RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

Dentro  de las exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix .  la resonancia magnética   - RM  ó  RMN -   es la prueba de imagen por excelencia para la patología  de la columna vertebral

Este apartado proporciona información sobre el uso de la  resonancia magnética -RM ó RMN para el estudio  de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix   

Esta prueba resulta interesante para estudiar el componente inflamatoria óseo y muscular y para buscar líquido en las articulaciones interapofisarias posteriores  cuando se produce una crisis congestiva de artrosis. También permite visualizar los elementos nerviosos intraóseos (médula espinal, nervios raquídeos)..

Por ello las principales indicaciones para el empleo de esta técnica en el estudio de la patología dolorosa lumbar serían:

1.-La sospecha clínica de hernia discal lumbar: de elección, especialmente en pacientes jóvenes sin signos de espondilosis ni estenosis del canal lumbar ; debería reservarse para pacientes candidatos a un tratamiento quirúrgico o aquellos que, con síntomas o signos de radiculopatía, no responden adecuadamente al tratamiento conservador pautado durante un periodo variable de 4 a 6 semanas

2.- La estenosis del canal lumbar.

3.- La infección vertebral.

4.-Los tumores vertebrales.

5.- El traumatismo vertebral y su seguimiento, al detectar el edema residual de los cuerpos vertebrales fracturados en evolución.

6.- La lesión medular.

7.- Las malformaciones congénitas espinales

8.- La valoración del dolor lumbar tras una cirugía vertebral discal: constituye el único método diagnóstico para diferenciar una cicatriz fibrosa por una probable fibrosis posquirúrgica de una recidiva herniaria, con una precisión cercana al 98%

Es importante  recordar :

1.-En la RM es muy importante que las imágenes tengan una alta resolución espacial y de contraste, es decir, que sean capaces de evaluar estructuras de pequeño tamaño con un alto detalle.  En este  sentido  existen distintas secuencias  de la columna lumbar  . Así , en la RM se emplean las imágenes potenciadas en T1 y en T2. La supresión de la señal de la grasa hace que resalte el agua y, por lo tanto, sea una técnica excepcional para demostrar el edema (en el hueso trabecular, el disco y las partes blandas) así como la infiltración grasa. Los estudios muy potenciados en T2 con supresión de la grasa permiten evaluar, en lo que se conoce como RM-mielografía, el saco dural, sus emergencias radiculares y el trayecto intradural de las raíces, haciéndolo una excelente prueba para la estenosis del saco dural, la compresión medular y la presencia de lesiones intradurales

Tabla 1. Visualización de las estructuras en T1 y T2 .  En RM no se habla de densidades, sino de intensidades de señal

2.La RMN  da información anatómica excelente y es la exploración indicada para lesiones medulares y exploración de primera línea en lesiones de partes blandas (hernias, raíces, canal, fibrosis…) y óseas (tumores, infecciosas, fracturas…), y en competencia con el TAC en lesiones estrictamente corticales u óseas, malformaciones óseas

A.-Elementos óseos . La  columna lumbar está formada por cinco vértebras, situadas entre las vértebras torácicas (parte superior) y el sacro (parte inferior). 

• En estos elementos   es  importante  valorar: 1) El cuerpo vertebral: es la porción principal de la vértebras En la valoración del cuerpo vertebral consideramos fundamentalmente:  a)  la altura-  tanto el cuerpo vertebral como los discos aumentan su tamaño desde la cabeza hasta el   sacro .  Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión., la morfología y la intensidad de la señal;   b)  la  morfología    :  el cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás. En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral.  ;  c)  la  señal : la intensidad de la señal de la médula vertebral en RM simplemente depende de la proporción relativa de las células hematopoyéticas y adipocitos dentro de la cavidad medular del cuerpo vertebral.  En condiciones normales , la médula vertebral normal del adulto muestra una intensidad de la señal intermedia en ambas imágenes ponderadas en T1 y T2. Como regla, la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares normales  en T1 debe ser mayor que la del disco intervertebral adyacente en un paciente adulto  ; 2) la unión discovertebral  :   uno de los puntos débiles de la columna es la unión discovertebral.  Según avanza el desgaste los platillos vertebrales adyacentes a los discos sufren alteraciones en la médula ósea que se conocen como cambios MODIC . Estos cambios de intensidad, que adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales, son de 3 tipos. No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos.  Otra forma de afectación discovertebral son las hernias intravertebrales  o nódulos de Schmorl : son pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales.  Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Lo importante de estos hallazgos es que por si mismos pueden causar dolor lumbar y son más peldaños en el proceso degenerativo global.

Figura 1. RM proyección axial, secuencias T1 yT2. Anatomía de los elementos vertebrales (modificado de 1 ) 

Figura 2 .  RM  proyección  sagital , secuencias  T2. Anatomía de los elementos vertebrales  (modificado de  2 ) La columna lumbar presenta una LORDOSIS FISIOLOGICA que se sitúa entre 20º y 60º , calculado entre platillo superior de L1 e inferior de L5. Ángulos menores se considerara un rectificicación de la lordosis y lordosis mayores a 60º, corresponden con hiperlordosis lumbar.

Figura 3.Cambios  tipo Modic 3 .  Los cambios en la médula ósea como consecuencia de los cambios en el platillo vertebral se han asociado a discopatía degenerativa intervertebral. Estos cambios adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales y se han clasificado en tres tipos según el tiempo de evolución de la degeneración (aunque no siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos ) . Tipo 1: aumento de señal en secuencia T2 y disminución en secuencia T1. Si se usa contraste existe captación de la lesión lo que implica un aumento de tejido vascularizado, como si fuera edema. Los hallazgos descritos pueden parecerse a la espondilodiscitis, aunque en estos casos el disco intervertebral es hiperintenso en T2, existe mayor captación de contraste por parte del disco y del cuerpo vertebral, estando mal definido los limites entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral. Por último en las infecciones es frecuente la afectacion de partes blandas circundantes. Tipo 2: se observa hiperintensidad tanto en T1 como en T2. Hallazgos similares al tejido de granulacion y que corresponde a la degeneración grasa de la médula ósea. Es el tipo más frecuente. Tipo 3: es esclerosis de los platillos con hipointensidad en T1 y T2.

Tabla 1. Cambios tipo Modic en imágenes de RMN y su correlación histopatológica. En 1988 Modic4 planteó la existencia de tres modelos que se basaban en los cambios anatomopatológicos de los platillos vertebrales en la RNM, y Toyone 5estudió en 1994 la correlación entre esos modelos y la existencia de dolor. Los cambios tipo Modic son diferencias de señal en los platillos vertebrales detectados en la RMN . No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos.  Son hallazgos frecuentes y representan distintos estadios histológicos de la médula ósea subcondral ; se les considera parte de la enfermedad discal degenerativa  La prevalencia oscila entre 19 y 59%6, siendo más frecuentes los tipos I y II. Su presencia se correlaciona con cambios bioquímicos en la degeneración discal, existiendo incremento de IL1A7.  Se originan por incremento en la carga con fuerzas de cizallamiento; el 67% de las ocasiones se localizan de L4 a S1, extendiéndose dentro del cuerpo vertebral abarcando todo el platillo; los localizados entre LI-LIII son generalmente pequeños, ubicados en la parte anterior del platillo; cuando se encuentran en LV-SI, principalmente los de tipo I, son asociados a dolor lumbar importante.8 El diagnóstico diferencial debe realizarse con :1) procesos infecciosos focales o espondilodiscitis -   los  cambios  en la  espondilodscitis son parecidos al Tipo 1 pero no iguales. En la espondilodiscitis existe hiperintensidad en secuencias T2 del disco intervertebral afecto, a diferencia de la enfermedad degenerativa. Asi mismo, los cambios edematosos sobre los cuerpos vertebrales adyacentes son más extensos que los cambios Modic. Por último, exsite una importante captación por parte del disco, de los cuerpos vertebrales y partes blandas circundantes  y, raramente-   , 2)  con metástasis : Existen de dos tipos: blásticas y líticas. Las más frecuentes son las líticas, cuyas características fundamentalmentes son lesiones redondeadas hipointensas en T1, con frecuente afectación de pedículos, rotura de la cortical y masa de partes blandas asociadas. La afectación de otros cuerpos vertebrales, la aparición en el tiempo y un tumor previo conocido son también de gran ayuda. Las lesión blásticas son lesiones marcadamente hipointensas en T1 como en T2.

 Figura 4 .  RM  proyección  sagital   Herniación intravertebral (  modificado de  9 )  .  Corresponden a pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales.  Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Este hallazgo ya nos esta indicando que existe enfermedad d egenerativa.

• Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares  basados en marcas anatómicas.  

1.-La longitud de apófisis transversas: la apófisis transversa de mayor longitud es la de  vértebra lumbar LIII

2.-El igamento iliolumbar: va desde la apófisis transversa de la   vértebra lumbar LV al aspecto superior de la  Acresta ilíaca del  del sacro  

3.-El  nivel de la bifurcación aórtica: corresponde  a la  vértebra lumbar LIV

4.-La confluencia de la vena cava inferior: está  a la  atura  de la   vértebra lumbar LIV  . vértebra lumbar LV

5.-El origen de una  serie de   vasos  :    la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1.

Figura 13.  Métodos de numeración de las vértebras lumbares (  modificado de  10) 

B.-Disco intervertebral . 

• La RM es la técnica indicada para valorar los discos intervertebrales ante la sospecha de una hernia discal lumbar. La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2  hasta hacerse completamente hipointenso. Otros  cambios   reseñables  en   el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1)  los discos van perdiendo su altura.  2) Puede haber rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste-  son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también  existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo.  3) Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1  

Figura 5 .  RM  proyección  sagital , secuencias  T2 (  modificado de  12) . Evolucion de la discopatía (aros rojos): 1 disco normal, 2 paulatinamente el disco pierde señal en T2 y a continuación comienza a perder altura 3, y en fases tardías 4 se pierda casi la totalidad del disco.

Tabla  2 . Grado de discopatía. En el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura. Pearce et al clasificaron la degeneración discal en T2 sagital. Esta clasificación puede ser tediosa para la práctica clínica diaria, pero es una forma clara de ver la evolución de la enfermedad discal. Lo interesante de la tabla es que la degeneración discal y en consecuencia la enfermedad discal, comienza mucho antes de lo que comúnmente  se cree (hipointensidad completa del núcleo pulposo). 

Figura 6. Hernias discales (  modificado de  13)  . En la progresión de la enfermedad los  discos intervertebrales  van perdiendo la superficie lisa periférica y desarrollan bultos. De la terminología radiológica debería desaparecer la palabra de "hernia" ya que esta palabra significa herniación del núcleo pulposo.  Terminología  que  se  recomienda utilizar :  1) Distensión discal o bulging:  aumento generalizado del disco más allá del borde vertebral.; 2) Protrusión:el anillo del disco intervertebral está intacto, pero se observa engrosado o abultado .  En este caso la mayor distancia del disco fuera de su lugar, corresponde a la distancia lateral en la base. La lesión se puede subdividir en focal, si afecta a menos del 50% de la circunferencia o difusa si afecta a más del 50% en plano axial.; 3) Extrusión: el núcleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterioro aún romperlo.. En  este caso la mayor distancia del disco deslocalizado es anteroposterior y no lateral en la base en plano axial.  Cuando la extrusión es muy grande conviene valorar la lesión en proyección sagital  y si el disco excede la altura del disco intervertebral, también lo llamaremos extrusión.;  4) Migración: desplazamiento del disco intervertebral  por el espacio graso pretecal craneal o caudalmente permaneciendo en contacto con el disco originario. ;  5) Secuestro: el material nuclear ha roto su contención en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contactocon la raíz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior, del disco inicialmente comprometidocuando. En este  caso   el disco desplazado pierde el nexo de unión con el disco intervertebral originario.

C.-Complejo ligamentoso    

• Los potentes ligamentos de la columna vertebral   son  visibles  utilizando  la  RMN 

 Figura 7. RM proyección sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. (modificado de  14 ) 

Figura 8. RM proyecciones  sagital y axial , secuencia T2 (modificado de  15 ) 

D;.Facetas  articulares   En la columna lumbar las articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos tienen tendencia a la hipertrofia degenerativa.

Figura 14. Articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos (  modificado de  16)  .  Las  facetas lumbares son   articulaciones de  tipo  diartrodial presentando sinovial  y   son  una  localización  frecuente  de  artropatía  degenerativa. Cada articulación consisten  en la aposición de una apófisis superior con otra inferior de dos cuerpos vertebrales adyacentes.  La evolución de los cambios degenerativos son un proceso prolongado y continuo que se inicia con  la  fibrilación y  erosión  del  cartílago,  posteriormente el cartílago presenta irregularidad y  termina con la denudación  parcial  o  completa de  la  superficie  cartilaginosa, acompañados  del  estrechamiento  del  espacio (<2mm) y derrame articular.  Posteriormente  se  desarrollan  esclerosis  ósea  y  osteofitos  que  pueden  asociarse  a  cuerpos óseos  y  cartilaginosos  articulares. Muy frecuente en el proceso degenerativo es la hipertrofia de los ligamentos amarillos.

Figura 15 . Hipertrofia de los ligamentos amarillos (  modificado de  17) . Se  considera  que hay hipertrofia  de los ligamentos amarillos cuando el grosor es mayor de 4mm,   Otra forma de ver la hipertrofia de ligamentos amarillos es ver una protuberancia en región posterior de recesos en proyección sagital

E.-Conducto vertebral y contenido del canal espinal.

•  La columna lumbar delimita un espacio estrecho  denominado  conducto  vertebral  o  canal raquídeo    cuya  :  1) pared anterior:es el ligamento  longitudinal posterior  ( LLVP )  ; 2)  Pared posterior:  son láminas vertebrales y los ligamentos amarillos  y  3)  Paredes laterales: son los pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes. En  este conducto  se  encuentran  diversas  elementos : 1.- Elementos  de protección del  sistema nervioso  central   como  son  las  meninges espinales  y  espacios meníngeos  asociados   ; 2.-la médula espinal   y  la cola  de caballo :  : la correcta valoración del cono medular y las raíces  nos sirve para descartar masas (intramedulares o extramedulares).  Conviene acostumbrarnos a valorar el nivel del cono medular, ya que así podremos descartar de forma habitual el sindrome de la médula anclada  cuando se encuentra por debajo de L1-L2 o un engrosamiento menor de 2mm del fillum terminale.  Además debemos valorar la disposición de las raíces de caballo, estás deben discurrir de forma individual, y con dirección posteroanterior en proyección sagital. Agrupación o adherencias de las mismas nos pueden indicar la posibilidad de aracnoiditis. ;  y  3.-  Estructuras  vasculares  como las arterias de la médula espinal   y las venas  espinales .   Este  canal puede  estrecharse  (  ya sea  de forma congénita o adquirida)  . Existe tres tipos de estenosis: canal central, recesos laterales y forámenes de conjunción . 

Figura 9. RM proyección axial, secuencia T2. Límites anatómicos del canal espinal.(modificado de  18 ) 

Figura 10. RM proyección sagital, secuencia T2. Saco tecal(modificado de  19 )     Es interesante reseñar  que el cono medular tiene una localización muy variable, entre la  vértebra torácica TXII y  la  vértebra lumbar LIII   -  en un  51% de los casos se localiza entre la  vértebra lumbar LI  y la  vértebra lumbar LII- 

Figura 11. RM proyección axial, secuencia T1. Espacio epidural (modificado de20). El espacio epidural espinal  rodea el  saco  tecal  por la parte posterior , anterior  y lateral .  Este  espacio se localiza fundamentalmente en la región posterior (  en esta zona  tiene morfología triangular  entre los ligamentos amarillos y el saco tecal  )  . Las paredes laterales están fenestradas por los  agujeros de conjunción estableciendo comunicación con el espacio paravertebral 

Figura 12.  RM  proyección  axial y sagital.  Estenosis de canal (  modificado de  21 )  .  Existen tres tipos de estenosis: canal central, recesos laterales y forámenes de conjunción . 1)  En la estenosis  central :  En  condiciones normales  el diámetro anteroposterior de los márgenes óseos medidos paralelos al disco es superior a 15mm, la distancia interpeduncular debe ser superior a 18mm y la distancia AP de canal debe ser superior a 4-5mm. La estenosis central se caracteriza por un estrechamiento circunferencial, "en aro de servilleta" en la proyeccion sagital, con un área menor de 1,5 cm2 o diámetro  anteroposterior de menos de 11,5 mm. En la práctica clínica habitual la valoración de las estenosis se realiza a "ojímetro", no obstante conviene tener en cuenta en estas medidas para aquellos casos en los que tengamos dudas. La causa fundamental de la estenosis en la población adulta es el proceso degenerativo, fundamentalmente derivado de los cambios productivos en elementos posteriores. Muchas veces conviene realizar una valoración conjunta de las secuencias T2 tanto en proyección axial como sagital para valorar las estenosis.  2)  En la  estenosis de los recesos laterales y  forámenes  de conjunción: La valoración de los recesos latereales se puede dividir en tres :   Zona 1 o receso lateral ; Zona 2  o foraminal. Zona 3 o extraforaminal.  Muy importante es la valoración de las estenosis foraminales ya que es una causa frecuente de dolor lumbar, tanto del no irradiado como del irradiado. La mejor valoración de este segmento se realiza en proyección sagital siento útiles tanto la secuencia T1, donde se valorará la grasa perirradicular,  como la T2   . En la imagen de la izquierda corresponde a la morfologia normal de la grasa foraminal. Segun avanza la enfermedad degenerativa (disco y elementos posteriores corresponden con las flechas) disminuye la grasa según indican las flechas rojas. La grasa disminuye hasta que se borra la grasa perirradicular. Estenosis grave. La valoración de las estenosis debe realizarse en T1 para no sobrevalorar las mismas.

2.-Ventajas  e inconvenientes  de la  resonancia magnética  vs  la  tomografía computerizada para el estudio del dolor en la zona lumbar , columna lumbar , sacro y cóccix 

• Ventajas de la RM en  relación al TAC 
  • Mejor visualización estructuras de partes blandas y mejor contraste entre ellas.
  •  Mejor visualización estructuras neurológicas.
  •  Visualización de patología medular y masas intratecales.
  • Mejor sensibilidad para infección y neoplasia.
  •  No exposición radiológica.
  •  Mayor seguridad en mujeres embarazadas.
• Inconvenientes  de la RM en  relación al TAC 
  • Costosa y con tiempos largos.
  • Contraindicaciones de la RM (marcapasos…) y artefactos exploratorios

Los estudios con la RMN , frecuentemente utilizados en la valoración de síndromes radiculares como el dolor  radicular lumbar , tienen una alta sensibilidad para detectar anomalías estructurales pero su limitación frente a los estudios neurofisiológicos es no poder establecer diferencias entre anormalidades que provocan síntomas clínicos de aquellas que no lo hacen.

• Si se realiza dicha prueba a una población asintomática aproximadamente un 25% mostrará al menos una hernia de disco y un 50% un abombamiento discal. La alteración discal interna, que no suele apreciarse en las radiografías simples, puede diagnosticarse en la RM por una disminución de la intensidad de la señal en T2, que indica disminución del contenido de agua. Además, también es posible ver desgarros anulares en forma de zonas de hiperseñal, que es otro signo de alteración discal interna. 

Bibliografía

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