REPRESENTANTES DE LOS CORTICOIDES

Los corticoides  son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados Estas sustancia pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo 

--> Los corticoides que actualmente  se obtienen por  síntesis  pueden  clasificarse   en  2  grupos  :

1.-Glucocorticoides

• Tienen  acción  especialmente  sobre el metabolismo  de los carbohidratos  , y  sobre todo  antiinflamatoria 
• Poseen  oxígeno   en  el  Carbono  11 – 11 oxicorticoides

2.-Mineralocorticoides

• Con  acción preponderante  sobre el metabolismo  inorgánico , especialmente  el sodio
• No  Poseen  oxígeno   en  el  Carbono  11 – 11 desoxicorticoides-

 

Los corticoides  pueden  clasificarse:  1)  según  su   efecto  clinico ; 2)  segun si son particulados o no 

 

1)  Clasificación de los  corticoides  según  su  efecto clínico  

Tabla 1. Vida media plasmática, actividad biológica, equivalencias, potencia mineralcorticoide y glucocorticoide de algunos de los corticoides de uso clínico habitual

Corticoide	Nombre	Nombre comercial	Suspensión  o  solución ( * )	Solubilidad en agua	Dosis equivalente ( mg )	Dosis epidural  ( mg)	Potencia relativa ( **)		Dosis de reemplazamiento glucocorticoide ( mg )	Vida plasmática ( min)	Duración de acción tisular  ( h)	Excipientes y conservantes ( ***)			Observaciones	Vía de administración
							Glucorticoide (antiinflamatoria)	Mineralocorticoide ( para retención de Na+)				Alcohol benzílico	Polietilenglicol	Cloruro de benzalconio
Acción breve ( menos de 12 horas )	HIdrocortisona o cortisol	Actocortina, Hidroaltesona	Solución en polvo	Muy soluble	20	No indicada	1	1	20	80	8-12				Es el corticoide fisiológico .  Baja potencia antiinflamatoria	oral, im, iv
	Cortisona				25	--	0,8	0,8	25	30	8-12				Necesita ser reducida  a cortisol para ejercer actividad biológica	oral
Acción intermedia  ( 12-36h)	Prednisona	Dacortin			5	--	3,5-4	0,8	5	60	12-36				Utilizada como  pauta  de mantenimiento  durante períodos prolongados  después  de  corticoides  paranterales  Necesita ser reducida a  predinisolona para ejercer actividad	-
	Metilprednisolona	Urbason, Adventan SoluModerin Depo-Medrol ( Vial de 40/80 mg/1 ml)		Soluble El (DepoMedrol) se libera lentamente en una matriz biológica y se vuelve lentamente biológicamente disponible. El MPA es hidrolizado a su forma activa por la colinesterasa sérica.	4	40-80 mg	5	0,5			12-36				Potencia antiinflamatoria intermedia	oral, im, iv, local
	Deflazacort	Zamene			7,5	--	4	0,5			18-36					oral
	Fludrocortisona	Astonin			2	--	10	125	2	240	12-24				Se emplea para reemplazamiento mineralocorticoide	oral
	Triamcinolona acetónido	Trigon ( Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona )	Suspensión		4	40-80 mg	5	menos de 0,01	4	200	12-36	Sí	No		Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular	Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial. Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica.l
Acción prolongada ( mayor de 48 horas )	Parametasona	Cortidene			2	--	10	menos de 0,01			18-38					im,  local
	Betametasona	Celestone (Presentación en vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato )	Suspensión	Forma  acetato  insoluble ; forma fosfato  de  sodio soluble	0,6	6-12 mg	25	menos de 0,01	0,5	300	36-72	No	No	Sí	El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente.	Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación.l
	Dexametasona	Fortecortin ( Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml  )	Solución	Totalmente soluble	0,5	8-16 mg	25-40	menos de 0,01	0,5	300	36-72	Sí	No		La dexametasona es un glucocorticoide sintético, con un fuerte efecto antiinflamatorio aproximadamente 25 veces mayor que la hidrocortisona y 7 veces mayor que la prednisolona La dexametasona tiene actividad predominantemente glucocorticoide y solo un efecto muy leve sobre la retención de sodio y agua. La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor.  Cuidado : La ropivacaína, pero no la bupivacaína, combinada con dexametasona puede producir cristalización en estudios in vitro  debido al pH elevado de la dexametasona y la incompatibilidad de la ropivacaína con soluciones alcalinas1.	oral, im, iv, local

                    

(*) En general, los corticoides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución. Cabe reseñar que la triamcinolona acetato  y la metilprednisolona acetato (MPA)  tienden a precipitar en agregados más grandes, pero la dexametasona generalmente no contiene partículas (aunque pueden estar presentes).  La formulación de betametasona es bastante particular dentro de este grupo, pues contiene una combinación de la forma esteroidea y de la composición sódica, proporcionando un mecanismo de acción dual, de rápido inicio de acción, y una duración prolongada de la actividad antiinflamatoria

 (**) La potencia de la acción glucocorticoide y mineralcorticoide se establece en referencia a la de la hidrocortisona, que es de 1

(***) Los solventes y los conservantes incluidos en la fórmula  pueden ser  potencialmente lesivos 2, 3, 4  Por ello , con la finalidad de disminuir su concentración se recomienda diluir las soluciones , ya  sea con  suero salino o anestésico local, e  administraciones  perineurales  - ejm :  en la  administración  de corticoides epidurales5 -  Estas modificaciones pueden modifica  el tamaño de las partículas .  Por ejemplo, la dilución de 80 mg / ml de metilprednisolona con NaCl al 0,9% muestra un aumento en la proporción de partículas más grandes, al contrario que la dilución de lidocaína con betametasona compuesta, lo que hace que la proporción de partículas más grandes disminuya. La dilución con NaCl al 0,9% o lidocaína no tiene  ningún efecto sobre la distribución de partículas en metilprednisolona 40 mg / ml, triamcinolona o betametasona comercial6

• El alcohol bencílico es el más común y, posiblemente, el más neurotóxico. Se encuentra presente en la triamcinolona y la dexametasona. Se han publicado numerosas complicaciones relacionadas a este elemento (desmielinización, degeneración neural, parálisis flácida transitoria y paraplejia). Por carecer de él se ha considerado a la betametasona como la formulación más segura a este respecto.
• El polietilenglicol, incluido en formulaciones como la metilprednisolona, es seguro en las concentraciones utilizadas (habitualmente bajas). Sin embargo, concentraciones mayores al 20% han demostrado neurotóxicidad y capacidad de interferir en las fibras nerviosas A-C7.
• La  presentación de dexametasona contiene bisulfito sódico,  metilparabeno y  de propilparabeno. Los parabenos, metilparabeno y propil parabeno, conservantes de los anestésicos locales y el bisulfito sódico han estado implicados en reacciones alérgicas8

• Se dispone de una gran variedad de preparados esteroideos .En la  práctica  clínica  , la sustitución fisiológica se realiza con hidrocortisona o cortisol. El preparado comercial es Hidroaltesona® o Actocortina®. Tanto la metilprednisolona (Urbason®, SoluModerin®), que tiene actividad biológica, como la prednisona (Dacortin®), sin actividad biológica, son sustratos para 11β-HSD2 y 11β-HSD1 respectivamente. La dexametasona (Fortecortin®) es metabolizada por 11βHSD2, pero también puede ser reducida por 11βHSD1. Dado que la actividad de 11âHSD es variable, es preferible emplear hidrocortisona en lugar de acetato de cortisona. Por la misma razón es preferible emplear prednisolona que prednisona, ya que también la inactiva la prednisona necesita ser reducida por la 11βHSD1 para convertirse en la prednisolona.

 

• En el  tratamiento del dolor los  corticoides más utilizados son derivados de la prednisolona : 

1)  en el  tratamiento  del dolor agudo  :  La dexametasona (Fortecortin®) es el más utilizado debido a su potencia y a su escaso efecto mineralocorticoide

2) en el  tratamiento farmacológico del dolor crónico 

• Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide.
• Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles  y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.

1.-Betametasona  

• La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol.
• Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación
• El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente

2.-Dexametasona

3.-Metilprednisolona  

• Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril.

4.-Triamcinolona 

• Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente.
• Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial.
• Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular.

 

• La  elección  depende    de la  vía de administración de los corticoides    :

 1.-  En  caso  de  administación   por vía oral  : Ver VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS CORTICOIDES

   Generalmente  se  utilizan  corticoides  de  semivida  larga  o intermedia  en  ciclos  cortos  (  6  a  9   días  ). Después retirada  gradual

2.- En caso de administración  local : 

• En  caso  de infiltraciones articulares    :  Ver corticoides intraarticulares
• En  caso de Iinfiltraciones musculares  :  Ver  corticoides intramusculares  
• En caso de administación  por bloqueos nerviosos periféricos   : ver   corticoides administrados en los bloqueos nerviosos periféricos 
• En caso de administación  por vía epidural:  ver  corticoides epidurales   
• En caso de administación  por vía intradural:  ver  corticoides intradurales

2)  Clasificación de los  corticoides  según  si son particulados o no 

• A menudo se diferencia entre corticoides particulados (ya que estas mezclas contienen partículas que son más grandes que los glóbulos rojos) y corticosteroides no particulados (si no contienen partículas)9.. La FDA no usa esta terminología; en cambio, diferencia entre 2 categorías químicas basadas en la solubilidad:  soluciones y suspensiones. Esto no coincide necesariamente con la disposición física de los corticosteroides particulados y no particulados, pero es en gran medida comparable

Figura 1  Imagen de microscopia óptica de un corticoide particulado y no particulado ( modificado de 10 )   La  clasificación  de  corticoides   particulados o no  se realiza en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido

 

• Tipos :  

1.-Los corticoides particulados  (  no solubles ) 

• Tenen un inicio de acción más lento con un efecto antiinflamatorio más prolongado que los corticoides no  particulados 
• Son suspensiones de moléculas tipo éster (triamcinolona, metilprednisolona y  acetato de  betametasona),
• Características  son altamente insolubles en agua y con la particularidad de formar microcristales (particulados) en suspensión de tamaño variable y con una agregabilidad diferente para cada compuesto (La metilprednisolona tiene las partículas más grandes, la triamcinolona tiene un tamaño medio  y la betametasona tiene las partículas más pequeñas11, 12, 13) 

• Ventajas  asociadas  al uso de corticoides particulados: Debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se consideraron formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor.
• Inconvenientes asociados  a los  corticoides particulados :  Se han  asociado  a una  capacidad lesiva cuando  se  administran   por  vía  epidural transforaminal. La hipótesis más aceptada en la actualidad para explicar esta acción es la relacionada con la posible obstrucción de los vasos sanguíneos por agregados de partículas, asociada de forma directa al diámetro del vaso y al tamano˜ del agregado.

2.- Los corticoides no particulados ( o solubles ) 

• Tienen un inicio de acción más rápido pero tienen propiedades antiinflamatorias de acción mucho más breve que los corticoides particulados  
• Representantes :  el fosfato sódico de betametasona y la dexametasona ‹
  • La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor. Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml como fosfato disodico, preparado libre de ésteres, soluble en agua, con rápido inicio de acción, pero con una duración menor de su efecto
• Caracacterísticas  :   son solubles en todos los agentes.

  

 

 

Bibliografía

1. Ropivacaine and dexamethasone: a potentially dangerous combination for therapeutic pain injections. , por Watkins TW, Dupre S, Coucher JR. en J Med Imaging Radiat Oncol. Vol. Oct;59(5) , en las páginas 571-7 , año 2015
2. Potential for patient harm from intrathecal administration of preserved solutions. , por Hetherington NJ, Dooley MJ. en Med J Aust. Vol. 173 , en las páginas 141---3. , año 2000;
3. Benzyl alcohol inhibits N-methyl-D: -aspartate receptor-mediated neurotoxicity and calcium accumulation in cultured rat cortical neurons , por Takadera T, Ohyashiki T. en . J Biomed Sci. Vol. Nov;15(6) , en las páginas 767-70 , año 2008
4. Adjuvant and preservative toxicity , por Rowlingson JC, Neal JM. en Neal J, Rathmell JP, editores. Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; , en las páginas 85---93. , año 2013
5. Epidural steroid injections for low back pain and lumbosacral radiculopathy. , por Benzon HT. en Pain. Vol. 24 , en las páginas 277–295 , año 1986
6. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids , por Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. en . Anesthesiology. Vol. 106 , en las páginas 331– 338 , año 2007;
7. Potential for patient harm from intrathecal administration of preserved solutions. , por Hetherington NJ, Dooley MJ. en Med J Aust. Vol. 173 , en las páginas 141---3. , año 2000
8. Injectable corticosteroids in modern practice. , por Cole BJ, Schumacher HR Jr. en J Am Acad Orthop Surg. Vol. 13 , en las páginas 37---46. , año 2005
9. Características de los corticoides particulados y no particulados. Condicionantes para su uso en el tratamiento del dolor crónico , por J.M. Orduña-Valls, , C.L. Nebreda-Clavo, P. López-Pais, D. Torres-Rodríguez, M. Quintans-Rodríguez, J. Álvarez-Escudero en Revista Española de Anestesiología y Reanimación Vol. 63 (6) , en las páginas 333-346 , año 2016
10. Características de los corticoides particulados y no particulados. Condicionantes para su uso en el tratamiento del dolor crónico , por J.M. Orduña-Valls , C.L. Nebreda-Clavo , P. López-Pais, D. Torres-Rodríguez , M. Quintans-Rodríguez , J. Álvarez-Escudero en Revista Española de Anestesiología y Reanimación Vol. 63 ( 6) , en las páginas 333-34 , año 2016
11. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids. , por Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K. en Spine J. Vol. 4 , en las páginas 468–474 , año 2004
12. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections. , por Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. en Pain Med. Vol. 9 , en las páginas 227–234 , año 2008
13. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. , por Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. en Anesthesiology. Vol. 106 , en las páginas 331– 338 , año 2007
14. Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections , en . Pain Med. Vol. Mar;9(2) , en las páginas 227-34. , año 2008