RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN / ANTICOAGULACIÓN A LA HORA DE REALIZAR TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Cuando se procede a la preparación del paciente al que se le va a realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es necesario dar unas recomendaciones relacionadas sobre el manejo de los antiagregantes plaquetarios / anticoagulantes a la hora de realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor. Las razones son obvias:1) Cada vez más pacientes reciben antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes para el manejo de patologías cardiovasculares. 2) Hay técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas . En los 2 casos debe hacerse una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes durante el período perprocedimiento en un intento de disminuir las complicaciones asociadas al riesgo de sangrado .
Este apartado proporciona información para ayudar a la toma de decisiones en nuestra práctica diaria en cuanto al manejo de este tipo de medicaciones intentando dar respuesta a cuestiones rutinarias que se nos plantean . De ella resaltar:
- Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios
- Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
Cabe reseñar que las recomendaciones propuestas deben ser aplicadas de forma individual a cada paciente y adaptadas a las características locales de cada centro .
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Debido a que la enfermedad tromboembólica es uno de los procesos patológicos que con más frecuencia afectan a la población produciendo una alta tasa de morbimortalidad es preceptivo realizar una prevención de dicha enfermedad . En este contexto suele realizarse un tratamiento farmacológico antitrombótico ( y embólico ) basado principalmente en 3 tipos de fármacos : Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Fibrinolíticos y trombolíticos * Enrealidad los 2 primeros grupos (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes) no son un verdadero tratamiento antitrombótico sino que en sentido estricto habría que definirlos como agentes de profilaxis trombótica Los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes desempeñan un papel fundamental en el tratamiento para la prevención de fenómenos tromboembólicos, mecanismo implicado en diversas entidades: síndrome coronario agudo, enfermedad tromboembólica venosa, tras procedimiento intervencionista como la colocación de válvulas cardíacas mecánicas, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria 1, 2, 3 Este apartado aporta información sobre estos fármacos , su utilización en función del del riesgo de complicaciones tromboembólicas según la enfermedad subyacente y su contraposición al riesgo hemorrágico que conlleva su uso . Esta medicación es susceptible de ser retirada cuando se pretende realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúrgico . En estos casos deben conocerse los criterios para la retirada de los fármacos antitrombóticos en pacientes a los que se les va a realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúgico
A la hora de realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor se recomienda conocer el riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor y verificar en todas aquellas que tengan un moderado/ elevado riesgo de sangrado unos parámetros de la coagulación que permitirán realizar las infiltraciones con el menor riesgo de sangrado : Plaquetas normofuncionantes y recuento ≥ 75.000. INR < 1,5. Fibrinógeno ≥ 150. TTPA ratio < 1,4. acenocumarol y warfarina: actividad de protrombina ≥ 70 %. Dabigatrán: TTPA ratio < 1,4. Rivaroxabán , Apixabán, Edoxabán: TP ratio < 1,3 y AP ≥ 70 %. En caso de pacientes a los que se les ha realizado una retirada de antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento sería recomendable realizar una prueba de hemostasia la mañana de la infiltración para comprobar que los valores están dentro de los rangos de seguridad tras la realización de las terapias puente.
La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico - tratamiento antiagregante y/o tratamiento anticoagulante - cuando se va a realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúrgico debe ser individualizada y depende de: 1) La valoración del riesgo tromboembólico del propio paciente ; 2) La valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor que vaya a emplearse ; 3) En caso de utilizarse en el contexto de una cirugía : de la valoración del riesgo trombótico y hemorrágico en función del tipo de cirugía La decisión de retirar o mantener un tratamiento antitrombótico está determinada, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación Este apartado propociona información sobre los criterios que utilizamos para valorar la retirada de un tratamiento antiagregante y/o tratamiento anticoagulante en caso de realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúrgico . Cabe reseñar : I.- En cuanto al tratamiento anticoagulante: Figura 1. Actitud frente al tratamiento anticoagulante la hora de realizar a una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor y /o un procedimiento invasico como una cirugía En general, la gran mayoría de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor y/o procedimientos quirúrgicos requieren la suspensión del tratamiento anticoagulante - en especial las técnicas intervencionistas de moderado / alto riesgo hemorrágico - En estos casos deben aplicarse una serie de recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes. Sin embargo, hay una serie de procedimientos en los que el riesgo de mantener el tratamiento anticoagulante conlleva un riesgo de hemorragia muy bajo y asumible ( Ejemplos: 1) cirugía dental 1, 2) cirugía oftalmológica,3) implantación de un marcapasos o desfibrilador - El estudio BRUISE CONTROL demostró que mantener fármacos antagonistas de la vitamina K (INR < 3) se asociaba con menos riesgo de hemorragia que la terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 2 . En este mismo contexto, los recientes resultados del estudio BRUISE CONTROL-2 no mostraron diferencias en la incidencia de eventos isquémicos y/o hemorrágicos entre mantener o interrumpir el tratamiento con fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) ; 4) Ablación: En el estudio COMPARE, los pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares presentaron menos riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos si no se interrumpía la administración de fármacos antagonistas de la vitamina K (INR 2-3) en vez de sustituirlos por heparinas de bajo peso molecular3.); 5) cirugía dermatológica menor4 ; 6) técnicas intervencionistas del dolor con bajo riesgo hemorrágico En caso de procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador se recomienda no interrumpir el tratamiento anticoagulante Tabla 1 . Actitud frente al tratamiento anticoagulante la hora de realizar a una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor y /o un procedimiento invasico como una cirugía SITUACIONES EN LAS QUE NO ES NECESARIO SUSPENDER UN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE SITUACIONES EN LAS QUE SÍ ES NECESARIO SUSPENDER UN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Extraciones dentales y otros Cirugía menor ambulatoria Cirugía de catarata mediante anestesia tópica Cirugía de catarata mediante anestesia retrorbitaria Técnicas intervencionistas del dolor con bajo riesgo hemorrágico Técnicas intervencionistas del dolor con moderado-alto riesgo hemorrágico Implantación de un marcapasos o desfibrilador Biopsia de próstata Ablación Embarazo Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) PAAF cuando son ECO-guiadas Drenaje de pequeños abscesos en zonas poco vascularizadas Endoscopias con posible toma de biopsias Extirpación de pequeñas lesiones epidérmicas, aplicando buena hemostasia local Polipectomía colónica endoscópica Esclerosis de varices superficiales de miembros inferiores Fotocoagulación con láser Aspirado de médula ósea (a criterio de cada centro) Biopsia de médula ósea. II.- En cuanto al antiagregante plaquetario Los pacientes tratados con antiagregante plaquetario tienen un aumento del riesgo hemorrágico5. En este sentido ,la incidencia de sangrado mayor es especialmente alta (5%) en pacientes ancianos 6, 7y potencialmente fatal si aparece en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA) (incrementa en un factor de 5 la mortalidad precoz [< 30 días])8. Por otra parte, la suspensión prematura de un tratamiento antiagregante se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 9, 10 , 11. Ello implica que la decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/periprocedimiento no sólo depende del balance entre la valoración del riesgo tromboembólico del paciente y hemorrágico, sino también del fármaco usado como antiagregante y la indicación del tratamiento antiagregante 12, 13, 14 . Aunque la continuación de los antiagregantes plaquetarios durante el perioperatorio o periprocedimiento no garantiza la protección completa frente a eventos isquémicos15 , su interrupción es un factor de riesgo más a tener en cuenta en la evaluación preoperatoria, que se suma al riesgo por el retraso en su reinicio postoperatorio o postoprocedimiento. Por ello, la decisión de continuar, o el tiempo de interrupción del tratamiento antiagregante crónico, requiere de una evaluación individualizada del riesgo cardiovascular trombótico del paciente16 y obliga a la elaboración de una estrategia de manejo de los antiagregantes plaquetarios que incluya tanto el preoperatorio como la planificación de su reinicio en el postoperatorio En la actualidad : En la mayoría de cirugías de riesgo hemorrágico bajo o de técnicas intervencionistas del dolor con bajo riesgo hemorrágico no es preciso interrumpir el tratamiento antiagregante plaquetario En el caso de pacientes con riesgo trombótico moderado/alto, en primer lugar hay que valorar si la cirugía propuesta o la técnica intervencionista se puede posponer el tiempo necesario hasta la reducción de dicho riesgo. En caso de riesgo hemorrágico alto, la interrupción se hará el menor tiempo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente. ---> En los casos que se considere la suspensión y reintroducción del antiagregante plaquetario deben de conocerse las recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios teniendo especial cuidado porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 17, 18 , 19.
En caso que se considere la retirada de un antiagregante plaquetario y/o un anticoagulante tras haber hecho la valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en el período perioperatorio / periprocedimiento hemos de conocer las reglas de la retirada y posterior reintroducción en el tratamiento habitual del paciente al que le vamos a realizar el procedimiento La decisión de retirar o mantener un tratamiento antitrombótico está determinado, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación Para ello hemos de tener en cuenta : Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes Tabla 1 . Intervalos de seguridad para la suspensión y reintroducción de fármacos que alteran la hemostasia ( sacado de 1 ) I.-En relación a los antiagregante plaquetarios Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento Interferencia en la vía del ácido araquidónico inhibidores de la enzima cicloxigenasa-1 (COX-1) Ácido acetilsalicílico (AAS) (AAS®, Adiro®, Bioplak®, Therasacard©, Tromalyt©, genérico) ( Inhibición irreversible de COX1 y COX2 ) 100 mg / día 3-5 días en riesgo alto-moderado de sangrado No suspender en pacientes con riesgo bajo de sangrado 12(1)-24 horas 300 mg/día (2) 5-7 días 24 h Otros AINEs : Sulfinpirazona, triflusal(Anpeval®, Disgren®, genérico), flurbiprofeno , indobufeno 3-7 días 24h Inhibidores de la tomboxano sintasa Bloqueo de receptores PGH2 / TXA2 Variprost Ifetrobán Por mecanismos duales Ridogrel Picotamida Interferencia con la función de complejo GP IIb/IIIa Inhibidores de mecanismos dependientes de ADP = Antagonistas del receptor del ADP (tienopiridinas)= Antagonistas del receptor P2Y12 ( Los nuevos bloqueantes de receptores de ADP son la llave en la prevención del síndrome coronario agudo, principalmente tras la colocación de stents ) Ticloplidina (Tiklid®) 150 mg / 12 h 7-10 días 24 hora Clopidogrel(Plavix®, Iscover®, Duoplavix®, [Clopidogrel 75 + aspirina 100]) ( Inhibición irreversible de receptor P2Y12 ) 75 mg/24 h 4-6 días 12(1)-24 horas Prasugrel ( Inhibición irreversible de receptor P2Y12 ) 5-10 mg/24 4-6 días 24 horas Ticagrelor (Brilique®) ( Inhibición reversible de receptor P2Y12 ) 90 mg/12 h 3-5 día 24 horas Cangrelor ( Inhibición reversible de receptor P2Y12 ) Antagonistas del complejo = Bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa Por vía intravenosa Abciximab Eptifibátida Tirofibán (Agrastat®) Por vía oral Xemilofibán Orbofibán Lotrafibán Por modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y GMPc Por modulación ciclasas Prostaciclina ( PGI2) y derivados : iliprost ( (en enfermedad arterial periférica) Epoprosterol (en HTPulmonar) Por Inhibición de fosfodiesterasas Dipiridamol (Persantin®) (1) Si riesgo trombótico elevado y bajo riesgo hemorrágico. Punción traumática y el resto de los casos 24 horas. (2 ) Sustituir por AAS 100 mg/24 h. * La eficacia real y experiencia clínica de los diferentes antiagregantes plaquetarios difieren mucho de unos productos a otros . Agunos de ellos no han resultado ser útiles en la práctica y oros están en fase de estudio. Es por ello que se puede afirmar que existe un amplio espectro de acción y su efecto antiagregante y la duración del mismo parecen ser diferentes según cada uno Tabla 2 Duración de la antiagregación y potencia de la actividad de antiagregantes y los AINE (modificado de 2 ) Antiagregantes AINEs 10 días Ticlopidina Importante ( 7 días ) Piroxicam Tenoxicam Indometacina, Ketorolaco flurbiprofeno 7 días Prasugrel Trifusal 5 días Clopidogrel Aspirina Ticagrelor Débil (12 h) Meloxicam Sulindac Nabumetona Diflunisal Paracetamol Dipirona 1 día Dipiridamol Tirofibán II.-En relación a los anticoagulantes Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento Heparinas Heparinas de bajo peso molecular Profiláctica 12 horas 10 horas(1) - 24 horas Terapéutica 24 horas 10 horas(1) - 24 horas Heparina no fraccionada 4horas 60 minutos Fondaparinux 36 h 10 horas (1) -24 horas Anticoagulantes orales Fármacos antagonistas de la vitamina K Acenocumarol Si INR mayor de 3 : Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento Si INR 2-3 : 3 días Si INR menor de 2 : 2 días 24 horas ( valorar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular si el paciente presenta riesgo tromboembólico alto ) Warfarina Si INR mayor de 3 : Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento Si INR 2-3 : 5 días Si INR menor de 2 : 4 días 24 horas ( valorar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular si el paciente presenta riesgo tromboembólico alto ) Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) Rivaroxabán 5 días -2 días (en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico ) 24 horas Apixabán 4 días -2 días (en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico ) 24 horas Dabigatrán 4 días -2 días ( en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico ) 24 horas Edoxabán 4 días -2 días ( en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico ) 24 horas (1) Si riesgo trombótico elevado y bajo riesgo hemorrágico. Punción traumática y el resto de los casos 24 horas. III:- Otras medicaciones que alteran la hemostasia Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento AINEs Diclofenaco 1 día 24 horas Ibuprofeno Ketorolaco Indometacina 2 días Meloxicam Naproxeno 6 días Namubetona Piroxicam 10 días Antidepresivos e ISRS 1- 2 semanas ( fluoxetina 5 semanas ) 24 horas
En caso de paciente en tratamiento anticoagulante -- En caso de paciente en tratamiento con antiagregantes plaquetarios Ante la eventualidad de una hemorragia grave durante el procedimiento (no atribuible a otros trastornos de la coagulación o tratamiento anticoagulante simultáneo), las medidas más útiles y de validez demostrada son la hemostasia quirúrgica y la transfusión de plaquetas en el acto quirúrgico (no está indicada su transfusión profiláctica y suele requerirse un intervalo mínimo, 6-12 h, desde la toma del fármaco y la transfusión para que sea eficaz)1, 2 Sin embargo, el consenso sobre el papel de los agentes hemostáticos es mucho menor. Así, la desmopresina ha mostrado utilidad en algunos estudios realizados en cirugía cardiaca, aunque presentan una gran heterogeneidad3. Por ello, no hay evidencia suficiente que justifique su uso sistemático, y menos aún la administración de agentes hemostáticos (complejo protrombínico, FEIBA, factor VII activado) que actúan generando trombina (por lo tanto, en un nivel de la hemostasia distinta que los antiagregantes) y conllevan alto riesgo protrombótico, de especial importancia en pacientes con enfermedad isquémica establecida4,5
En las RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN / ANTICOAGULACIÓN A LA HORA DE REALIZAR TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR puede darse el caso de tener que cambiar de un FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y /o ANTICOAGULANTES a otros FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y/o ANTICOAGULANTES Este apartado proporciona información : para el cambio de un fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) a otro fármaco anticoagulante (fármacos antagonista de la vitamina K o heparinas de bajo peso molecular) o viceversa