Desde el punto de vista la fisiología del dolor, un estímulo noxico genera una RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO que está interconectada con la RESPUESTA DEL SISTEMA NERVIOSO FRENTE AL DOLOR y la RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL DOLOR
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Una a de las funciones del ser humano es la función de relación mediante la cual respondemos de la manera más adecuada a los diferentes estímulos procedentes del exterior o del interior. Para realizarla poseemos esencialmente de dos sistemas de integración : 1.-El Sistema Nervioso Es una red de tejidos que trasmite información a través de unidades llamadas neuronas. Estas neuronas son células que tienen como función coordinar las acciones a través de señales eléctricas y químicas que se trasmiten de un extremo al otro del cuerpo Da respuestas inespecíficas o específicas , rápidas y generales. Estas respuestas pueden ser de tipo físico ( por despolarización ) y químicas ( por elementos moleculares ) 2.- El sistema endocrino Sistema compuesto por estructuras especializadas que secretan hormonas, como las distintas glándulas endocrinas sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), las células situadas en grupos aislados en el intestino y en las paredes de los vasos sanguíneos, y las terminaciones nerviosas especializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas que transporta el sistema circulatorio a células efectoras distantes en todas las partes del organismo. Da respuestas específicas , lentas y generales. Estas respuestas son químicas ( por elementos moleculares ) La influencia del sistema endocrino es tan amplia como la del sistema nervioso. Las hormonas influyen en el metabolismo y en otros procesos, como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto.
La respuesta del sistema endocrino frente a un estímulo asociado a una lesión tisular o amenaza de lesión tisular que se asocia a dolor es una respuesta de excitación fisiológica que maximiza las posibilidades de supervivencia. Esta respuesta se caracteriza por la activación del eje hipotálamo-hipofisario y la activación del sistema nervioso simpático – Más específicamente, los principales mecanismos de la respuesta al estrés en el encéfalo se producen por la activación de: 1) el sistema locus coeruleus ( LC) noradrenérgico - responsable d e los mecanismos noradrenérgicos centrales -, 2) el eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical (HPA) basado en el núcleo periventricular hipotalámico (PVN), y 3) el eje simpatoadrenomedular (SAM) -responsable de los mecanismos adrenomedulares -. Los efectores periféricos de estos mecanismos son el sistema nervioso autónomo, las hormonas del eje SAM circulantes, principalmente las catecolaminas epinefrina (A) y norepinefrina (NA), junto con el cotransmisor simpático neuropéptido (NPY) . La respuesta al estrés también implica la liberación inducida por el hipotálamo de péptidos derivados de la pro-opiomelanocortina (POMC) en la pituitaria anterior. La familia de hormonas de la hipófisis anterior relacionada con POMC incluye ACTH, β-lipotropina, hormona estimulante de los melanocitos β y bendorfina . El sistema endocrino utiliza la circulación sistémica para evocar mensajes y comentarios en todo el sistema Figura 1. Respuesta al estrés del eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical. Cuando aparece un factor estresante como un estímulo nóxico, el núcleo periventricular hipotalámico (PVN) recibe e integra información neuronal de diversas fuentes como son las proporcionadas por la sustancia gris periacueductal (PA), el sistema locus coeruleus( LC) y el circuito cortico-amigdalar-. La serotonina (5-HT), acetilcolina (Ach) y noradrenalina (NA) se encuentran entre los neurotransmisores más importantes involucrados en la estimulación neurogénica de la producción de CRH y la producción de arginina vasopresina (AVP). Posteriormente la hormona liberadora de corticotropina (CRH), producida en el PVN hipotalámico inicia la respuesta al estrés. Esta hormona estimula la adenohipófisis y provoca la liberación de ACTH en la circulación sistémica. La ACTH provoca la liberación de cortisol en la corteza suprarrenal. El cortisol tiene efectos generalizados en una amplia gama de órganos diana. Por último, el cortisol ejerce un control de retroalimentación tanto al PVN como a la pituitaria anterior, controlando así la actividad del eje. Esta respuesta se da tanto en la RESPUESTA AL DOLOR FRENTE A UNA NOXA AGUDA como en la RESPUESTA AL DOLOR TRAS ESTIMULACIÓN NOCICEPTIVA CONTINUA O REPETITIVA- SENSIBILIZACIÓN EN EL DOLOR- En este contexto, un sistema que se ha involucrado recientemente en la respuesta biológica defensiva frente a una lesión como regulador clave de la respuesta al estrés, facilitando la adaptación o habituación al estrés, protegiendo contra el desarrollo de enfermedades y disfunciones relacionadas con el estrés y, en última instancia, promoviendo la supervivencia, al interactuar con el sistema nervioso autonómo, endocrino y procesos inmunes, ha sido el sistema endocannabinoide. Así, la activación del sistema endocannabinoide afecta a múltiples sistemas hormonales, incluidos los esteroides gonadales, la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona tiroidea y la activación del eje HPA. En la actualidad, se considera al sistema endocannabinoide como elemento clave en la regulación de la actividad basal del eje HPA así como en el "ajuste fino" de la respuesta del eje HPA al estrés. En este sentido, el sistema endocannabinoide es un importante modulador negativo de la actividad del eje HPA inducida por estrés basal y agudo Figura 2. Activación del sistemaendocannabinoidecomo respuesta biológica frente a una lesión . La activación del sistema endocannabinoide modula el metabolismo de los lípidos y la glucosa y regula el equilibrio energético y comportamientos como la ingesta de alimentos, el miedo y la ansiedad. Otras funciones del ECS en la fisiología normal pueden estar relacionadas con la función endocrina, el tono vascular y la modulación inmunitaria. , analgesia, neuroprotección, fertilidad y recambio óseo. La alteración neuroendocrina se traduce en dolores agudos como el dolor postoperatorio en la aparición de hiperglucemia, glucosuria, oliguria con retención hidrosalina (retención de sodio y agua con aumento de la excreción de potasio), estimulación del sistema renina-angiotensina, incremento de la lipolisis con liberación de ácidos grasos, aumento de los cuerpos cetónicos, del ácido láctico, del metabolismo y del consumo de oxígeno con hipercatabolismo proteico y negativización del balance nitrogenado, alteración de la inmunidad por disminución de la quimiotaxis, aumento de la capacidad fagocitaria y disminución de la función de los linfocitos B y T. Todo ello junto con una disminución de la capacitancia venosa y un aumento de la frecuencia cardiaca, inotropismo y resistencias periféricas, contribuye a prolongar las estancias hospitalarias al aumentar la morbilidad del periodo postoperatorio. Los episodios de dolor agudo se asocian a un hipermetabolimo con proteolisis e hiperglicemina, hipernatremia, hipofosfatemia e hipomagnesemia que pueden aumentar por la liberación de hormona antidiurética (ADH) y de aldosterona Tabla 1. Respuesta hormonal a la cirugía. La respuesta neuroendocrina y metabólica se produce como consecuencia de la activación de diferentes gándulas endocrinas y es proporcional a la magnitud de la lesión . Esta respuesta dependerá del tiempo de la estimulación quirúrgica, el tipo de anestesia elegida, la pérdida de sangre intraoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio Glándula endocrina Hormonas Cambios en la secreción Hipófisis Anterior ACTH Aumenta GH Aumenta TSH Puede aumentar o disminuir FSH, LH Puede aumentar o disminuir Posterior PRL Aumenta ADH Aumenta Glándulas suprarrenales Córtex adrenal Cortisol Aumenta Aldosterona Aumenta Médula adrenal Catecolaminas Aumenta Páncreas Insulina A menudo disminuye Glucagón Normalmente aumenta un poco Tiroides T3, T4 Disminuye 1.-HIPÓFISIS Los cambios en la secreción hipofisaria tienen secundariamente repercusión en los órganos diana. Hipófisis anterior La secreción de hormonas por parte de la hipófisis anterior es debida a la estimulación inducida por los factores hipotalámicos Hormonas secretadas : 1.-Aumento ACTH : Implica un aumento de la producción de opioides endógenos (b-endorfinas, b-lipotrofinas) ya que ambas provienen de un precursor denominado proopiomelanocortina. La ACTH estimula la secreción adrenocortical de glucocorticoides. La cirugía es uno de los activadores más potentes de la secreción de esta hormona. 2.-Aumento GH : Su secreción en relación a la severidad de la noxa . Sus acciones son mediadas por hormonas denominadas “ insulin – like growth factors “( IGFs ) ( ejm : IGF – 1 ) que son producidas en el hígado , músculos y otros tejidos en respuesta a la estimulación de la GH . Actuará , aparte de su actividad en el crecimiento , regulando el metabolismo ( sínt proteica , lipólisis , efecto antiinsulínico ) . 3.-TSH : Puede aumentar o disminuir. 4.- FSH, LH : Puede aumentar o disminuir. Estimulan la secreción de hormonas gonadotrópicas. El significado de los cambios tras IQ requiere más estudisos . Testosterona plasmática desciende durante unos días , a pesar que concentraciones de LH sean variables. En mujeres , las concentraciones de estradiol bajan alrededor de 5 días postoperatorio. 5.-Aumento PRL : Secretada en respuesta al estrés quirúrgico y en ejercicio. Tiene una pequeña actividad metabólica Posterior Hormonas secretadas : ​1.-Vasopresina ( ADH ) La secreción aumentada de esta hormona puede persistir durante 3- 5 días , dependiendo de la severidad de la IQ y el desarrollo de complicaciones Sus acciones son : efecto antidiurético, estimulación de produción de CRH ( factor que stimula secreción de proopiomelanocortina ) . 2.-GLÁNDULA SUPRARRENAL Córtex adrenal La liberación de la corticotropina desde la hipófisis estimula la secreción de cortisol por parte del córtex adrenal. En condiciones normales su regulación sigue un mecanismo de feedback (el cortisol alto inhibe liberación de ACTH , con la consiguiente disminuc de cortisol), aunque en IQ este control no es eficaz (hay alto ACTH y alto cortisol) . La secreción de cortisol aumenta rápidamente tras el comienzo de la IQ . Así, desde unos valores basales de 400 nmol/ litro, su concentración aumenta hasta un máximo a las 4- 6 h a unos valores que pueden ser > 1500 nmol /l (dependiendo de la severidad del trauma quirúrgico ) Acciones del cortisol : metabólicas ( gluconeogénesis, proteolisis, lipólisis ) , antiinflamatorias (inhiben la acumulación de MF y PMN neutrófilos en áreas de inflamación e interfieren en la síntesis de mediadores inflamatorios, especialmente PG). La respuesta al cortisol puede ser modificada por el tipo de anestesia empleada Médula suprarrenal Aumento de catecolaminas tras liberación en médula adrenal ( NA la hormona prínceps ) Acciones catecolaminas : aumento actividad simpáticaþ ef cardiovasculares, cambio en función de diversas vísceras ( como hígado , páncras , riñón) . 3.- PÁNCREAS Insulina . A menudo disminuye . Las concentraciones de insulina pueden diminuir después de la inducción de la anestesia . Durante la IQ la ación insulina es nula ( por no secreción , por insulinorresistencia ) þpara favorecer resp catabólica. Acciones : hormona anabólica Glucagón : Normalmente aumenta un poco. Acciones : hormona catabólica 4.-TIROIDES Disminuye T3, T 4: .Su regulación en condiciones normales es a través de la TSH. Hay una asociación entre la actividad de las hormonas tiroideas y las catecolaminas . En general , Ad y NA incrementan el metabolismo y estimulan el SN simpático . Las hormonas tiroideas incrementan el número y la afinidad de los b-adrenorreceptores.Las concentraciones de T3 descienden durante la IQ y vuelven a los valores normales al cabo de unos días . La concentración de TSH desciende durante las primeras 2 horas y luego vuelve a sus valores preoperatorios . La razón de ello no está clara pero parece que está relacionada por la relación entre hormonas tiroideas, catecolaminas y cortisol ( esteroides exógenos suprimen T3) . Todas estas respuestas, consecuencia del estrés quirúrgico, se reducen al bloquear los estímulos aferentes con anestésicos locales , o sea,m ediante bloqueos nerviosos Figura 3. Supresión de la respuesta endocrina e inmunológica mediante técnicas neuroaxiales empleando anestésicos locales. A diferencia de la anestesia general, en la que la respuesta metabólica e inmunológica no se previene con la anestesia general, la bloqueos perimedulares con AL con una extensión adecuada sobre la zona lesionada suprime la respuesta endocrina e inmunitaria . Los mecanismos de acción son: a) El bloqueo de la conducción de los estímulos aferentes nociceptivos al sistema nervioso central y al eje hipotalámico hipofisario ; b ) bloqueo de los estímulos eferentes del sistema nervioso vegetativo hacia hígado y médula suparrenal. El resultado es la abolición de la respuesta adrenocortical e hiperglucémica . Los efectos metabólicos del bloqueo aferente con los anestésicos mejoran aún más si el bloqueo se mantiene posoperatorio para el tratamiento del dolor