como una  de las  variantes  del   BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA SUPRACLAVICULAR   -   dentro   de  ellas   podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas, las paraescalénicas   y supraclaviculares propiamente dichas-  A  continuación se   aporta  información  específica   sobre el  el bloqueo interescalénico (BIE)

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA PARATRAQUEAL   .  En  este  caso   el acceso   al     PLEXO BRAQUIAL      es por  la primera porción del plexo  cercano a los  ramos anteriores de los nervios raquídeos de C5 a C7 .  A  continuación se   aporta  información  específica   sobre el  el bloqueo paratraqueal por vía  anterior   ( paratraqueal anterior approach  = PTAA)

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA PARAESCALÉNICA   .  En  este  caso   el acceso   al     PLEXO BRAQUIAL       se encuentra por encima de la cúpula pleural Este bloqueo nervioso puede considerarse  como una  de las  variantes  del   Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial    -   dentro   de  ellas   podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas,  las  técnicas supraclaviculares propiamente dichas  y las paraescalénicas-  El abordaje  paraescalénico fue introducido  con el fin de  reducir la incidencia de las complicaciones asociadas al bloqueo supraclavicular, en especial, el neumotórax.   

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA SUPRACLAVICULAR   .  En  este  caso   el acceso   al     PLEXO BRAQUIAL      es  inmediatamente por encima de la clavícula.  Este bloqueo nervioso puede considerarse  como una  de las  variantes  del   Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial    -   dentro   de  ellas   podemos diferenciar entre las técnicas interescalénicas, las paraescalénicas   y supraclaviculares propiamente dichas-  A  continuación se   aporta  información  específica   sobre  LOS BLOQUEOS SUPRACLAVICULARES PROPIAMENTE DICHOS

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA INFRACLAVICULAR   .   En  este  caso el acceso  al   plexo braquial    se realiza en el espacio por debajo de la clavícula donde las divisiones  el plexo nervioso se reúnen de nuevo para formar tres cordones o fascículos: 1) el fascículo lateral - consituido por las divisiones anteriores del tronco superior y medio- ,2) el fascículo  medial -  procede de las divisiones anteriores del tronco inferior-  y 3) el fascículo posterior -originado por las divisiones posteriores de los tres troncos- .  Figura  1. Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular  (  modificado de 1 ).  La diana terapéutica de este procedimiento es  el  plexo braquial  En  este  caso  la punción  se  realiza  en  la  zona   infraclavicular  cuyos límites son:  1) Anterior: músculo pectoral mayor y  músculo pectoral menor; 2) Posterior:músculo subescapular.3) Medial: pared torácica. ; 4) Lateral: húmero. A  este nivel  el plexo braquial pasa por debajo de la zona medio-clavicular. Al ingresar a la región infraclavicular, las fibras nerviosas de las seis divisiones se recombinan para formar las cuerdas medial, lateral y posterior, que reciben su nombre de acuerdo con la posición que adoptan respecto de la arteria axilar, la cual transcurre en el centro de las mismas. Aproximadamente a la altura del borde lateral del  músculo pectoral menor las cuerdas se dividen en los nervios terminales del plexo braquial: nervio mediano,  nervio radial,  nervio cubital  ,  nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio. Los primeros en abandonar la fascia perineurovascular en la región infraclavicular son el  nervio musculocutáneo (a nivel del músculo pectoral menor), el nervio axilar o circunflejo (próximo a la cabeza del húmero), y el braquial cutáneo interno y su accesorio (distal a los anteriores) Para  realizar este bloqueo nervioso existen varios tipos de técnicas .   Representan una alternativa  al  bloqueo supraclaviculares propiamente dichas​   por aminorar el porcentaje  de  complicaciones  (  vasculares   ,  neumotórax  )   Este procedimiento   está  indicado para la realización de   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES   ,  .Ello  se debe  a que  el  plexo braquial    inerva  las extremidades superiores Como  ventajas  frente a los bloqueo supraclaviculares propiamente dichos  reseñar : Mayor confort a la hora de su realización cuando el paciente no puede mover el brazo, ya que esta técnica no requiere abducción ni ninguna otra postura específica, tan solo la movilización del cuello al lado contralateral a la zona de bloqueo  Evita la parálisis del nervio frénico en pacientes con patologías pulmonares (politraumatismos, EPOC, parálisis frénica contralateral etc..), ya que la raíz de C4 abandona el plexo por encima de la clavícula, estando salvaguardada en este bloqueo (no en los bloqueo supraclaviculares propiamente dichos). Proporciona analgesia en la totalidad del brazo con un riesgo mínimo de neumotórax Mejor tolerancia a la isquemia y mejor bloqueo del nervio músculocutáneo, al encontrarse incluido dentro del fascículo lateral sin haberse aún separado, como sí ocurre a nivel axilar, y por tanto mejor bloqueo sensitivo.  Es la vía de elección cuando se pretende dejar un catéter2, 3 Otra  ventaja  de   su   realización   es  la obtención  del  bloqueo  mediante  única punción, consiguiendose una técnica más segura y fiable y por tanto menor tasa de reconversión a anestesia general en  cirugás de  extremidades superiores. A  continuación se   aporta  información  específica   sobre el  el bloqueo infraclavicular Palabras clave : Infraclavicular brachial plexus block (ICBPB)  

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA AXILAR  .  En  este  caso   el acceso   al     PLEXO BRAQUIAL      es la vaina que acompaña a  vasos  y  nervios  desde la  zona supraclavicular  del plexo braquial a lo largo del brazo a  nivel axilar ( arteria y  vena  axilar , nervios radial, mediano y  cubital ) Figura 1. Abordaje del  PLEXO BRAQUIAL     por VÍA AXILAR.  Se basa en atravesar la vaina que acompaña a  vasos  y nervios  desde la  zona supraclavicular del PLEXO BRAQUIAL   a lo largo del brazo a  nivel axilar ( arteria y  vena  axilar , NERVIO RADIAL, NERVIO MEDIANO  y  NERVIO CUBITAL,  ) y  depositar el anestésico local  englobando cada uno de los nervios que componen el plexo. El abordaje  se  realiza con el paciente en decúbito dorsal con el brazo en abducción de 90° y el antebrazo en flexión con el dorso de la mano apoyado sobre el plano de la mesa de cirugía.  La  sonda se coloca en el hueco axilar, perpendicular  al eje mayor del brazo. La referencia a este nivel es la arteria axilar, imagen redondeada anecoica pulsátil, alrededor de ella se disponen las venas axilares y las distintas estructuras nerviosas. Las venas axilares, que pueden ser muy numerosas, se ven como estructuras anecoicas que desaparecen de la imagen ecográfica cuando presionamos con la sonda. La localización de los distintos nervios con respecto a la arteria es variable dependiendo del sitio de exploración y de la posición del brazo. Los nervios cubital, mediano y radial se colocan alrededor de la arteria axilar, mientras que el  NERVIO MUSCULOCUTÁNEO se sitúa entre los músculos bíceps y coracobraquial alejado de ellos. La identificación de cada uno de los nervios se consigue con el seguimiento de los mismos o con el empleo del neuroestimulador. El NERVIO MEDIANO  se suele situar anterior y superior a la arteria, mientras que el  NERVIO CUBITAL lo suele hacer inferior a la misma. Estos dos nervios en general se identifican fácilmente en la imagen ecográfica. El  NERVIO RADIAL  suele ser el de más difícil identificación, podemos confundirlo con el refuerzo acústico posterior de la arteria axilar ya que se localiza frecuentemente posterior a ella. Para  realizar el bloqueo es necesario realizar cambios direccionales frecuentes de la aguja.  Aunque el volumen de anestésico local empleado es variable, en general con 5 ml para cada nervio sería suficiente  Este bloqueo nervioso  se ha convertido en el bloqueo nervioso  periférico  más utilizado en cirugía del miembro superior, siendo además el de menor incidencia de complicaciones, comparándolo con el resto de POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

Uno  de las    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  es la  que se  realiza  por VÍA MEDIOHUMERAL .  En  este  caso   el acceso   al    PLEXO BRAQUIAL      es en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo,donde se logra anestesiar selectivamente cada uno de los nervios terminales principales del PLEXO BRAQUIAL Figura  1.  Abordaje del plexo braquial  en  el  brazo  . En un corte transversal a la altura de la unión del tercio medio con el tercio cefálico del brazo está  el canal humeral, canal braquial o conducto braquial . Este canal  es una vaina fibrosa formada por el revestimiento aponeurótico del bíceps braquial en la parte anterior y del coracobraquial en la parte anterior y medial; del braquial anterior y del tríceps braquial en la parte posterior, y por la aponeurosis braquial por dentro.   El  canal contiene la arteria humeral con sus dos venas satélites, el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno). *El  NERVIO RADIAL y el  nervio músculocutáneo (cutáneo lateral) no pertenecen al canal humeral. El nervio músculo cutáneo se despega del coracobraquial para descender dentro de la gotera entre el bíceps y el braquial anterior. El nervio radial se encuentra por detrás, en la fosa húmero tricipital. *En la parte alta del canal, el NERVIO MEDIANO   se encuentra ubicado sobre el costado anterointerno de la arteria, el nervio cubital por dentro y por atrás de la arteria, en tanto el nervio cutáneo medial del antebrazo se encuentra por dentro de la arteria, delante de la vena humeral interna. Más abajo, la unión intermuscular interna se interpone entre el nervio mediano por delante y el nervio cubital por atrás, mientras que el nervio cutáneo medial del antebrazo abandona el canal con la vena basílica, perforando la aponeurosis braquial. *El NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO  se encuentra siempre a distancia, por arriba y por afuera, y no se encuentra comprendido en este abordaje. En esta zona, dos elementos axiales constituyen las referencias anatómicas : el húmero y la arteria humeral. A este nivel, la individualización de las ramas terminales permite una localización precisa por medio de la neuroestimulación   Actualmente, la realización del  BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL en el canal humeral es una práctica común1, especialmente en Francia por  ser el país donde se describió 2,   Ello  se  debe  a  su fácil ejecución , ser seguro  y  comparable  a   otros  abordales del   plexo  braquial  como BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA AXILAR 3, 4 La denominación «mediohumeral», proveniente de la traducción inglesa en la presentación de esta técnica en Estados Unidos en 19965, no sería del todo apropiada porque podría inducir a errores en su realización, ya que si el punto de punción es demasiado bajo, en la mitad del brazo, podría no encontrarse el nervio radial, que se encuentra a este nivel por detrás del húmero6. Por lo tanto , es más adecuado  denominar   a  este bloqueo  nervioso  como   BLOQUEO  DEL CANAL HUMERAL