Radiofrecuencia sobre los ganglios de la raíces dorsales (GRD)

La radiofrecuencia intracanal es una modalidad de radiofrecuencia sobre los ganglios de la raíces dorsales (GRD)   en la  que  se introduce  una cánula en  el  el conducto vertebral   y se avanza  un  catéter  hasta  colocar la  punta  sobre los  ganglios de la raíz dorsal (GRD)  de los  nervios  raquídeos  considerados  diana. Existen  diversas técnicas que  pueden  ser consideradas radiofrecuencia  intracanal : 1.-Las relacionadas con la introducción de la cánula en el  canal sacro a  través del hiato sacro ; y 2)  Las  relacionadas con la introducción de la cánula  en el conducto vertebral  a través  del espacio epidural  espinal . 1.-  Radiofrecuencia intracanal  mediante  la introducción de la cánula en el  canal sacro a  través del hiato sacro  Reseñar : 1.El  canal sacro es un conducto de forma triangular en una sección transversal  que se curva con el sacro . En él las meninges espinales se extienden hasta la vértebra sacra SII . Estas meninges espinales conforman  el saco dural (que termina entre SI y SIII) .A partir de aquí, el filum terminale (piamadre), atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix. 2. En este  caso  las  dianas suelen  ser : Los ganglios de los nervios raquídeos sacros: el ganglio de raíz dorsal (GRD) se sitúa en el conducto  sacro Figura 1. Localización de los ganglios de raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos sacros. Se hallan en el conducto  sacro  Más específicamente : 1) El ganglio del nervio espinales sacro S1 está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el  agujero SI ;  2) El ganglio del nervio espinales sacro S2 está entre los  agujeros SI y SII  ;  3) Los ganglios de los  nervios espinales sacros S3, S4 y  S5 están situados debajo del agujero SII Los ganglios de los nervios raquídeos lumbares: el  ganglio de raíz dorsal (GRD)  se situa dentro de los forámenes intervertebrales    Figura 2. Localización de los ganglios de las raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos lumbares. El ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales . Es interesante  reseñar :  1º.- El  foramen  intervertebral a nivel de la columna  lumbar es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y  abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior ;  3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar ; 2º.-El agujero de conjunción permite el paso de: 1) los nervios raquídeos lumbares (presentan  2 zonas  claramente  diferenciadas  : 1) las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio  de la  de raíz dorsal (GRD).  Estas  raíces nerviosas están rodeadas por una extensión de duramadre espinal  que se prolonga unos centímetros hacia fuera de los agujeros intervertebrales, lo cual explica en parte la posibilidad de que los anestésicos locales puedan alcanzar el espacio subaracnoideo - en  bloqueos  realizados en  esta zona -   y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho  ;  2) la arteria espinal de la arteria segmentaria  ;  3) la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos;  4) los nervios recurrentes (sino-vertebrales) ;  y 5 ) los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  3º .-  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal (de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer .  5º .- A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  6º.-  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  7º.-  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona  superior  del foramen ;  8)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio. Dependiendo  de cuál sea la diana  podemos  diferenciar  entre: 1) Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural  mediante  un acceso caudal ; y  2) Radiofrecuencia sobre los ganglios de las raíces lumbares con catéter epidural  mediante  acceso caudal 1)  Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural  mediante  un acceso caudal Figura 3. Radiofrecuencia intracanal a través del hiato sacro de los ganglios de las raíces sacras con catéter epidural. Importante:1.- el ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos sacros se halla en el conducto  sacro .    2) Radiofrecuencia sobre los ganglios de las raíces lumbares con catéter epidural  mediante  acceso caudal Figura 4. Radiofrecuencia intracanal a través del hiato sacro de los ganglios de las raíces lumbares con catéter epidural . Importante: 1.-El ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales de  la  columna  lumbar  .   2.-  Radiofrecuencia intracanal mediante la introducción de la cánula en el conducto vertebral a través  del espacio epidural espinal  Reseñar :   1. El conducto raquídeo o vertebral es una cavidad dentro de la columna vertebral que se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro.   Este conducto  tiene  forma de un prisma triangular con una parte anterior que corresponde a los cuerpos de las vértebras y los discos intervertebrales  y dos paredes laterales constituidas por las láminas de las vértebras y ligamentos amarillos.   Hay dos ángulos laterales que corresponden a los agujeros de conjunción y ángulo  posterior  que coincide con la intersección de las láminas  .  De él cabe destacar : 1) Se forma por la superposición de sucesivos forámenes vertebrales, por el que pasa la médula espinal. ;  2) Se comunica directamente con el espacio paravertebral a través de los forámenes intervertebrales . El  contenido  del conducto raquídeo, desde el centro a la periferia, es: la  médula espinal con sus   envolturas meníngeas  espinales  y  espacios meníngeos  asociados , las arterias y venas espinales, las  raíces  anteriores  y posteriores  de los nervios  espinales, también envueltos por las meninges, el espacio epidural espinal con las venas vertebrales sumergidas en un tejido celulo adiposo 2.  Los  nervios espinales  nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción  de la columna vertebral    (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital )y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra que coincide con su número. excepto en la columna cervical  ( *  Importante : 1)   Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. 2) Hasta la  vértebra  cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel de columna dorsal  y  columna lumbar cada nervio espinal sale por debajo de la  vértebra   que le da nombre. Figura 5 .  Origen de los nervios espinales 3.-En este  caso  las  dianas pueden  ser :  1) Los ganglios de los nervios raquídeos lumbares 1) Los ganglios de los nervios raquídeos lumbares: Los  ganglios de las  raíz dorsal (GRD)  se sitúan en la   columna  lumbar dentro de los forámenes intervertebrales  Figura 2. Localización de los ganglios de las raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos lumbares. El ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales . Es interesante  reseñar :  1º.- El  foramen  intervertebral a nivel de la columna  lumbar es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y  abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior ;  3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar ; 2º.-El agujero de conjunción permite el paso de: 1) los nervios raquídeos lumbares (presentan  2 zonas  claramente  diferenciadas  : 1) las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio  de la  de raíz dorsal (GRD).  Estas  raíces nerviosas están rodeadas por una extensión de duramadre espinal  que se prolonga unos centímetros hacia fuera de los agujeros intervertebrales, lo cual explica en parte la posibilidad de que los anestésicos locales puedan alcanzar el espacio subaracnoideo - en  bloqueos  realizados en  esta zona -   y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho  ;  2) la arteria espinal de la arteria segmentaria  ;  3) la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos;  4) los nervios recurrentes (sino-vertebrales) ;  y 5 ) los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  3º .-  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal (de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer .  5º .- A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  6º.-  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  7º.-  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal , ocupando la zona  superior  del foramen ;  8)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.   2) Los ganglios de los nervios raquídeos torácicos: Los  ganglios de las  raíz dorsal (GRD)  se sitúan en la   columna torácica   dentro de los forámenes intervertebrales  Figura 8. Localización de los ganglios de raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos torácicos .El ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos torácicos  está situado dentro de los forámenes intervertebrales  Es interesante  reseñar que  a nivel de la  columna torácica el foramen intervertebral torácico está delimitado superior e inferiormente por los pedículos de las 2 vértebras adyacentes, anteriormente por los  cuerpos vertebrales, y posteriormente por la base de cada apófisis transversa y contiene: 1) la raíz del nervio raquídeo torácico con sus vainas:  esta raíz espinal torácica se sitúa en la parte superior del foramen. La trayectoria de las raíces a su salida del foramen varía según el nivel torácico, siendo ascendente en los niveles torácicos superiores, horizontal en los medios y descendente en los inferiores  , 2)  el ganglio de la raíz dorsal , 3) de dos a 6 nervios sinuvertebrales  (son las  ramas  meníngeas de los nervios  espinales ) , 4)  la arteria espinal, 5)  conexiones venosas de los plexos venosos internos y externos, 6)  numerosos vasos linfáticos y tejido celular subcutáneo.  Relaciones 1,. Hacia medial con el canal medular ; 2) Hacia lateral con el espacio paravertebral torácico  ; 3)Por otra parte  el foramen intervertebral está delimitado por articulaciones:  I.-Articulaciones entre vértebras torácicas  :  Más específicamete  : 1)  articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras torácicas   en la zona anterior. y 2) las  articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras torácicas en la zona posterior. II.-Articulaciones entre las cabezas de las costillas  y las  vértebras torácicas : las  articulaciones costovertebrales, tanto en la zona superior como en la inferior       2) Los  ganglios de los nervios raquídeos cervicales:  Los  ganglios de las  raíz dorsal (GRD)  se sitúan en dentro de los forámenes intervertebrales de la columna cervical Figura 8. Localización de los ganglios de raíces dorsales (GRD) de los nervios raquídeos cervicales.Los ganglios de la raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos cervicales  están situado dentro de los forámenes intervertebrales  Es interesante  reseñar: 1)  a nivel de la  columna cervical  el techo y el suelo del foramen intervertebral cervical  está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral.  .2)   El ganglio de la raíz dorsal de C1  puede estar ausente .    Recordar: 1) El nervio espinal cervical ocupa la parte inferior del agujero con las venas epirradiculares en la parte superior. y  sale   en un plano lateral , por encima   del pedículo   de forma  transversal    ;  2)  Las arterias radiculares que surgen de las arterias cervicales vertebrales ascendentes y cervicales profundas se encuentran en estrecha aproximación al nervio espinal.     En  relación  a  estas  arterias  es  importante  reseñar  que   variaciones  anatómicas  a  este nivel    -  En el 20% de los agujeros intervertebrales disecados, la arteria cervical ascendente o la arteria cervical profunda se ramifican dentro de los 2 mm de la trayectoria de la aguja para un procedimiento transforaminal cervical. Un tercio de estos vasos ingresa al agujero posterior formando potencialmente un vaso alimentador radicular o segmentario a la médula espinal, lo que lo hace vulnerable a lesiones o inyecciones involuntarias, incluso durante la colocación correcta de la aguja1.     Dependiendo de cuál  sea el  abordaje en el conducto vertebral podemos diferenciar entre: 1.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la columna lumbar  ; 2.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la  columna torácica  ;  3.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la columna cervical 1.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la  columna lumbar Figura 6.  Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la  columna lumbar  En todos los casos, ya sea a partir de un enfoque de línea media o paramedial- abordaje habitual-,   la aguja debe penetrar en el  espacio epidural posterior torácico en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural  . Esta  técnica  la utilizamos para acceder  al  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )  de lo nervios raquídeos lumbares  o de los nervios raquídeos torácicos  * Importante :  :1.- el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD ) de los  nervios raquídeos lumbares  está situado dentro de los forámenes intervertebrales  (en el caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro )      2.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la columna  torácica   Figura 8. Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la columna dorsal o torácica En todos los casos, ya sea a partir de un enfoque de línea media o paramedial- abordaje habitual-,  la aguja debe penetrar en el  espacio epidural posterior torácico en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces torácicas  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural  .  Esta  técnica  la utilizamos para acceder  al  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )  de los nervios raquídeos torácicos   y  de los  nervios raquídeos cervicales . * Importante :  El :  conducto vertebral se encuentra  más superficialmente en la zona torácica que en la  zona lumbar          3.-Radiofecuencia  intracanal  a nivel  de la columna cervical   NO  SE  REALIZA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA             

La radiofrecuencia percutánea transforaminal es una modalidad de radiofrecuencia sobre los ganglios de la raíces dorsales (GRD)   en la  que  se introduce  una cánula  de forma percutánea   hasta  colocar la  punta  sobre los ganglios de la raíces dorsales (GRD)  de los  nervios  raquídeos  considerados  diana. Figura  1. Distribución de los nervios espinales  . Los   nervios  raquídeos   son  31 pares  de nervios  mixtos  que se disponen segmentariamente alrededor de la médula espinal  mediante la  siguiente  distribución  :  8 pares de nervios cervicales (C1-C8), 12  nervios torácicos (T1-T12), 5  nervios lumbares  (L1-L5), cinco  nervios sacros  (S1-S5) y un  nervio coccígeo  (Co).   Estos nervios se denominan numerándolos de arriba hacia abajo según la región a la que pertenecen Figura 2 .  Origen de los nervios  espinales .  Los nervios espinales, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.   Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  1) No necesariamente existe una  correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la  vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre). Existen  diversas técnicas   en función  de los nervios  raquídeos    sobre los que se actúe :  1)  Si  se  actúa  sobre el  ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los nervios cervicales (C1-C8) : Radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C1 mediante acceso percutáneo Radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C2 mediante acceso percutáneo Radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 mediante acceso percutáneo Radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal de C4 - C8 vía transforaminal 2)  Si  se  actúa  sobre el  ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los  nervios torácicos (T1-T12):  Radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíces dorsales de T1-T12 mediante acceso percutáneo 3) Si  se  actúa  sobre el  ganglio de la raíz dorsal (GRD)  nervios lumbares  (L1-L5) Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo 4)  Si  se  actúa  sobre el  ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los   nervios sacros  (S1-S5) Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo