RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO

La retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   es un procedimiento que debe de hacerse  con especial  cuidado  porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 1, 1 , 2. La decisión acerca de la retirada/reintroducción de la antiagregación plaquetaria en el período perioperatorio/ periprocedimiento depende de :1) la  evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente valorando el incremento del riesgo de trombótico en caso de interrupción frente al incremento de riesgo hemorrágico derivado de su mantenimiento, 2) del  fármaco usado como antiagregante  y 3) la indicación del tratamiento antiagregante   3, 4, 5 . Todas las recomendaciones sobre la suspensión de antiagregación plaquetaria persiguen el objetivo de llegar a la prueba con los niveles de fármaco lo suficientemente bajos para no producir un sangrado con riesgo vital y que permita alcanzar los niveles terapéuticos de cada fármaco lo más rápido posible tras la reintroducción.  Existen  tests para monitorizar la antiagregación  plaquetaria     pero a fecha de hoy no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estos test. Sólo  se sugiere su uso si se tiene disponibilidad cuando la procedimiento /cirugía sea urgente o si el riesgo trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía en la que es preciso interrumpir el tratamiento  antiagregante plaquetario    6, 7, 8 Recordar:1)  La sustitución de los antiagregante plaquetario por  heparinas de bajo peso molecular  a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada.; 2)  En caso  de cirugía   y profilaxis tromboembólica:  Independientemente de la continuación o interrupción del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirúrgico73   A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  desglosándola en 4 apartados :   I.-  ¿Cómo  retirar  el  antiagregante plaquetario ?   A.-EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS ; B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA  II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un antiagregante plaquetario de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ?  III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el antiagregante plaquetario? IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ? * En  caso que se requieran instrucciones para dar al paciente   ir  a  información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas  I.-¿Cómo retirar la  antiagregación ? Figura 1. Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los antiagregante plaquetario  - en función del tipo de intervención y los riesgos trombótico y hemorrágico (sacada de 9) AAS: Ácido acetilsalicílico ; DAP: doble antiagregación plaquetaria. a Clasificación del riesgo tromboembólico . b Clasificación de riesgo hemorrágico . c De ser necesario, suspender el AAS 3 días antes de la intervención.   A.- EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y/O PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS   I.-  En  caso de  pacientes con antiagregación simple, Si  la antiagregación  es  con  Ácido acetilsalicílico (AAS)  :  Si cirugías de  bajo - medio de riesgo hemorrágico  :  Se recomienda mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que se ha demostrado que reduce el riesgo isquémico sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia10  Si cirugías de alto riesgo hemorrágico :(ejm los procedimientos neuroquirúrgicos): Suspender ácido acetilsalicílico (AAS)  3 días previos  a la intervención 11 ---->  Dosis : Se recomienda utilizar y mantener una dosis baja  de Ácido acetilsalicílico (AAS)(100 mg/día), salvo contraindicación, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (p. ej., 300 mg), no se justifica posponer la intervención Si la antiagregación es con un  antagonista del receptor P2Y12  :  Se recomienda suspender el fármaco 3-7 días (  Clopidogrel, 5 días; Prasugrel, 7 días,  Ticagrelor, 3-5 días) y sustituirlo por  Ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg si es posible12 Figura 2 Esquema de interrupción de antiagregantes plaquetarios para el paciente   --> Clopidogrel: Las guías clínicas más recientes 13, 14, 15, 16, 17 recomiendan la interrupción de clopidogrel al menos 5 días antes de la intervención. No obstante, la experiencia acumulada en esta última década ha determinado que cada vez más grupos de opinión avalen la continuación o interrupción corta de clopidogrel (3-5 días) en pacientes de alto riesgo en cirugía de diversas especialidades, como digestiva 18, 19, 20, vitreorretiniana21, torácica22, 23, vascular24, 25, 26 e incluso de fractura de cadera27. Por el contrario, otros grupos muestran su desacuerdo con su mantenimiento perioperatorio, como en cirugía ortopédica mayor28, urología29, cirugía de cabeza y cuello30, cirugía toracoscópica31, y existen disparidad de criterios en cirugía vascular 32, 33, 34. --> Prasugrel : Las guías actuales recomiendan la interrupción de prasugrel 7 días antes de unaintervención35, 36, 37, 38, 39  --> Ticagrelor : Las guías actuales 40, 41, 42, 43, 44  recomiendan equiparar el manejo perioperatorio de ticagrelor con el de clopidogrel y, por tanto, interrumpirlo 5 días antes de una cirugía. Sin embargo, hay estudios que indican que una interrupciónde ticagrelor 3 días puede ser suficiente para la recuperación de la agregación plaquetaria en la mayoría delos pacientes45 ,46 , 47 datos que coinciden con los resultados recientes en cirugía de revascularización cardíaca 48, 49, 50,en que una interrupción preoperatoria de 3 días no incrementó la hemorragia respecto a una interrupción de 5 días. Si  tratamiento con  Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs )  :  Interrumpir el tratamiento al menos 2 vidas medias del fármaco y sustituir por un analgésico de acción corta con débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindaco). II.-  En  caso  de  pacientes con doble antiagregación plaquetaria En  caso  de  cirugía  electiva  demorable  y  riesgo trombótico  moderado-alto : Se pospone la intervención hasta que el riesgo trombótico del paciente se considere bajo. En  caso  de  cirugía  electiva no  demorable  y  riesgo trombótico  moderado-alto  :   En general, evitar la suspensión de la doble antiagregación plaquetaria durante los primeros 30 días tras evento índice por el que se pautó51    En caso de riesgo trombótico moderado-alto, la decisión depende del riesgo hemorrágico de la  intervención .  Si el riesgo de hemorragia de la intervención es bajo: no se suspende la doble antiagregación plaquetaria.    Si el riesgo  de hemorragia  de la  intervención es moderado - grave: individualizar cada caso y tomar la decisión en equipos multidisciplinarios. Habitualmente :   Mantener el ácido acetilsalicílico (AAS) salvo para procedimientos que lo contraindiquen (p. ej., neurocirugía). Se suspende el  antagonista del receptor P2Y12 antes de la cirugía/procedimiento, de la siguiente forma:   Ticagrelor, 3-5 días; Clopidogrel , 5 días, y Prasugrel , 7 días 52 , 53 * ¿ Qué hacer en  caso  de los   bloqueos perimedulares  En  caso  del  el ácido acetilsalicílico (AAS) : Actualmente no se ha  identificado el ácido acetilsalicílico (AAS)  como un  factor  de riesgo per se si no se administran otros anticoagulantes anticoagulantes y/o otros antiagregantes plaquetarios  concomitantemente. De hecho, se considera que no está contraindicada la realización de  bloqueos perimedulares si no se ha retirado este fármaco No obstante, dado que el efecto antitrombótico de la aspirina se consigue con dosis bajas (≤ 100 mg), mientras que dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se recomienda reducir la dosis de aspirina a 100 mg 3-5 días antes de un procedimiento electivo54 En el caso del Triflusal :  su manejo a dosis de 300 mg es equivalente al de la aspirina a dosis de 100 mg  Otros antiagregantes plaquetarios: se recomienda la interrupción antes de la realización de un bloqueo perimedular electivo: 2 días cilostazol, al menos 5 días el clopidogrel y el ticagrelor, y al menos 7 días el Prasugrel55,56,57  Los tiempos de seguridad establecidos para la realización de una técnica perimedular segura con estos productos  (7 días para el clopidogrel, 10 días  para la ticloplidina) están basados en  datos farmacocinéticos y farmacodinámicos. El por qué estos tiempos de seguridad tan prolongados dependen del mecanismo de acción de los mismos y que ambos son profármacos, de forma que una vez suspendida la administración de cualquiera de ellos , se sigue produciendo metabolitos activos durante varios días, con capacidad antiagregante plena (por acción del antagonista del receptor adenosidifosfato –ADP- ). Esta situación no se da con la aspirina, pues su vida media es de unos 20 minutos, tras los cuales se ha transformado todo el ácido acetilsalicílico (AAS) en salicilato, y la acción antiagregante se ejerce sólo en los mencionados 20 minutos por inhibición irreversible del enzima ciclooxigenasa.   B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA   En líneas generales, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios tiene poca influencia antes de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, incluso en pacientes ancianos sometidos a neurocirugía 58, 59 .  En este  sentido, hay un consenso generalizado  que no está justificado retrasar un procedimiento urgente por la presencia de un antiagregante plaquetario (incluidos los pacientes con doble agregación plaquetaria  ) 60 ,61 Aspectos  a reseñar : I.-En cirugía urgente aplazable (en las primeras 72 h, como la de fractura de cadera):  Se ha de valorar la indicación quirúrgica a partir del tercer día de la suspensión del ticagrelor y el clopidogrel y del quinto día de la suspensión del prasugrel 62 , 63, 10 El tratamiento con Ácido acetilsalicílico (AAS) no contraindica la  realización de  bloqueos perimedulares, mientras que ésta se desaconseja en el caso de tratamiento activo con  antagonistas del receptor P2Y12 64, 65 II.-En cirugía urgente no aplazable :  El abordaje ideal de estas situaciones requiere considerar varios aspectos, como paciente y procedimiento,tipo de antiagregante plaquetario y tiempo transcurrido desde la última dosis y, evidentemente, si nos enfrentamos a una potencial complicación hemorrágica o ya estamos inmersos en ella.  ¿Qué " antídotos "  se pueden utilizar  ?  - En la actualidad no disponemos de compuestos capaces de revertir de manera eficaz el efecto de los  antiagregante plaquetario sobre la hemostasia. Está en desarrollo el MEDI2452, un antídoto específico para el  ticagrelor, que se ha mostrado eficaz enmodelos animales66 - Otras posibilidades :  1) Transfusión de plaquetas  ; 2) Albúmina  ; 3)  Desmopresina ; 4)  Ácido tranexámico ;    5)  Fibrinógeno  ; 6)  Factor VII recombinante Ante una cirugía urgente en pacientes en tratamiento con antiagregante plaquetario la  transfusión de plaquetas  profiláctica no se ha demostrado eficaz en la disminución del riesgo hemorrágico67, por lo que no está indicada de forma rutinaria. El manejo clínico de una complicación hemorrágica grave en un paciente en tratamiento con antiagregante plaquetario debe abordarse desde una perspectiva individual, apoyada en la evaluación de la función plaquetaria y en la respuesta clínica, debiendo reservarse la transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos para aquellas situaciones clínicas de hemorragia activa no justificada por otras causas o en caso de sangrado microvascular Figura 2  Actuación ante cirugía urgente o hemorragia relacionada con  antiagregante plaquetario (AAP).CP: concentrado de plaquetas de aféresis; rFVIIa: factor VII recombinante activado (  sacado  de 68 * ¿ Qué hacer en  caso  de los  bloqueos perimedulares ? El principal conflicto se plantea en la cirugía de fractura osteoporótica de cadera (FOC) en pacientes ancianos. Por un lado, la demora quirúrgica mayor de 72 h se asocia a un aumento del dolor, de las complicaciones y de la mortalidadal mes y al año de la FOC, por lo que se recomienda realizar esta cirugía con la menor demora posible73, 74, 75. Tres metaanálisis han demostrado que realizar la cirugía de la FOC en las primeras 48-72 h tras interrumpir el clopidogrel, solo o asociado a ácido acetilsalicílico (AAS), no aumentó el riesgo hemorrágico ni transfusional ni la mortalidad, respecto arealizar la cirugía con una demora mayor78 76,77. Por otro lado, aunque los estudios que analizan el beneficio de anestesia regional versus general en FOC son de baja calidad, estos pacientes se benefician de la anestesia regional en cuanto a disminución de la mortalidad (30 días), de trombosis venosa profunda, del dolor y del síndrome confusional agudo perioperatorios; en cambio, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria,incidencia de neumonía, infarto de miocardio y embolismo pulmonar79, 80 Factores que deberemos considerar  a la hora de  valorar  realizar un  bloqueo perimedular   y poder extrapolar la existencia  de plaquetas funcionantes en el momento de la anestesia regional 1)  Cuál es su recuento plaquetario . De forma general, existe un amplio margen de seguridad, ya que en los pacientes trombocitopénicos se considera que el  bloqueo intradural  sin catéter puede ser seguro con un recuento mínimo de 50-80 × 10 9/L plaquetas funcionantes si existe un claro beneficio en cuanto a disminución de morbilidad, y con un recuento de 30-50 × 10 9/L plaquetas si puede disminuir la mortalidad81 , 82. En cambio, el bloqueo epidural o el bloqueo intradural con catéter podría ser segura con un recuento mínimo de 100 × 10 9/L plaquetas funcionantes para control del dolor, de 80 × 10 9/L plaquetas para disminuir la morbilidad, y de 50 × 10 9/L plaquetas para disminuir la mortalidad 81 , 82,83  2)  Las características del antiagregante plaquetario en cuanto a efecto máximo de inhibición y tiempo mínimo de recuperación de la función de agregación plaquetaria.   En pacientes en tratamiento con clopidogrel o ticagrelor, en los que por su estado clínico o comorbilidad se desestime la realización de una anestesia general a favor de una anestesia neuroaxial, se sugiere la opción de realizar un bloqueo intradural  (punción única, sin catéter), ya sea basándose en el resultado de un test de agregación plaquetaria si está disponible, o bien considerando el recuento plaquetario del paciente: si este es superior a 150 × 10 9/L, y en ausencia de otros factores que incrementen el riesgo hemorrágico,se puede considerar una interrupción mínima de 3 días de ticagrelor y el clopidogrel, y un mínimo de 5 días en caso de prasugrel 3) Cada día se incorporan a la circulación aproximadamente un 15% de nuevas plaquetas,​ II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un antiagregante plaquetario de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ? A diferencia de la anticoagulación , la experiencia con la terapia puente en el campo de los  antiagregantes plaquetarios tanto en la literatura como en la práctica clínica es muy escasa. Un error frecuente consiste en considerar la utilización de heparinas (ejm :  heparinas de bajo peso molecular ,  heparina no fraccionada  ) en este contexto, ya que puede producir un efecto contrario al deseado, al aumentar la reactividad plaquetaria11 En la  actualidad  se debe plantear la terapia puente  en casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto (fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el evento índice que motivó el inicio de la DAP) y un riesgo  de hemorragia   moderado -grave    y no se pueda posponer la intervención. ¿ Qué  fármaco  se  debe  de emplear ?Se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios y no los anticoagulantes , puesto que el uso de heparina puede ser perjudicial12. Entre los antiagregantes plaquetarios intravenosos estudiados, destacan los fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida) y el inhibidor del receptor de ADP P2Y12 cangrelor ¿  Qué antiagregantes plaquetarios se han  de emplear  ? Fármacos  de acción reversible y corta duración  Antagonistas del receptor de glicoproteína IIb/IIIa :  se ha evaluado el uso perioperatorio del tirofibán y la eptifibatida  en pequeños estudios en pacientes con alto riesgo trombótico (fundamentalmente tras ICP e implante de SFA), con resultados controvertidos13 El Cangrelor ,   - Antagonistas del receptor P2Y12 intravenoso y reversible - . Con este  fármaco  la función plaquetaria se normaliza a los 20 min después de suspender la perfusión  . Se ha evaluado en un estudio de fase II en pacientes en doble antiagregación plaquetaria sometidos a cirugía de revascularizacón coronaria69. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos en comparación con el grupo placebo, y se asoció con un pequeño aumento de las hemorragias menores. No obstante, el ensayo se diseñó para el estudio de la función plaquetaria y no para el estudio de eventos, por lo que hay que tomar estas conclusiones con cautela.  En 2019 no se habían aprobado para uso  perioperatorio. Su utilización está indicada solo durante  intervenciones coronarias percutáneas. En  caso  de   administrar  un antiagregante   como  terapia puente  Figura  2 Esquema de administración de antiagregantes plaquetarios vía endovenosa como terapia puente  (  sacada  de70  .   Iniciar  con un antagonista del receptor de glicoproteína IIb/IIIa o  el Cangrelor  72 h tras suspender el antagonista del P2Y12   (tirofibán 0,1 μg/kg/min; eptifibatida 2 μg/kg/min, sin dosis de carga) y mantenerse hasta 4-6 h antes de la intervención.   Inicio perfusión  pasadas  4-6  horas de la intervención  III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la antiagregación? El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Así, el momento exacto para reiniciar la antiagregación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. Como regla general, y salvando esta premisa, se recomienda reintroducir la antiagregación en las primeras 24 h tras el procedimiento. 1) Si el paciente presenta un riesgo trombótico alto y está en tratamiento con  doble antiagregante plaquetario  : reiniciar el antagonista del receptor P2Y12 con una dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg;  Prasugrel 60 mg;   Ticagrelor180 mg).. 2) Sólo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico postoperatorio, el inicio con los antiagregantes plaquetarios orales debe posponerse entre 48 y 72 h No es necesaria dosis de carga, con excepción de casos considerados con muy elevado riesgo trombótico (decisión consensuada). Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200 mg/día de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa (equivalente a100 mg/día de aspirina) o aspirina 100 mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual. IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ? Esta pauta está indicada cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 71 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible. No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas. Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.

A la hora de decidir la conducta más apropiada sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor    hay  que  realizar una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en el período perioperatorio / periprocedimiento y, en caso de ser necesario suspender el  tratamiento anticoagulante    , seguir las  recomendaciones  para la retirada y reintroducción del  tratamiento anticoagulante   en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico. A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  desglosandola en 4 apartados :   I.-  ¿Cómo  retirar el tratamiento anticoagulante? A.-EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS ; B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA  II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ?  III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el tratamiento anticoagulante? IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ? * En  caso que se requieran instrucciones para dar al paciente   ir  a  información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas  I.-¿Cómo suspender la anticoagulación? A.- EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS   PROGRAMADOS   I.-  Si  se  debe  de retirar un tratamiento anticoagulante  administrado por vía oral  Figura 1: Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los anticoagulantes orales -fármacos antagonistas de la vitamina K y los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) - en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico ( sacada de1)  ACO: anticoagulación oral; AVK: antagonista de la vitamina K; ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); HBPM: heparina bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio. a Procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador . b Clasificación del riesgo tromboembólico .  c Clasificación de riesgo hemorrágico   En caso de haber  decidido retirar un tratamiento anticoagulante el principal determinante para conocer en qué momento hay que suspender el tratamiento anticoagulante es su vía de eliminación. A.-Los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) : Dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención2, 3 Para la suspensión de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se ha de tener en cuenta el aclaramiento de creatinina y el riesgo hemorrágico de la intervención Tabla1. Recomendaciones para la retirada de los fármacos antagonistas de la vitamina K   -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Dabigatrán    Riesgo hemorrágico bajo       X ( Cl Cr < 50)  X (Cl Cr 50-79) X (Cl Cr  >80)   Día procedimiento Riesgo hemorrágico medio-alto     X (Cl Cr < 50 ) X (Cl Cr 50-79) X (Cl Cr  >80)     Rivaroxabán Apixabán Endoxabán   Riesgo hemorrágico bajo         X (Cl Cr  15-30) X (Cl Cr  >30)   Riesgo hemorrágico medio-alto       X (Cl Cr  15-30) X (Cl Cr  >30)       B.-Los fármacos antagonistas de la vitamina K presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal. Por ello, y salvo hepatopatía que modifique la conducta (que en su mayoría contraindican la anticoagulación), 1)  Si el INR 7 días antes de la intervención se encuentra en rango terapéutico (INR 2-3).: Se recomienda en general suspender el  acenocumarol 3 días antes de la intervención y la warfarina, 5 días antes 2) En caso de INR supraterapéutico o de que el riesgo hemorrágico del procedimiento sea alto, depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento 3) Si el INR se encontrara en un rango subterapéutico, el fármaco antagonista de la vitamina K podría suspenderse 1 día después (con 2 días de antelación el  acenocumarol y 4 días la warfarina) Tabla 2 :   Recomendaciones para la retirada de los    fármacos antagonistas de la vitamina K INR 2-3 Acenocumarol  : 3 días antes de la intervención Warfarina:  5 días antes de la intervención  INR > 3   Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento INR <  2  Acenocumarol   :  2 días antes de la intervención  Warfarina:  4 días antes de la intervención    En todos los casos en los que se retira un  fármaco antagonista de la vitamina K se recomienda realizar un control de INR antes de la intervención teniendo como objetivo general        INR < 1,5. II.-  Si  se  debe  de retirar un tratamiento anticoagulante  administrado por vía parenteral A.-La Heparina no fraccionada :  Se suspenderá la heparina unas 4-6  horas antes de la cirugía Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación Plantearse medidas correctoras si : Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de  45 ´´ Plaquetas menos de 80000 mm3 Fibrinógeno < 120 mg / dl. B.-La Heparinas de bajo peso molecular :  No hay posibilidad de evaluar con precisión el estado de coagulación . Ello implica no practicar la inyección de una HBPM  la víspera de la cirugía si se ha elegido una anestesia perimedular, y en el  contexto de la traumatología , si la intervención se difiere , la profilaxis se realizará por heparinas no fraccionadas 12 horas  antes de la punción en tratamiento profiláctico  o 24  horas  si  tratamiento  terapeútico Tabla 3.   Recomendaciones para la retirada de los    fármacos antagonistas de la vitamina K Heparinas de bajo peso molecular  PROFILÁCTICA   12 HORAS Heparinas de bajo peso molecular  TERAPÉUTICA 24 HORAS    B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA   La necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgentes no permite disponer de los tiempos de espera  necesarios de suspensión en el tratamiento anticoagulante  que  se comentan en las  técnicas electivas, ya que la variable tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia. Por lo tanto, el proceso debe ir encaminado a determinar rápidamente  aspectos  como el  estado  de coagulación,  la posibilidad  del  retraso o no  de la cirugía o procedimiento y la  reversión del efecto  anticoagulante    Figura 2. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes en terapia anticoagulante que requieren cirugía urgente (sacada de 4 ). ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonista de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; FVIIa: factor VII activado; INR: international normalized ratio; i.v.: intravenoso; PFC: plasma fresco congelado; SNC: sistema nervioso central; TTd: tiempo de trombina diluida; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TP: tiempo de protrombina; Xa: factor X activado. aSistema nervioso central, pericardio, intraocular, intraarticular o muscular con síndrome compartimental. b El andexanet actualmente no está autorizado en España para su uso clínico (dosis sujeta a ficha técnica). ¿  Cuál es la  actitud a realizar  ? 1.-En caso de  fármacos antagonistas de la vitamina K Se  valora  INR    :  -  Si  INR  es < 1,5: podría intervenirse al paciente sin demora. - Si el INR es > 1,5  :  depende de la urgencia del procedimiento:   A)  si  es cirugía  demorable   8-12 h :  bastaría con administrar 10mg de vitamina K por vía endovenosa  (  10 mg en 100 mL de suero fisiológico o suero glucosado 5%, infundiendo 10 ml en los primeros 10 min y el resto en 30 minutos   )  .  Esta  dosis   tiene  inicio del efecto a las 6 horas y cese a las 12 horas .B)  Si es  cirugía inmediata, : administración de complejo protrombínico  ( Beriplex® 500 UI, Optaplex®, Prothromplex Immuno Tim 4.600 UI®  )5 :   El  complejo protrombínico es  un derivado del plasma humano que aporta los factores II, VII, IX y X  .  Es el hemostático de elección, aunque puede presentar riesgo de complicaciones trombóticas, en función de la dosis y la necesidad de repetición, y de la enfermedad de base; su experiencia de uso con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es escasa, aunque no así con los fármacos antagonistas de la vitamina K. Los Complejos protrombínicos con 4 Factores (CCPP4F) (Beriplex®) son superiores frente a la administración de Plasma fresco congelado (PFC), cuando existe riesgo de sobrecarga hídrica y desarrollo de edema de pulmón en pacientes susceptibles con la transfusión de grandes volúmenes de plasma.  La dosis  a  administrar :    . 25-50 UI/kg de peso en función del INR actual y objetivo.   INR 2-4: 25 UI/kg .  Dosis máxima 2500 U INR 4-6: 35 UI/kg. Dosis máxima 3500 U INR > 6: 50UI/Kg. Dosis máxima 5000 U . Otra forma de calcular la  dosis   es : tiempo de protrombina deseado - tiempo de protrombina real) x peso (kg) x 0,6 6.     2.- En caso de   fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)    Es importante   saber  que la mayoría tienen una vida media alrededor de 12 h. Por tanto, si la administración es anterior, en muchos casos no serán necesario medidas adicionales. No obstante, saber que su  vida media  depende de la función renal puesto que, en mayor o menor grado, todos estos fármacos se eliminan por vía renal. Por  ello , cuidado  si  el paciente  tiene  una  insuficiencia renal ( prolonga la vía media de los mismos ) Se requiere  valora  el  estado de  coagulación: en el caso habitual de que no estén disponibles los más precisos tests cuantitativos, pueden ser útiles las pruebas cualitativas habituales, como el tiempo de tromboplastina parcial activado  ( en el caso del dabigatrán)  y el tiempo de protrombina  ( con el rivaroxabán y probablemente también con el edoxabán ) . La normalidad de estas pruebas (entendida como una tasa < 1,2) podría descartar, con alta probabilidad en la mayoría de los pacientes, la existencia de una actividad anticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a la intervención de la manera habitual7.   Tabla  . Posibilidades  que se pueden  dar  con los   fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)  a la  hora  de estudiar el  estucio  de coagulación     ACTITUD  :    -  Si el  estudio de hemostasia NO muestra actividad anticoagulante :podría intervenirse al paciente sin demora -  Si el  estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante (o si el cumplimento terapéutico es adecuado en el caso del apixabán o el edoxabán):   debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica y riesgo vital y de secuelas). Idealmente, sería deseable diferir la intervención al menos 24 h desde la ingesta del anticoagulante (al menos 2 semividas de eliminación de los ACOD si la función renal es normal)8 En caso contrario, hay que valorar el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía que vaya a realizarse, el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco y la función renal del paciente. Como norma general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neuroaxial9 3.- En caso de  pacientes con perfusión  con    Heparina no fraccionada  (  heparina sódica )  Suspender la perfusión  4-6  horas antes cirugía y seguir mismas medidas que apartado  Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación Plantearse medidas correctoras si : Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de  45 ´´ Plaquetas menos de 80000 mm3 Fibrinógeno < 120 mg / dl. ¿  Qué " antídotos "  se pueden utilizar  ? 1.-En caso de fármacos antagonistas de la vitamina K: vitamina K (5-10mg por vía intravenosa, en función del INR . Inconvenitene  :  larga latencia de acción (6-8 h)   . Ello implica  que   si la cirugía es urgente o hay hemorragia activa  se debe plantear la administración de agentes hemostáticos10 2.- En caso del dabigatrán  El idarucizumab .  El  idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado que antagoniza total y específicamente la actividad anticoagulante del dabigatrán en cuestión de minutos y ha mostrado una muy elevada efectividad en estudios en práctica clínica11. Se administra en forma de infusión intravenosa rápida (2 viales de 2,5g consecutivos, separados 15 min) sin necesidad de tests de coagulación complejos. El idarucizumab está indicado para pacientes bajo el efecto anticoagulante del dabigatrán que presenten una hemorragia aguda grave o en órgano crítico y/o precisen la realización de cirugía o procedimientos invasivos urgentes de alto riesgo hemorrágico en las siguientes 8 h 12. 3.-Inhibidores del factor Xa :  1)  el andexanetalfa (bolo intravenoso de 400-800mg en 15-30min, seguido de perfusión de 480-960mg en 2 h) ; 2)  el ciraparantag, con un mecanismo de acción más amplio 13 , 14, 15 4.-Agentes procoagulantes.  Los  agentes procoagulantes son preparados que aportan factores y otras sustancias de la cascada de la coagulación y contribuyen a la génesis de trombina y, por lo tanto, a una hemostasia eficaz, pero no antagonizan los efectos del anticoagulante16. De ellos reseñar el concentrado de complejo protrombínico  (comentado  anteriormente )  5.-Plasma fresco congelado. El plasma fresco congelado es un agente hemostático de segunda elección y únicamente efectivo (a dosis 15-30ml/kg) en el caso de los fármacos antagonistas de la vitamina K, . Se debe usar sólo en caso de que no esté disponible otro agente hemostático. 6.-Otros: El FEIBA (o complejo protrombínico activado, cuya única indicación establecida es el tratamiento de la hemofilia con inhibidor) El factor VII recombinante activado  (Novoseven® ampollas de 1,2 mg  ) .  Dosis de  90 µg/kg . Sólo se debe emplear actualmente en pacientes hemofílicos con inhibidor, en hemofilia adquirida y en déficits congénitos graves de FVII debido a su potencial trombogénico alto 17 Carbón  activado  y  diálisis con  el dabigatrán    II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un  tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previo  a la  realización de  un procedimiento ?   Figura 3. Terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un  tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previo  a la  realización de  un procedimiento  En la actualidad se recomienda únicamente el uso de terapia puente para pacientes con riesgo tromboembólico alto    Ello  se debe  a que, en general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de los anticoagulantes orales  -  fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) o fármacos antagonistas de la vitamina K  -  sin terapia puente  es bajo 18.    Además, datos recientes demuestran que la terapia puente con heparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos19 Se recomienda el uso de terapia puente  en pacientes con riesgo tromboembólico alto. ¿  Qué se utiliza ? Heparina no fraccionada vs. Heparinas de bajo peso molecular. La decisión de utilizar una u otra en la terapia puente depende de: 1.La función renal (según aclaramiento de creatinina): con ClCreat < 30 mL/min, la HNF es preferible, aunque hay pautas de HBPM para aclaramientos entre 15 y 30 mL/min y podrían usarse con precaución. 2.Historia previa de Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). 3.El contexto: ambulatorio o ingreso. 4.Aceptación de las auto-inyecciones. ---->  En la  actualidad  se recomienda  considerar la  administración de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas.     Se han utilizado la HBPM en dosis altas y dobles 20. Sin embargo no hay evidencia clara de su superioridad sobre dosis bajas y simples, aunque parece que sí aumenta el sangrado 21. *Recordar  La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención La   última dosis  de  heparina no fraccionada  debe   de suspenderse   4-6 h previa  al procedimiento. -----> En  caso  de  uitlizar  Heparina no fraccionada  : Suspender perfusión de heparina no fraccionada 4 horas antes del procedimiento. Los efectos residuales puede ser medidos con el TTPa. III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la anticoagulación? El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la anticoagulación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Por ello, el momento exacto para reiniciar la anticoagulación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. Como regla general, se  recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 h del procedimiento.   Adicionalmente  :   1) Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto y tomaba previamente un fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) :    no es necesaria terapia puente  22 2) Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto  y   tomaba previamente un   fármaco antagonistas de la vitamina K :  dado que el efecto anticoagulante de los fármacos antagonistas de la vitamina K empieza a las 24-72 h, es recomendable el uso de terapia puente con heparina, .Sólo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico posoperatorio, el inicio de la anticoagulación oral debe posponerse entre 48 y 72 h . Para los pacientes en que no es posible el uso de la vía oral para reiniciar la anticoagulación, se debe valorar la anticoagulación con antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceadas para cubrir el riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico. IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ? Esta pauta está indicada  cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 23 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible. No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas . Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.