Cuando se realiza un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO hay que tener en cuenta que existen diferentes formas de abordaje del ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
En este apartado se describen diferentes técnicas realizadas de forma percutánea .
Existe otra posibilidad de acceso al ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en la que es el cirujano el que accede directamente a través del espacio intercostal al final de la intervención quirúrgica, justo antes del cierre de la pared torácica 1. Para ello se utiliza un kit de colocación de epidural. Se recomienda introducir la aguja de fuera hacia dentro, y a continuación empujar el catéter en el espacio paravertebral. La técnica de disección para realizar un bolsillo pleural expone a fugas alrededor del orificio de inserción del catéter.
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Una de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es el Bloqueo paravertebral torácico por pérdida de resistencia. En este caso se utiliza una aguja de Tuhoy montada sobre una jeringa de 10 ml que contiene suero fisiológico y se avanza ejerciendo una fuerza considerable sobre el émbolo de manera parecida a como se realiza el bloqueo epidural Figura 1. Abordaje del espacio paravertebral torácico mediante técnica de pérdida de resistencia . El primer paso es realizar una punción en un punto 2,5 cm. lateral a la línea que une las apófisis espinosas de las vértebras torácicas mediante una aguja de Tuhoy montada sobre una jeringa de 10 ml que contiene suero fisiológico. Una vez hecha se busca la apófisis transversa de la vértebra torácica avanzando perpendicularmente al plano cutáneo hasta contactar con el hueso de la apófisis transversa - suele estar 3 a 6 cm respecto a la piel- . A continuación se redirige la aguja para cabalgar sobre dicha apófisis transversa por encima o por debajo y se avanza utilizando la técnica de pérdida de resistencia . Ésta se consigue cuando se atraviesa el ligamento costotransverso y entra en contacto con el espacio paravertebral torácico . El objetivo suele estar 1 cm más allá de la apófisis transversa. Una vez localizado este espacio , aspiraremos a través de la aguja para asegurarnos que no hemos llegado a pulmón o pleura, estamos en un vaso sanguíneo o hemos puncionado el manguito dural . donde se inyectarán 5ml de anestésico local por dermatoma a bloquear.
Una de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es el bloqueo paravertebral torácico ecoguiado . En este caso el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO se puede realizar utilizando diversas técnicas utilizando diversos abordajes - sagitales transversales y oblicuos- , con visualización de la aguja en plano y fuera de plano . Al igual que en las técnicas en las que no se usan ultrasonidos, el paciente puede estar en posición sentada o en decúbito lateral. Se puede utilizar una sonda curva o lineal en función de la anatomía del paciente. Por lo general, se usará un transductor de alta frecuencia (10-12 MHZ). Figura 1. Bloqueo paravertebral torácico bajo ecografía El abordaje ecográfico del ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO se puede realizar con el paciente en sedestación , en decúbito lateral o en prono, de ahí que las variaciones para realizar el bloqueo bajo visualización ecográfica sean múltiples. La sonda elegida es una sonda lineal con frecuencias de 5-10 MHz . De entre los diferentes abordajes destaca el plano transversal , el parasagital - en posición vertical o longitudinal - y el parasagital oblicuo . Este último nos da más facilidades a la hora de colocación catéteres paravertebrales . En todos ellos el acceso el espacio paravertebral se realiza por vía posterior, pasando a través de los músculos paravertebrales y los ligamentos costotransversos e intertransversos. Asimismo , aunque la punción se puede realizar fuera de plano - con la sonda colocada siempre horizontalmente en el espacio intercotal - , se recomienda realizar la punción en el plano de la sonda, con una dirección caudocefálica ascendente de la aguja, lo que permite visualizar íntegramente la aguja en todo su trayecto. La inyección del producto se acompaña de un rechazo de la pleura Abordaje del espacio paravertebral torácico mediante ecografía utilizando un plano transversal . Con la sonda curva o lineal en función de la anatomía del paciente -por lo general, se usará un transductor de alta frecuencia (10-12 MHZ) identificaremos las apófisis transversas y las costillas, que se visualizan como estructuras hiperecoicas con sombra acústica por debajo. A continuación movemos el transductor suavemente hacia caudal para identificar el espacio paravertebral y el espacio intercostal adyacente. El espacio paravetebral aparece como una imagen hipoecoica en forma de cuña, demarcada por los reflejos hiperecoicos de la pleura por debajo y la membrana interna intercostal o el ligamento costotransverso superior por arriba . La introducción de la aguja se realiza en plano, desde lateral a medial. Al llegar al espacio paravertebral torácicoi se inyecta el anestésico local (AL). Veremos el desplazamiento hacia abajo de la pleura, lo que nos indicará la difusión adecuada del anestésico