Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios
La retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es un procedimiento que debe de hacerse con especial cuidado porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 1, 1 , 2.
La decisión acerca de la retirada/reintroducción de la antiagregación plaquetaria en el período perioperatorio/ periprocedimiento depende de :1) la evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente valorando el incremento del riesgo de trombótico en caso de interrupción frente al incremento de riesgo hemorrágico derivado de su mantenimiento, 2) del fármaco usado como antiagregante y 3) la indicación del tratamiento antiagregante 3, 4, 5 .
A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor desglosándola en 4 apartados :
I.- ¿Cómo retirar el antiagregante plaquetario ? A.-EN CIRUGÍA ELECTIVA Y PROCEDIMIENTOS PROGRAMADOS ; B.- EN CIRUGÍA URGENTE Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA
II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que se retira un antiagregante plaquetario de forma programada previa a la realización de un procedimiento ?
III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el antiagregante plaquetario?
IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios simultáneos ?
* En caso que se requieran instrucciones para dar al paciente ir a información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas
I.-¿Cómo retirar la antiagregación ?
Figura 1. Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los antiagregante plaquetario - en función del tipo de intervención y los riesgos trombótico y hemorrágico (sacada de 9) AAS: Ácido acetilsalicílico ; DAP: doble antiagregación plaquetaria. a Clasificación del riesgo tromboembólico . b Clasificación de riesgo hemorrágico . c De ser necesario, suspender el AAS 3 días antes de la intervención.
I.- En caso de pacientes con antiagregación simple,
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Si la antiagregación es con Ácido acetilsalicílico (AAS) :
- Si cirugías de bajo - medio de riesgo hemorrágico : Se recomienda mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que se ha demostrado que reduce el riesgo isquémico sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia10
- Si cirugías de alto riesgo hemorrágico :(ejm los procedimientos neuroquirúrgicos): Suspender ácido acetilsalicílico (AAS) 3 días previos a la intervención 11
----> Dosis : Se recomienda utilizar y mantener una dosis baja de Ácido acetilsalicílico (AAS)(100 mg/día), salvo contraindicación, aunque si el paciente acude al procedimiento con dosis mayores (p. ej., 300 mg), no se justifica posponer la intervención
- Si la antiagregación es con un antagonista del receptor P2Y12 : Se recomienda suspender el fármaco 3-7 días ( Clopidogrel, 5 días; Prasugrel, 7 días, Ticagrelor, 3-5 días) y sustituirlo por Ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg si es posible12
Figura 2 Esquema de interrupción de antiagregantes plaquetarios para el paciente
--> Clopidogrel: Las guías clínicas más recientes 13, 14, 15, 16, 17 recomiendan la interrupción de clopidogrel al menos 5 días antes de la intervención. No obstante, la experiencia acumulada en esta última década ha determinado que cada vez más grupos de opinión avalen la continuación o interrupción corta de clopidogrel (3-5 días) en pacientes de alto riesgo en cirugía de diversas especialidades, como digestiva 18, 19, 20, vitreorretiniana21, torácica22, 23, vascular24, 25, 26 e incluso de fractura de cadera27. Por el contrario, otros grupos muestran su desacuerdo con su mantenimiento perioperatorio, como en cirugía ortopédica mayor28, urología29, cirugía de cabeza y cuello30, cirugía toracoscópica31, y existen disparidad de criterios en cirugía vascular 32, 33, 34.
--> Prasugrel : Las guías actuales recomiendan la interrupción de prasugrel 7 días antes de unaintervención35, 36, 37, 38, 39
--> Ticagrelor : Las guías actuales 40, 41, 42, 43, 44 recomiendan equiparar el manejo perioperatorio de ticagrelor con el de clopidogrel y, por tanto, interrumpirlo 5 días antes de una cirugía. Sin embargo, hay estudios que indican que una interrupciónde ticagrelor 3 días puede ser suficiente para la recuperación de la agregación plaquetaria en la mayoría delos pacientes45 ,46 , 47 datos que coinciden con los resultados recientes en cirugía de revascularización cardíaca 48, 49, 50,en que una interrupción preoperatoria de 3 días no incrementó la hemorragia respecto a una interrupción de 5 días.
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Si tratamiento con Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) :
- Interrumpir el tratamiento al menos 2 vidas medias del fármaco y sustituir por un analgésico de acción corta con débil o nulo efecto antiagregante (paracetamol, metamizol, sulindaco).
II.- En caso de pacientes con doble antiagregación plaquetaria
- En caso de cirugía electiva demorable y riesgo trombótico moderado-alto : Se pospone la intervención hasta que el riesgo trombótico del paciente se considere bajo.
- En caso de cirugía electiva no demorable y riesgo trombótico moderado-alto :
- En general, evitar la suspensión de la doble antiagregación plaquetaria durante los primeros 30 días tras evento índice por el que se pautó51
- En caso de riesgo trombótico moderado-alto, la decisión depende del riesgo hemorrágico de la intervención .
- Si el riesgo de hemorragia de la intervención es bajo: no se suspende la doble antiagregación plaquetaria.
- Si el riesgo de hemorragia de la intervención es moderado - grave: individualizar cada caso y tomar la decisión en equipos multidisciplinarios. Habitualmente :
- Mantener el ácido acetilsalicílico (AAS) salvo para procedimientos que lo contraindiquen (p. ej., neurocirugía).
- Se suspende el antagonista del receptor P2Y12 antes de la cirugía/procedimiento, de la siguiente forma: Ticagrelor, 3-5 días; Clopidogrel , 5 días, y Prasugrel , 7 días 52 , 53
* ¿ Qué hacer en caso de los bloqueos perimedulares
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En caso del el ácido acetilsalicílico (AAS) :
- Actualmente no se ha identificado el ácido acetilsalicílico (AAS) como un factor de riesgo per se si no se administran otros anticoagulantes anticoagulantes y/o otros antiagregantes plaquetarios concomitantemente. De hecho, se considera que no está contraindicada la realización de bloqueos perimedulares si no se ha retirado este fármaco
- No obstante, dado que el efecto antitrombótico de la aspirina se consigue con dosis bajas (≤ 100 mg), mientras que dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se recomienda reducir la dosis de aspirina a 100 mg 3-5 días antes de un procedimiento electivo54
- En el caso del Triflusal : su manejo a dosis de 300 mg es equivalente al de la aspirina a dosis de 100 mg
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Otros antiagregantes plaquetarios: se recomienda la interrupción antes de la realización de un bloqueo perimedular electivo: 2 días cilostazol, al menos 5 días el clopidogrel y el ticagrelor, y al menos 7 días el Prasugrel55,56,57
- Los tiempos de seguridad establecidos para la realización de una técnica perimedular segura con estos productos (7 días para el clopidogrel, 10 días para la ticloplidina) están basados en datos farmacocinéticos y farmacodinámicos. El por qué estos tiempos de seguridad tan prolongados dependen del mecanismo de acción de los mismos y que ambos son profármacos, de forma que una vez suspendida la administración de cualquiera de ellos , se sigue produciendo metabolitos activos durante varios días, con capacidad antiagregante plena (por acción del antagonista del receptor adenosidifosfato –ADP- ). Esta situación no se da con la aspirina, pues su vida media es de unos 20 minutos, tras los cuales se ha transformado todo el ácido acetilsalicílico (AAS) en salicilato, y la acción antiagregante se ejerce sólo en los mencionados 20 minutos por inhibición irreversible del enzima ciclooxigenasa.
- En líneas generales, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios tiene poca influencia antes de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, incluso en pacientes ancianos sometidos a neurocirugía 58, 59 . En este sentido, hay un consenso generalizado que no está justificado retrasar un procedimiento urgente por la presencia de un antiagregante plaquetario (incluidos los pacientes con doble agregación plaquetaria ) 60 ,61
- Aspectos a reseñar :
I.-En cirugía urgente aplazable (en las primeras 72 h, como la de fractura de cadera):
- Se ha de valorar la indicación quirúrgica a partir del tercer día de la suspensión del ticagrelor y el clopidogrel y del quinto día de la suspensión del prasugrel 62 , 63, 10
- El tratamiento con Ácido acetilsalicílico (AAS) no contraindica la realización de bloqueos perimedulares, mientras que ésta se desaconseja en el caso de tratamiento activo con antagonistas del receptor P2Y12 64, 65
II.-En cirugía urgente no aplazable :
- El abordaje ideal de estas situaciones requiere considerar varios aspectos, como paciente y procedimiento,tipo de antiagregante plaquetario y tiempo transcurrido desde la última dosis y, evidentemente, si nos enfrentamos a una potencial complicación hemorrágica o ya estamos inmersos en ella.
- ¿Qué " antídotos " se pueden utilizar ?
- En la actualidad no disponemos de compuestos capaces de revertir de manera eficaz el efecto de los antiagregante plaquetario sobre la hemostasia. Está en desarrollo el MEDI2452, un antídoto específico para el ticagrelor, que se ha mostrado eficaz enmodelos animales66
- Otras posibilidades : 1) Transfusión de plaquetas ; 2) Albúmina ; 3) Desmopresina ; 4) Ácido tranexámico ; 5) Fibrinógeno ; 6) Factor VII recombinante
- Ante una cirugía urgente en pacientes en tratamiento con antiagregante plaquetario la transfusión de plaquetas profiláctica no se ha demostrado eficaz en la disminución del riesgo hemorrágico67, por lo que no está indicada de forma rutinaria.
- El manejo clínico de una complicación hemorrágica grave en un paciente en tratamiento con antiagregante plaquetario debe abordarse desde una perspectiva individual, apoyada en la evaluación de la función plaquetaria y en la respuesta clínica, debiendo reservarse la transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos para aquellas situaciones clínicas de hemorragia activa no justificada por otras causas o en caso de sangrado microvascular
Figura 2 Actuación ante cirugía urgente o hemorragia relacionada con antiagregante plaquetario (AAP).CP: concentrado de plaquetas de aféresis; rFVIIa: factor VII recombinante activado ( sacado de 68
* ¿ Qué hacer en caso de los bloqueos perimedulares ?
- El principal conflicto se plantea en la cirugía de fractura osteoporótica de cadera (FOC) en pacientes ancianos. Por un lado, la demora quirúrgica mayor de 72 h se asocia a un aumento del dolor, de las complicaciones y de la mortalidadal mes y al año de la FOC, por lo que se recomienda realizar esta cirugía con la menor demora posible73, 74, 75. Tres metaanálisis han demostrado que realizar la cirugía de la FOC en las primeras 48-72 h tras interrumpir el clopidogrel, solo o asociado a ácido acetilsalicílico (AAS), no aumentó el riesgo hemorrágico ni transfusional ni la mortalidad, respecto arealizar la cirugía con una demora mayor78 76,77. Por otro lado, aunque los estudios que analizan el beneficio de anestesia regional versus general en FOC son de baja calidad, estos pacientes se benefician de la anestesia regional en cuanto a disminución de la mortalidad (30 días), de trombosis venosa profunda, del dolor y del síndrome confusional agudo perioperatorios; en cambio, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a estancia hospitalaria,incidencia de neumonía, infarto de miocardio y embolismo pulmonar79, 80
- Factores que deberemos considerar a la hora de valorar realizar un bloqueo perimedular y poder extrapolar la existencia de plaquetas funcionantes en el momento de la anestesia regional
1) Cuál es su recuento plaquetario . De forma general, existe un amplio margen de seguridad, ya que en los pacientes trombocitopénicos se considera que el bloqueo intradural sin catéter puede ser seguro con un recuento mínimo de 50-80 × 10 9/L plaquetas funcionantes si existe un claro beneficio en cuanto a disminución de morbilidad, y con un recuento de 30-50 × 10 9/L plaquetas si puede disminuir la mortalidad81 , 82. En cambio, el bloqueo epidural o el bloqueo intradural con catéter podría ser segura con un recuento mínimo de 100 × 10 9/L plaquetas funcionantes para control del dolor, de 80 × 10 9/L plaquetas para disminuir la morbilidad, y de 50 × 10 9/L plaquetas para disminuir la mortalidad 81 , 82,83
2) Las características del antiagregante plaquetario en cuanto a efecto máximo de inhibición y tiempo mínimo de recuperación de la función de agregación plaquetaria. En pacientes en tratamiento con clopidogrel o ticagrelor, en los que por su estado clínico o comorbilidad se desestime la realización de una anestesia general a favor de una anestesia neuroaxial, se sugiere la opción de realizar un bloqueo intradural (punción única, sin catéter), ya sea basándose en el resultado de un test de agregación plaquetaria si está disponible, o bien considerando el recuento plaquetario del paciente: si este es superior a 150 × 10 9/L, y en ausencia de otros factores que incrementen el riesgo hemorrágico,se puede considerar una interrupción mínima de 3 días de ticagrelor y el clopidogrel, y un mínimo de 5 días en caso de prasugrel
3) Cada día se incorporan a la circulación aproximadamente un 15% de nuevas plaquetas,​
II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que se retira un antiagregante plaquetario de forma programada previa a la realización de un procedimiento ?
- A diferencia de la anticoagulación , la experiencia con la terapia puente en el campo de los antiagregantes plaquetarios tanto en la literatura como en la práctica clínica es muy escasa. Un error frecuente consiste en considerar la utilización de heparinas (ejm : heparinas de bajo peso molecular , heparina no fraccionada ) en este contexto, ya que puede producir un efecto contrario al deseado, al aumentar la reactividad plaquetaria11
- En la actualidad se debe plantear la terapia puente en casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto (fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el evento índice que motivó el inicio de la DAP) y un riesgo de hemorragia moderado -grave y no se pueda posponer la intervención.
- ¿ Qué fármaco se debe de emplear ?Se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios y no los anticoagulantes , puesto que el uso de heparina puede ser perjudicial12. Entre los antiagregantes plaquetarios intravenosos estudiados, destacan los fármacos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida) y el inhibidor del receptor de ADP P2Y12 cangrelor
¿ Qué antiagregantes plaquetarios se han de emplear ? Fármacos de acción reversible y corta duración
- Antagonistas del receptor de glicoproteína IIb/IIIa : se ha evaluado el uso perioperatorio del tirofibán y la eptifibatida en pequeños estudios en pacientes con alto riesgo trombótico (fundamentalmente tras ICP e implante de SFA), con resultados controvertidos13
- El Cangrelor , - Antagonistas del receptor P2Y12 intravenoso y reversible - . Con este fármaco la función plaquetaria se normaliza a los 20 min después de suspender la perfusión . Se ha evaluado en un estudio de fase II en pacientes en doble antiagregación plaquetaria sometidos a cirugía de revascularizacón coronaria69. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos en comparación con el grupo placebo, y se asoció con un pequeño aumento de las hemorragias menores. No obstante, el ensayo se diseñó para el estudio de la función plaquetaria y no para el estudio de eventos, por lo que hay que tomar estas conclusiones con cautela.
- En 2019 no se habían aprobado para uso perioperatorio. Su utilización está indicada solo durante intervenciones coronarias percutáneas.
- En caso de administrar un antiagregante como terapia puente
Figura 2 Esquema de administración de antiagregantes plaquetarios vía endovenosa como terapia puente ( sacada de70 . Iniciar con un antagonista del receptor de glicoproteína IIb/IIIa o el Cangrelor 72 h tras suspender el antagonista del P2Y12 (tirofibán 0,1 μg/kg/min; eptifibatida 2 μg/kg/min, sin dosis de carga) y mantenerse hasta 4-6 h antes de la intervención. Inicio perfusión pasadas 4-6 horas de la intervención
III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la antiagregación?
- El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Así, el momento exacto para reiniciar la antiagregación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista.
-
Como regla general, y salvando esta premisa, se recomienda reintroducir la antiagregación en las primeras 24 h tras el procedimiento.
- 1) Si el paciente presenta un riesgo trombótico alto y está en tratamiento con doble antiagregante plaquetario : reiniciar el antagonista del receptor P2Y12 con una dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg; Prasugrel 60 mg; Ticagrelor180 mg)..
- 2) Sólo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico postoperatorio, el inicio con los antiagregantes plaquetarios orales debe posponerse entre 48 y 72 h
- No es necesaria dosis de carga, con excepción de casos considerados con muy elevado riesgo trombótico (decisión consensuada).
- Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas: administrar 200 mg/día de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa (equivalente a100 mg/día de aspirina) o aspirina 100 mg/día (sin cobertura entérica) por vía sublingual.
IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios simultáneos ?
- Esta pauta está indicada cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 71 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible.
- No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas. Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.
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