Dentro de las pautas analgésicas de los fármacos administrados por vía subcutánea para el alivio del dolor agudo hemos de conocer la posología de los opioides por vía subcutánea cuando se utilizan en el tratamiento farmacológico del dolor agudo
En este caso :
- Deben de seguirse una serie de normas generales al pautar un tratamiento farmacológico y aplicarse las prácticas dirigidas a prescribir de forma segura opioides en el tratamiento del dolor agudo
- En cuanto al método de administración se pueden realizar en bolos repetidos y/o en perfusión continua, no recomendándose la administración a demanda. El objetivo es mantener unos niveles plasmáticos terapeúticos que permitan una analgesia continua. Otra posibilidad podría ser la analgesia controlada por el paciente (PCA)
Figura 1. Modalidades de administración de los opioides por vía subcutánea
* Titulación de dosis : I.Dosis inicial ; II.Ajuste de dosis ; III.Fase de mantenimiento
I.-Dosis inicial : dosis recomendadas por prospecto
- Es aconsejable iniciar de forma individualizada con la menor dosis para titular, subir de un 25-50% en las revisiones, hasta lograr la dosis eficaz. En las formas retardadas es necesario insistir en no partir los comprimidos, por el riesgo de absorción irregular y de sobredosificación. Se recomienda anticiparse a los efectos adversos persistentes como el estreñimiento y a los dependientes de dosis como las náuseas.
- Tener en cuenta si el paciente ha tomado previamente opioides : Los pacientes que han tomado opioides de forma crónica requerirán una dosis incluso 3 veces superior.
- Es importante conocer la conversión de dosis equianalgésicas de los opioides en caso que se realice una rotación de opioides
II.-Ajuste de dosis. Después de la selección de una dosis inicial , el ajuste es casi siempre necesario para optimizar un régimen de opioides y mantener sus beneficios a través del tiempo . La individualizaciñón de la dosis es la clave para optimizar la analgesia . Convencionalmente , la titulación de la dosis se realiza de 2 formas :
- La dosis fija programada se puede incrementar en una cantidad diaria que se determinará calculando el promedio de la cantidad total de dosis de rescate complementaria durante los días anteriores (ajustada por la potencia equianalgésica estimada , si es necesario )
- Alternativamente, la dosis fija programada se puede incrementar un 30 – 100 % del total administrado en las 24 horas previas
III.Fase de mantenimiento : el objetivo es mantener la eficacia en control de dolor con un adecuado balance beneficio/riesgo.En esta fase es necesario :
- Mantener la dosis adecuada de opioides que proporcione un adecuado alivio del dolor, mejore la funcionalidad y sea bien tolerada.
- Valoración en el seguimiento de la aparición de los efectos adversos: estreñimiento, náuseas, vómitos, cefalea, dispepsia, prurito, somnolencia, sedación, boca seca, sudoración, disfunción sexual... La gran mayoría de estos efectos adversos se autolimitan con la tolerancia; en caso de no ser así y estando en dosis eficaz se debe plantear la revisión del tratamiento y/o rotación de opioides
- Las dosis a utilizar han de individualizarse según el paciente :
- Los pacientes consumidores de opioides por alguna causa antes del dolor agudo susceptible de tratamiento analgésico necesitan dosis más altas (más información en Analgesia en el paciente con ingesta crónica de analgésicos )
- En menores de 3 meses disminuir dosis un 25 – 50 % y duplicar o triplicar intervalos . En menores de 6 meses disminuir dosis un 25 % (ver estrategias en el manejo del DA : en pacientes pediátricos) . En ancianos limitar la dosis = HAY LIMITACIONES EN SU USO CUANDO EL PACIENTE ESTÁ EN EXTREMOS DE LA VIDA (más información en analgesia en el paciente pediátrico,analgesia en el paciente anciano )
- Insuficiencia renal : Disminuir dosis de morfina un 25 – 50 % o usar fentanilo . Excluir meperidina (más información en Analgesia en el paciente con patologías asociadas )
- Insuficiencia o disminución del flujo hepático : excluir meperidina , metadona , alfentanilo , sufentanilo , pentazocina (más información en Analgesia en el paciente con patologías asociadas )
- Pacientes con escasa reserva espiratoria o neurológica : disminuir dosis un 25-50 % y titular cuidadosamente (más información en Analgesia en el paciente con patologías asociadas ) .
- Clásicamente se recomienda no prescribir dos opioides débiles o potentes de forma simultánea. No obstante, en algunos casos puede ser interesante valorar el efecto sinérgico de los opioides buscando actuar simultáneamente tanto a nivel espinal como supraespinal ( demostrado a nivel experimental1, 2,3 , 4 y en humanos5 ) (+ en Analgesia combinada )
Bibliografía
- Supraspinal and spinal delta(2) opioid receptor-mediated antinociceptive synergy is mediated by spinal alpha(2) adrenoceptors. , por Grabow TS, Hurley RW, Banfor PN, Hammond DL. en Pain. Vol. Oct;83(1) , en las páginas 47-55 , año 1999
- Contribution of supraspinal mu- and delta-opioid receptors to antinociception in the rat. , por Miaskowski C, Taiwo YO, Levine JD. en Eur J Pharmacol. Vol. Dec 3;205(3) , en las páginas 247-52 , año 1991
- The synergistic effect of concurrent spinal and supraspinal opiate agonisms is reduced by both nociceptive and morphine pretreatment. , por Siuciak JA, Advokat C. en Pharmacol Biochem Behav. Vol. Oct;34(2): , en las páginas 265-73. , año 1989
- Antinociception produced by receptor selective opioids: modulation of spinal antinociceptive effects by supraspinal opioids. , por Miaskowski C, Levine JD. en Brain Res. Vol. Nov 6;595(1) , en las páginas 32-8 , año 1992
- Lumbar epidural morphine in humans and supraspinal analgesia to experimental heat pain. , por Angst MS, Ramaswamy B, Riley ET, Stanski DR. en Anesthesiology. Vol. Feb;92(2) , en las páginas 312-24. , año 2000