RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA

Dentro  de las    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX.  la Resonancia magnética   -  RM  ó  RMN -   es la prueba de imagen por excelencia para la patología  de la COLUMNA VERTEBRAL

Este apartado proporciona información  sobre el uso de esta técnica  para el estudio  de los   SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL TÓRAX    dentro  de las  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX.

Es importante  recordar :

1.-En la RM es muy importante que las imágenes tengan una alta resolución espacial y de contraste, es decir, que sean capaces de evaluar estructuras de pequeño tamaño con un alto detalle.  En este  sentido  existen distintas secuencias  de la columna dorsal o torácica  . Así , en la RM se emplean las imágenes potenciadas en T1 y en T2. La supresión de la señal de la grasa hace que resalte el agua y, por lo tanto, sea una técnica excepcional para demostrar el edema (en el hueso trabecular, el disco y las partes blandas) así como la infiltración grasa. Los estudios muy potenciados en T2 con supresión de la grasa permiten evaluar, en lo que se conoce como RM-mielografía, el saco dural, sus emergencias radiculares y el trayecto intradural de las raíces, haciéndolo una excelente prueba para la estenosis del saco dural, la compresión medular y la presencia de lesiones intradurales

A.-Elementos óseos  . La   columna dorsal o torácica está formada por  doce vértebras, situadas entre las vértebras cervicales  (parte superior) y las  vértebras lumbares (parte inferior). En estos elementos   es  importante  valorar: 1) El cuerpo vertebral: es la porción principal de la vértebras En la valoración del cuerpo vertebral consideramos fundamentalmente:  a)  la altura-  .  Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión., la morfología y la intensidad de la señal;   b)  la  morfología    :  el cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás. En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral.  ;  c)  la  señal : la intensidad de la señal de la médula vertebral en RM simplemente depende de la proporción relativa de las células hematopoyéticas y adipocitos dentro de la cavidad medular del cuerpo vertebral.  En condiciones normales , la médula vertebral normal del adulto muestra una intensidad de la señal intermedia en ambas imágenes ponderadas en T1 y T2. Como regla, la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares normales  en T1 debe ser mayor que la del disco intervertebral adyacente en un paciente adulto  ; 2) la unión discovertebral  :   uno de los puntos débiles de la columna es la unión discovertebral.  Según avanza el desgaste los platillos vertebrales adyacentes a los discos sufren alteraciones en la médula ósea que se conocen como cambios MODIC . Estos cambios de intensidad, que adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales, son de 3 tipos. No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos.  Otra forma de afectación discovertebral son las hernias intravertebrales  o nódulos de Schmorl : son pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales.  Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Lo importante de estos hallazgos es que por si mismos pueden causar dolor lumbar y son más peldaños en el proceso degenerativo global.

B.-Disco intervertebral .   La  RM  es la técnica indicada para valorar los discos intervertebrales  La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2  hasta hacerse completamente hipointenso. Otros  cambios   reseñables  en   el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1)  los discos van perdiendo su altura.   2) Puede   haber   rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste-  son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también  existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo.  3)  - Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1  

C.-Complejo ligamentoso    Los potentes ligamentos de la columna vertebral   son  visibles  utilizando  la  RMN 

D.-Conducto vertebral y contenido del canal espinal.

2.-Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares  basados en marcas anatómicas.  

5.-El origen de una  serie de   vasos  :    la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1.

Figura 13.  Métodos de numeración de las vértebras lumbares (  modificado de  1​ ) 

La  RMN   tiene una excelente resolución de contraste, delimita con las distintas potenciaciones excelentemente las partes blandas y el complejo disco-vertebral, además del saco dural y su contenido. Es la técnica que mejor evidencia el edema ósea, el estado del disco intervertebral y los ligamentos, así como las lesiones medulares y radiculares  . Se considera de elección en las malformaciones congénitas, la enfermedad degenerativa del raquis, las secuelas de los traumatismos, la valoración de las infecciones y de las espondilo-artropatías inflamatorias, los tumores y las lesiones de la médula espinal.  Asimismo , La alta resolución de la RM permite evaluar tras la administración de contraste intravenoso la existencia de neovascularización y neoangiogénesis en los procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. Las imágenes potenciadas en difusión permiten analizar las variaciones en la densidad celular y se han hecho imprescindibles en el estudio de las lesiones neoplásicas y en el diagnóstico de las metástasis de pequeño tamaño. Estas imágenes de difusión, cuando se adquieren sensibilizadas a varias direcciones del espacio, permiten reconstruir el trayecto de los fascículos en la médula y los nervios periféricos, siendo una técnica con un enorme potencial de uso clínico

Los estudios con la RMN , frecuentemente utilizados en la valoración de síndromes radiculares como el Dolor radicular torácico , tienen una alta sensibilidad para detectar anomalías estructurales pero su limitación frente a los estudios neurofisiológicos es no poder establecer diferencias entre anormalidades que provocan síntomas clínicos de aquellas que no lo hacen.

• Si se realiza dicha prueba a una población asintomática aproximadamente un 25% mostrará al menos una hernia de disco y un 50% un abombamiento discal. La alteración discal interna, que no suele apreciarse en las radiografías simples, puede diagnosticarse en la RM por una disminución de la intensidad de la señal en T2, que indica disminución del contenido de agua. Además, también es posible ver desgarros anulares en forma de zonas de hiperseñal, que es otro signo de alteración discal interna.