- En el tratamiento sintomático del dolor es útil generar protocolos analgésicos con el fin de aliviar el DOLOR POSTOPERATORIOteniendo en cuenta la PAUTAS ANALGÉSICAS SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSTOPERTORIO.
- En este apartado se detallan diversos PROTOCOLOS ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA y la vía de administración. En todos los casos: 1) el régimen de selección del paciente y la elección de la técnica analgésica dependen del anestesiólogo de quirófano ; 2) se considera el día 1 al 1º día postoperatorio.; 3) el paciente es dado de alta cuando el dolor es controlable con AINEs y/o paracetamol iv pautado.
- Previo a a su desarrollo y aplicación, es necesario:
1.-Comprender las ventajas e inconvenientes de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
2.-Identificar las capacidades de la institución en términos de formación, experiencia, financiación y equipos: no todas las instituciones médicas disponen de los mismos recursos , y por ello cada centro debe de desarrollar sus propios protocolos, de acuerdo a los medios disponibles ( tabla1 ) . En otros apartados de la dolopedia se detallan los pasos que se deben de seguir para realizar una buena GESTIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO.
Tabla 1 . Cuestiones a resolver previas a la protocolización de los tratamientos analgésicos
|
Preguntas relacionadas con los recursos del hospital |
|
|
Preguntas relacionadas con el paciente |
|
3-Considerar que los pacientes no son iguales y, por tanto, su dolor no puede ser tratado de acuerdo a un plan rígido. Asimismo, los procedimientos quirúrgicos específicos tienen características peculiares como se detalla en las ESTRATEGIAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA .
4.-Idear un formato de tratamiento que sea fácil de entender y en el que se considere cuál era la técnica analgésica de elección, la analgesia combinada, el manejo de los efectos indeseables y las modificaciones de la pauta establecida . Esta última característica permite objetivar en un sólo documento los cambios existentes durante 24horas.
5.-Idear estrategias para el análisis de las modificaciones realizadas.
- Como regla general, los tratamientos propuestos han de: 1) ser simples (fácilmente ejecutables), 2) abarcar el mayor número de pacientes, 3) potenciar la analgesia balanceada y multimodal en un intento de disminuir los efectos adversos asociados a analgésicos y 4) ajustarse a la intensidad del dolor en función del tiempo , la aparición de efectos indeseables , la presencia de alergias y/o las interacciones farmacológicas .
- Los protocolos analgésicos basados en la mejor evidencia disponible, deben ajustarse al contexto local en el que se aplican. El patrón de práctica clínica varía mucho entre hospitales. Los tiempos quirúrgicos, el sangrado perioperatorio, los tipos de drenajes, los tiempos de retirada de sondas y drenajes, el inicio de la nutrición y de la deambulación y la estancia media, presentan gran variabilidad. Por ello, el tipo de analgesia deberá adaptarse a ese contexto
SUBCATEGORÍAS
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO En este caso la primera opción es la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua . Una opción eficaz en determinados casos es la analgesia intradural de morfina . Se está valorando el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del dolor tras cirugía de extremidades superiores En este caso la primera opción siempre son los bloqueos nerviosos de plexos o bloqueos de nervios periféricos . Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua . Consideramos que no se debe usar morfina intradural en bolos. Puede valorarse el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica . Por último , es práctica habitual en la cirugía artrscópica , realizar una infiltración articular de morfina.
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX En este caso la primera opción es el bloqueo paravertebral torácico con anestésicos locales en combinación con los AINEs . En caso de esternotomías se prefiere el bloqueo epidural torácico con anestésicos locales . Si el catéter epidural se ha colocado a nivel lumbar se opta por la morfina epidural en bolos . Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua .Consideramos que el uso de los bloqueos de los nervios intercostales o el bloqueo interpleural para la analgesia postoperatoria no son la opciçon adecuada . Tampoco es recomendable la analgesia obtenida con morfina intradural en bolos. Una posibilidad que debe de ser considerada es el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica y los bloqueos interfasciales como 2ª opción a los bloqueo neuroaxiales o paravertebrales.
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE ABDOMEN Y PELVIS En este caso la primera opción es el bloqueo epidural torácico con anestésicos locales en combinación con los AINEs en caso de cirugía abdominal alta y lumbar en caso de cirugía abdominal baja. Si en procedimientos abdominales altos se ha insertado un catéter epidural lumbar se opta por la morfina epidural en bolos en vez de los anestésicos locales. Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua . No consideramos adecuado el uso de los bloqueos de los nervios intercostales,el bloqueo interpleural o el paravertebral para la analgesia de cirugía abdominal. Tampoco es habitual administrar morfina intradural en bolos . Una opción que tiene auge es el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica y los bloqueos interfasciales
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX En la actualidad , la primera opción es la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua. No obstante, la alternativa terapéutica que más eficacia ofrece es analgesia epidural obtenida con la infusión de anestésicos locales , ya sea a nivel torácico o lumbar , según la localización de la cirugía. Otras opciones son la analgesia intradural de morfina y las infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica . Es práctica habitual asociar morfina epidural en dosis única previa el cierre de la herida quirúrgica.
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES En este caso la primera opción es la colocación de un catéter perineural - ya sea epidural o próximo a los nervios periféricos. Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs. Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua. Consideramos que no se debe usar morfina intradural en bolos. Tampoco es adecuado el uso rutinario de cateteres en el plexo lumbo sacro si consideramos el balance beneficio/riesgo. Puede valorarse el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica . Por último, es práctica habitual en la cirugía artroscópica , realizar una infiltración articular de morfina.
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL En este caso la primera opción es el bloqueo epidural lumbar con anestésicos locales en combinación con los AINEs . Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua . No es habitual el uso de bloqueos nerviosos periféricos ni la morfina intradural en bolos . Una opción que tiene auge es el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica .
Dentro de los PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOes útil considerar los que se pueden emplear para el alivio del ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA VASCULAR La primera opción siempre son los bloqueos nerviosos con anestésicos locales – en extremidades superiores los bloqueos de plexos o bloqueos de nervios periféricos , en cirugía protésica aórtica y extremidades inferiores la analgesia epidural –. Según la localización de la cirugía el catéter se inserta a nivel torácico o lumbar . Si hay contraindicación o no se coloca durante la cirugía el catéter nervioso se opta por la PCA-iv de morfina en combinación son los AINEs . Si no hay bombas suficientes o el personal no está formado se pueden suministrar los opiodes en bolus o infusión continua . No consideramos adecuado el uso rutinatio del bloqueo paravertebral lumbar para la analgesia de extremidad inferior. No es habitual administrar morfina intradural en bolos . Se puede valorar el uso de infiltraciones a nivel de la herida quirúrgica