La retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   es un procedimiento que debe de hacerse  con especial  cuidado  porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 11 , 2.

Todas las recomendaciones sobre la suspensión de antiagregación plaquetaria persiguen el objetivo de llegar a la prueba con los niveles de fármaco lo suficientemente bajos para no producir un sangrado con riesgo vital y que permita alcanzar los niveles terapéuticos de cada fármaco lo más rápido posible tras la reintroducción. 
Existen  tests para monitorizar la antiagregación  plaquetaria     pero a fecha de hoy no hay evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de estos test. Sólo  se sugiere su uso si se tiene disponibilidad cuando la procedimiento /cirugía sea urgente o si el riesgo trombótico es alto y ha de ser intervenido de una cirugía en la que es preciso interrumpir el tratamiento  antiagregante plaquetario    678
Recordar:1)  La sustitución de los antiagregante plaquetario por  heparinas de bajo peso molecular  a dosis terapéuticas es una posibilidad no completamente validada.; 2)  En caso  de cirugía   y profilaxis tromboembólica:  Independientemente de la continuación o interrupción del tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la profilaxis tromboembólica perioperatoria adecuada al tipo de paciente y proceso quirúrgico73

 

A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  desglosándola en 4 apartados :  

I.-  ¿Cómo  retirar  el  antiagregante plaquetario ?   A.-EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS ; B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA 

II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un antiagregante plaquetario de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ? 

III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el antiagregante plaquetario?

IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ?

* En  caso que se requieran instrucciones para dar al paciente   ir  a  información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas 

I.-¿Cómo retirar la  antiagregación ?

Figura 1. Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los antiagregante plaquetario  - en función del tipo de intervención y los riesgos trombótico y hemorrágico (sacada de 9) AAS: Ácido acetilsalicílico ; DAP: doble antiagregación plaquetaria. a Clasificación del riesgo tromboembólico . b Clasificación de riesgo hemorrágico . c De ser necesario, suspender el AAS 3 días antes de la intervención.

 

A.- EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y/O PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS  

I.-  En  caso de  pacientes con antiagregación simple,

---->  Dosis : Se recomienda utilizar y mantener una dosis baja  de Ácido acetilsalicílico (AAS)(100 mg/día), salvo contraindicación, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (p. ej., 300 mg), no se justifica posponer la intervención

Figura 2 Esquema de interrupción de antiagregantes plaquetarios para el paciente

 

--> Clopidogrel: Las guías clínicas más recientes 13, 14, 15, 16, 17 recomiendan la interrupción de clopidogrel al menos 5 días antes de la intervención. No obstante, la experiencia acumulada en esta última década ha determinado que cada vez más grupos de opinión avalen la continuación o interrupción corta de clopidogrel (3-5 días) en pacientes de alto riesgo en cirugía de diversas especialidades, como digestiva 18, 19, 20, vitreorretiniana21, torácica22, 23, vascular24, 2526 e incluso de fractura de cadera27. Por el contrario, otros grupos muestran su desacuerdo con su mantenimiento perioperatorio, como en cirugía ortopédica mayor28, urología29, cirugía de cabeza y cuello30, cirugía toracoscópica31, y existen disparidad de criterios en cirugía vascular 32, 33, 34.

--> Prasugrel : Las guías actuales recomiendan la interrupción de prasugrel 7 días antes de unaintervención3536373839 

--> Ticagrelor : Las guías actuales 4041424344  recomiendan equiparar el manejo perioperatorio de ticagrelor con el de clopidogrel y, por tanto, interrumpirlo 5 días antes de una cirugía. Sin embargo, hay estudios que indican que una interrupciónde ticagrelor 3 días puede ser suficiente para la recuperación de la agregación plaquetaria en la mayoría delos pacientes45 ,4647 datos que coinciden con los resultados recientes en cirugía de revascularización cardíaca 48, 49, 50,en que una interrupción preoperatoria de 3 días no incrementó la hemorragia respecto a una interrupción de 5 días.

  • Si  tratamiento con  Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs )  : 
    • Interrumpir el tratamiento al menos 2 vidas medias del fármaco y sustituir por un analgésico de acción corta con débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindaco).

II.-  En  caso  de  pacientes con doble antiagregación plaquetaria

  1. Si el riesgo de hemorragia de la intervención es bajono se suspende la doble antiagregación plaquetaria.   
  2. Si el riesgo  de hemorragia  de la  intervención es moderado - grave: individualizar cada caso y tomar la decisión en equipos multidisciplinarios. Habitualmente :  
  1. Mantener el ácido acetilsalicílico (AAS) salvo para procedimientos que lo contraindiquen (p. ej., neurocirugía).
  2. Se suspende el  antagonista del receptor P2Y12 antes de la cirugía/procedimiento, de la siguiente forma:   Ticagrelor, 3-5 días; Clopidogrel , 5 días, y Prasugrel , 7 días 52 , 53

* ¿ Qué hacer en  caso  de los   bloqueos perimedulares 

  • En  caso  del  el ácido acetilsalicílico (AAS) :
    • Actualmente no se ha  identificado el ácido acetilsalicílico (AAS)  como un  factor  de riesgo per se si no se administran otros anticoagulantes anticoagulantes y/o otros antiagregantes plaquetarios  concomitantemente. De hecho, se considera que no está contraindicada la realización de  bloqueos perimedulares si no se ha retirado este fármaco
    • No obstante, dado que el efecto antitrombótico de la aspirina se consigue con dosis bajas (≤ 100 mg), mientras que dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se recomienda reducir la dosis de aspirina a 100 mg 3-5 días antes de un procedimiento electivo54
  • En el caso del Triflusal su manejo a dosis de 300 mg es equivalente al de la aspirina a dosis de 100 mg 
  • Otros antiagregantes plaquetarios: se recomienda la interrupción antes de la realización de un bloqueo perimedular electivo: 2 días cilostazol, al menos 5 días el clopidogrel y el ticagrelor, y al menos 7 días el Prasugrel55,56,57
    •  Los tiempos de seguridad establecidos para la realización de una técnica perimedular segura con estos productos  (7 días para el clopidogrel, 10 días  para la ticloplidina) están basados en  datos farmacocinéticos y farmacodinámicos. El por qué estos tiempos de seguridad tan prolongados dependen del mecanismo de acción de los mismos y que ambos son profármacos, de forma que una vez suspendida la administración de cualquiera de ellos , se sigue produciendo metabolitos activos durante varios días, con capacidad antiagregante plena (por acción del antagonista del receptor adenosidifosfato –ADP- ). Esta situación no se da con la aspirina, pues su vida media es de unos 20 minutos, tras los cuales se ha transformado todo el ácido acetilsalicílico (AAS) en salicilato, y la acción antiagregante se ejerce sólo en los mencionados 20 minutos por inhibición irreversible del enzima ciclooxigenasa.

 

B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA  
  • En líneas generales, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios tiene poca influencia antes de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, incluso en pacientes ancianos sometidos a neurocirugía 5859 .  En este  sentido, hay un consenso generalizado  que no está justificado retrasar un procedimiento urgente por la presencia de un antiagregante plaquetario (incluidos los pacientes con doble agregación plaquetaria  ) 60 ,61
  • Aspectos  a reseñar :

I.-En cirugía urgente aplazable (en las primeras 72 h, como la de fractura de cadera)

II.-En cirugía urgente no aplazable : 

  • El abordaje ideal de estas situaciones requiere considerar varios aspectos, como paciente y procedimiento,tipo de antiagregante plaquetario y tiempo transcurrido desde la última dosis y, evidentemente, si nos enfrentamos a una potencial complicación hemorrágica o ya estamos inmersos en ella.
  •  ¿Qué " antídotos "  se pueden utilizar  ? 

- En la actualidad no disponemos de compuestos capaces de revertir de manera eficaz el efecto de los  antiagregante plaquetario sobre la hemostasia. Está en desarrollo el MEDI2452, un antídoto específico para el  ticagrelor, que se ha mostrado eficaz enmodelos animales66

- Otras posibilidades :  1) Transfusión de plaquetas  ; 2) Albúmina  ; 3)  Desmopresina ; 4)  Ácido tranexámico ;    5)  Fibrinógeno  ; 6)  Factor VII recombinante

  • Ante una cirugía urgente en pacientes en tratamiento con antiagregante plaquetario la  transfusión de plaquetas  profiláctica no se ha demostrado eficaz en la disminución del riesgo hemorrágico67, por lo que no está indicada de forma rutinaria.
  • El manejo clínico de una complicación hemorrágica grave en un paciente en tratamiento con antiagregante plaquetario debe abordarse desde una perspectiva individual, apoyada en la evaluación de la función plaquetaria y en la respuesta clínica, debiendo reservarse la transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos para aquellas situaciones clínicas de hemorragia activa no justificada por otras causas o en caso de sangrado microvascular

Figura 2  Actuación ante cirugía urgente o hemorragia relacionada con  antiagregante plaquetario (AAP).CP: concentrado de plaquetas de aféresis; rFVIIa: factor VII recombinante activado (  sacado  de 68

* ¿ Qué hacer en  caso  de los  bloqueos perimedulares ?

  • El principal conflicto se plantea en la cirugía de fractura osteoporótica de cadera (FOC) en pacientes ancianos. Por un lado, la demora quirúrgica mayor de 72 h se asocia a un aumento del dolor, de las complicaciones y de la mortalidadal mes y al año de la FOC, por lo que se recomienda realizar esta cirugía con la menor demora posible73, 74, 75. Tres metaanálisis han demostrado que realizar la cirugía de la FOC en las primeras 48-72 h tras interrumpir el clopidogrel, solo o asociado a ácido acetilsalicílico (AAS), no aumentó el riesgo hemorrágico ni transfusional ni la mortalidad, respecto arealizar la cirugía con una demora mayor78 76,77. Por otro lado, aunque los estudios que analizan el beneficio de anestesia regional versus general en FOC son de baja calidad, estos pacientes se benefician de la anestesia regional en cuanto a disminución de la mortalidad (30 días), de trombosis venosa profunda, del dolor y del síndrome confusional agudo perioperatorios; en cambio, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria,incidencia de neumonía, infarto de miocardio y embolismo pulmonar7980
  • Factores que deberemos considerar  a la hora de  valorar  realizar un  bloqueo perimedular   y poder extrapolar la existencia  de plaquetas funcionantes en el momento de la anestesia regional

1)  Cuál es su recuento plaquetario . De forma general, existe un amplio margen de seguridad, ya que en los pacientes trombocitopénicos se considera que el  bloqueo intradural  sin catéter puede ser seguro con un recuento mínimo de 50-80 × 10 9/L plaquetas funcionantes si existe un claro beneficio en cuanto a disminución de morbilidad, y con un recuento de 30-50 × 10 9/L plaquetas si puede disminuir la mortalidad81 , 82. En cambio, el bloqueo epidural o el bloqueo intradural con catéter podría ser segura con un recuento mínimo de 100 × 10 9/L plaquetas funcionantes para control del dolor, de 80 × 10 9/L plaquetas para disminuir la morbilidad, y de 50 × 10 9/L plaquetas para disminuir la mortalidad 81 , 82,83

 2)  Las características del antiagregante plaquetario en cuanto a efecto máximo de inhibición y tiempo mínimo de recuperación de la función de agregación plaquetaria.   En pacientes en tratamiento con clopidogrel o ticagrelor, en los que por su estado clínico o comorbilidad se desestime la realización de una anestesia general a favor de una anestesia neuroaxial, se sugiere la opción de realizar un bloqueo intradural  (punción única, sin catéter), ya sea basándose en el resultado de un test de agregación plaquetaria si está disponible, o bien considerando el recuento plaquetario del paciente: si este es superior a 150 × 10 9/L, y en ausencia de otros factores que incrementen el riesgo hemorrágico,se puede considerar una interrupción mínima de 3 días de ticagrelor y el clopidogrel, y un mínimo de 5 días en caso de prasugrel

3) Cada día se incorporan a la circulación aproximadamente un 15% de nuevas plaquetas,​

II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un antiagregante plaquetario de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ?

  • A diferencia de la anticoagulación , la experiencia con la terapia puente en el campo de los  antiagregantes plaquetarios tanto en la literatura como en la práctica clínica es muy escasa. Un error frecuente consiste en considerar la utilización de heparinas (ejm :  heparinas de bajo peso molecular ,  heparina no fraccionada  ) en este contexto, ya que puede producir un efecto contrario al deseado, al aumentar la reactividad plaquetaria11
  • En la  actualidad  se debe plantear la terapia puente  en casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto (fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el evento índice que motivó el inicio de la DAP) y un riesgo  de hemorragia   moderado -grave    y no se pueda posponer la intervención.
  • ¿ Qué  fármaco  se  debe  de emplear ?Se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios y no los anticoagulantes , puesto que el uso de heparina puede ser perjudicial12. Entre los antiagregantes plaquetarios intravenosos estudiados, destacan los fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida) y el inhibidor del receptor de ADP P2Y12 cangrelor

¿  Qué antiagregantes plaquetarios se han  de emplear  ? Fármacos  de acción reversible y corta duración

  •  Antagonistas del receptor de glicoproteína IIb/IIIa :  se ha evaluado el uso perioperatorio del tirofibán y la eptifibatida  en pequeños estudios en pacientes con alto riesgo trombótico (fundamentalmente tras ICP e implante de SFA), con resultados controvertidos13
  • El Cangrelor ,   - Antagonistas del receptor P2Y12 intravenoso y reversible - . Con este  fármaco  la función plaquetaria se normaliza a los 20 min después de suspender la perfusión  . Se ha evaluado en un estudio de fase II en pacientes en doble antiagregación plaquetaria sometidos a cirugía de revascularizacón coronaria69. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos en comparación con el grupo placebo, y se asoció con un pequeño aumento de las hemorragias menores. No obstante, el ensayo se diseñó para el estudio de la función plaquetaria y no para el estudio de eventos, por lo que hay que tomar estas conclusiones con cautela. 

  • En 2019 no se habían aprobado para uso  perioperatorio. Su utilización está indicada solo durante  intervenciones coronarias percutáneas.
  • En  caso  de   administrar  un antiagregante   como  terapia puente 

Figura  2 Esquema de administración de antiagregantes plaquetarios vía endovenosa como terapia puente  (  sacada  de70  .   Iniciar  con un antagonista del receptor de glicoproteína IIb/IIIa o  el Cangrelor  72 h tras suspender el antagonista del P2Y12   (tirofibán 0,1 μg/kg/min; eptifibatida 2 μg/kg/min, sin dosis de carga) y mantenerse hasta 4-6 h antes de la intervención.   Inicio perfusión  pasadas  4-6  horas de la intervención 

III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la antiagregación?

  • El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Así, el momento exacto para reiniciar la antiagregación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista.
  • Como regla general, y salvando esta premisa, se recomienda reintroducir la antiagregación en las primeras 24 h tras el procedimiento.
  • No es necesaria dosis de carga, con excepción de casos considerados con muy elevado riesgo trombótico (decisión consensuada).
  • Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200 mg/día de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa (equivalente a100 mg/día de aspirina) o aspirina 100 mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual.

IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ?

  • Esta pauta está indicada cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 71 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible.
  • No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas. Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.

Bibliografía

  1. Protocolo de manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos. , por Furundarena Salsamendi JR, Toran García L, Plou García P, Vivanco Martínez G, Izagirre Yarza A, de Arce Borda AM, et al. en (Internet) Donostia: Unidad de Comunicación hospital Donostia , año 2011
  2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the E , por Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S; ESC Scientific Document Group. en Eur Heart J. Vol. Jan 14;37(3) , en las páginas 267-315 , año 2016
  3. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European , por Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice en Eur Heart J. Vol. Jan 14;39(3) , en las páginas 213-260 , año 2018
  4. Practice guideline for the preoperative management of platelet aggregation antagonists in non-cardiac surgery. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación , por Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. 58 , en las páginas 243–250 , año 2011;
  5. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: a prospective observational study [published correction appears in Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):853]. , por Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, et al. en Br J Anaesth. Vol. 117(3) , en las páginas 309‐315. , año 2016;
  6. The use of platelet reactivity testing in patients on antiplatelet therapy for prediction of bleeding events after cardiac surgery. , por Leunissen TC, Janssen PW, Ten Berg JM, et al. en Vascul Pharmacol. Vol. 77 , en las páginas 19‐27. , año 2016;
  7. Platelet Inhibition and Bleeding in Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery-The BIANCA Observational Study. , por Mahla E, Metzler H, Bornemann-Cimenti H, et al. en Thromb Haemost. Vol. 118(5) , en las páginas 864‐872. , año 2018;
  8. Impact of preoperative maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery: the multicentre, randomized, blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial. , por Mantz J, Samama CM, Tubach F, Devereaux PJ, Collet JP, Albaladejo P, Cholley B, Nizard R, Barré J, Piriou V, Poirier N, Mignon A, Schlumberger S, Longrois D, Aubrun F, Farèse ME, Ravaud P, Steg PG; Stratagem Study Group. en Br J Anaesth. Vol. Dec;107(6) , en las páginas 899-910 , año 2011
  9. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden en Eur J Anaesthesiol. Vol. Jun;34(6) , en las páginas 332-395 , año 2017
  10. Impact of preoperative maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery: the multicentre, randomized, blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial. , por Mantz J, Samama CM, Tubach F, Devereaux PJ, Collet JP, Albaladejo P, Cholley B, Nizard R, Barré J, Piriou V, Poirier N, Mignon A, Schlumberger S, Longrois D, Aubrun F, Farèse ME, Ravaud P, Steg PG; Stratagem Study Group. en Br J Anaesth. Vol. Dec;107(6) , en las páginas 899-910 , año 2011
  11. The evaluation of clopidogrel use in perioperative general surgery patients: a prospective randomized controlled trial. , por Chu EW, Chernoguz A, Divino CM. en Am J Surg. Vol. 211(6) , en las páginas 1019‐1025. , año 2016
  12. Continued Antiplatelet Therapy and Risk of Bleeding in Gastrointestinal Procedures: A Systematic Review. , por Fang X, Baillargeon JG, Jupiter DC. en J Am Coll Surg. Vol. 222(5) , en las páginas 890‐905.e11. , año 2016
  13. Comment gérer les antithrombotiques en chirurgie vitréorétinienne ? [Managing antithrombotic therapy in vitreoretinal surgery]. , por Gallice M, Rouberol F, Albaladejo P, et al. en J Fr Ophtalmol. Vol. 38(1) , en las páginas 61‐73. , año 2015
  14. General thoracic surgery is safe in patients taking clopidogrel (Plavix). , por Cerfolio RJ, Minnich DJ, Bryant AS. en J Thorac Cardiovasc Surg. Vol. 140(5) , en las páginas 970‐976. , año 2010;
  15. Preoperative antiplatelet use does not increase incidence of bleeding after major operations , por Strosberg DS, Corbey T, Henry JC, Starr JE. en Surgery. Vol. 160(4) , en las páginas 968‐976. , año 2016;
  16. Epidural analgesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel. , por Osta WA, Akbary H, Fuleihan SF. en Br J Anaesth. Vol. 104(4) , en las páginas 429‐432. , año 2010;
  17. Vascular Study Group of New England. Clo-pidogrel is not associated with major bleeding complications during peripheral arterial surgery. , por Stone DH, Goodney PP, Schanzer A, Nolan BW, Adams JE,Powell RJ, et al., en J Vasc Surg. Vol. 54 , en las páginas 779---84 , año 2011
  18. Clopidogrel and hip fractures, is it safe? A systematic review and meta-analysis. , por Soo CG, Della Torre PK, Yolland TJ, Shatwell MA. en BMC Musculoskelet Disord. Vol. 17 , en las páginas 136. , año 2016;
  19. Uninterrupted perioperative clopidogrel and bleeding-related events after total joint arthroplasty: a case series. , por Shubert D, Bono J, Nandi S. en J Surg Orthop Adv. Vol. 24(2) , en las páginas 115‐119. , año 2015;
  20. Novel anticoagulants and anti-platelet agents; a guide for the urologist. , por Ellis G, Camm A, Datta SN. en BJU Int. Vol. 116 , en las páginas 687---9 , año 2015
  21. Pre-treatment clinical assessment in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. , por Robson A, Sturman J, Williamson P, Conboy P, Penney S, Wood H. en J Laryngol Otol. Vol. 130(S2) , en las páginas S13‐S22. , año 2016
  22. Safety ofthoracoscopic surgery for lung cancer without interruption ofanti-platelet agents , por Yu WS, Jung HS, Lee JG, Kim DJ, Chung KY, Lee CY. en . J Thorac Dis. Vol. 7 , en las páginas 2024---32 , año 2015
  23. Dual antiplatelet therapy reduces stroke but increases bleeding at the time of carotid endarterectomy. , por Jones DW, Goodney PP, Conrad MF, et al. en J Vasc Surg. Vol. 63(5) , en las páginas 1262‐1270 , año 2016
  24. Perioperative clopidogrel is associated with increased bleeding and blood transfusion at the time of lower extremity bypass , por Jones DW, Schermerhorn ML, Brooke BS, et al., en J Vasc Surg. Vol. Jun; 65(6) , en las páginas 1719–1728.e1. , año 2017
  25. Systematic Review and Meta-analysis of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy in Carotid Interventions , por Barkat M, Hajibandeh S, Hajibandeh S, Torella F, Antoniou GA. en . Eur J Vasc Endovasc Surg. Vol. 53(1) , en las páginas 53‐67. , año 2017;
  26. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA , por Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA en Eur Heart J. Vol. 35(35): , en las páginas 2383‐2431. , año 2014
  27. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. en Eur J Anaesthesiol. Vol. 34(6) , en las páginas 332‐395 , año 2017;
  28. A Multidisciplinary Approach on the Perioperative Antithrombotic Management of Patients With Coronary Stents Undergoing Surgery: Surgery After Stenting 2. , por Rossini R, Tarantini G, Musumeci G, et al. en JACC Cardiovasc Interv. Vol. 417‐434. , en las páginas 11(5) , año 2018
  29. Consensus document on perioperative and periproce-dural management of antithrombotic therapy. , por Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-MontoliuA, et al. en Rev Esp Cardiol. Vol. 71 , en las páginas 553---64. , año 2018
  30. Randomized double-blind assessment of the ONSET andOFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clo-pidogrel in patients with stable coronary artery disease: theONSET/OFFSET study. , por Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C,et al. en Circulation. Vol. 120 , en las páginas 2577---85 , año 2009;
  31. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: a prospective observational study [published correction appears in Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):853]. , por Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, et al. en Br J Anaesth. Vol. 117(3) , en las páginas 309‐315 , año 2016;
  32. Platelet function recovery after ticagrelor withdrawal in patients awaiting urgent coronary surgery. , por Hansson EC, Malm CJ, Hesse C, et al. en Eur J Cardiothorac Surg. Vol. 51(4) , en las páginas 633‐637. , año 2017;
  33. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with dual antiplatelet treatment. , por Tomšič A, Schotborgh MA, Manshanden JS, Li WW, de Mol BA. en Eur J Cardiothorac Surg. Vol. 50(5) , en las páginas 849‐856 , año 2016;
  34. Coronary artery bypass grafting-related bleedingcomplications in patients treated with ticagrelor or clopido-grel: a nationwide study. , por Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, Bjursten H, Dreifaldt M, Holm-gren A, et al. en Eur Heart J. Vol. 37 , en las páginas 189---97 , año 2016;
  35. Ischemic and bleeding outcomes after coronary artery bypass grafting among patients initially treated with a P2Y12 receptor antagonist for acute coronary syndromes: Insights on timing of discontinuation of ticagrelor and clopidogrel prior to surgery. , por Russo JJ, James TE, Ruel M, et al. en Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Vol. 8(6) , en las páginas 543‐553. , año 2019;
  36. Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Espa˜nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del , por P. Sierra, , A. Gómez-Luque, J.V. Llau, R. Ferrandis, C. Cassinello, F. Hidalgo en Revista Española de Anestesiología y Reanimación Vol. 66 ( 1 ) , en las páginas 18-36 , año 2019
  37. . Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA1, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden en Eur J Anesthesiol. Vol. 34 , en las páginas 332–395 , año 2017;
  38. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. , por Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. en Br J Haematol. Vol. 175(4) , en las páginas 602‐613. , año 2016;
  39. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. , por Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfússon G, Alahuhta S, Lagerkranser M. en Acta Anaesthesiol Scand. Vol. 54(1) , en las páginas 16‐41 , año 2010;
  40. A Meta-analysis of the Impact of Aspirin, Clopidogrel, and Dual Antiplatelet Therapy on Bleeding Complications in Noncardiac Surgery. , por Columbo JA, Lambour AJ, Sundling RA, Chauhan NB, Bessen SY, Linshaw DL, Kang R, Riblet NBV, Goodney PP, Stone DH. en Ann Surg. Vol. Jan;267(1) , en las páginas 1-10. , año 2018
  41. P. Sierra, A. Gómez-Luque, J. Castillo, J.V. Llau. Clinical practice guidelines for the perioperative management of antiplatelet therapy in noncardiac surgery (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación). , por Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV; Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. en Rev Esp Anestesiol Reanim., Vol. 58 , en las páginas 243-250 , año 2011
  42. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU , por David Vivas , Inmaculada Roldán, Raquel Ferrandis, Francisco Marín, Vanessa Roldán, Antonio Tello-Montoliu, Juan Miguel Ruiz-Nodar, Juan José Gómez-Doblas, Alfonso Martíni, Juan Vicente Llauj, María José Ramos-Gallok, Rafael Muñozl, Juan Ignacio Arcelus, en Rev Esp Cardiol Vol. 71(7) , en las páginas 553-564 , año 2018
  43. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. , por .V. Llau, C. Lopez-Forte, L. Sapena, R. Ferrandis., en Eur J Anaesthesiol. Vol. 26 (¡ , en las páginas 181-187 , año 2009
  44. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European , por Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice en Eur Heart J. Vol. Jan 14;39(3) , en las páginas 213-260 , año 2018
  45. . Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA1, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden en Eur J Anesthesiol. Vol. 34 , en las páginas 332–395 , año 2017;
  46. Increased risk of stroke after discontinuation of acetylsalicylic acid: a UK primary care study. , por García Rodríguez LA, Cea Soriano L, Hill C, Johansson S. en Neurology. Vol. Feb 22;76(8):+ , en las páginas 740-6. , año 2011
  47. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. , por Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. en Br J Haematol. Vol. Nov;175(4) , en las páginas 602-613 , año 2016
  48. Hemostatic effects of the ticagrelor antidote MEDI2452 in pigs treated with ticagrelor on a background of aspirin. , por Pehrsson S, Johansson KJ, Janefeldt A, et al. en J Thromb Haemost. Vol. 15(6) , en las páginas 1213‐1222. , año 2017;
  49. Plaquetas, Guía sobre la transfusion de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos , por Arbona F C. en Sociedad Española deTransfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS), 5.a ed. Barcelona, , en las páginas 63-79 , año 2015.
  50. Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Espa˜nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del , por Sierra P, Gómez-Luque A, Llau JV, Ferrandis R, Cassinello C, Hidalgo F. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. 66(1) , en las páginas 18‐36. , año 2019;
  51. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. , por Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M, Welsby IJ, Voeltz MD, Chandna H, Ramaiah C, Brtko M, Cannon L, Dyke C, Liu T, Montalescot G, Manoukian SV, Prats J, Topol EJ; BRIDGE Investigators. en JAMA. Vol. Jan 18;307(3) , en las páginas 265-74 , año 2012
  52. Recomendaciones de manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca. Grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Espa˜nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del , por LLAU JV, HIDALGO F, CASSINELLO C, GÓMEZ-LUQUE A, SIERRA P, FERRANDIS R en Revista Española de Anestesiología y Reanimación Vol. 66(1) , en las páginas 18-36 , año 2019
  53. Guidelines on myocardial revascularization. , por Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)1; European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danchin en Eur Heart J. Vol. Oct;31(20) , en las páginas 2501-55. , año 2010

ARTICULOS EN ESTA CATEGORÍA 0