RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO AL DOLOR

Una a de las funciones del ser humano es la función  de relación mediante la cual respondemos de la manera más adecuada a los diferentes estímulos procedentes del exterior o del  interior. Para  realizarla  poseemos  esencialmente  de  dos  sistemas  de integración  :       1.-El Sistema Nervioso Es una red de tejidos que trasmite información a través de unidades llamadas neuronas. Estas neuronas son células que tienen como función coordinar las acciones a través de señales eléctricas y químicas que se trasmiten de un extremo al otro del cuerpo Da  respuestas inespecíficas  o  específicas , rápidas  y generales.   Estas  respuestas  pueden  ser  de tipo físico  ( por  despolarización )  y químicas (  por elementos moleculares )      2.- El  sistema  endocrino  Sistema compuesto por estructuras especializadas que secretan hormonas, como las distintas glándulas endocrinas sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), las células situadas en grupos aislados en el intestino y en las paredes de los vasos sanguíneos, y las terminaciones nerviosas especializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas que transporta el sistema circulatorio a células efectoras distantes en todas las partes del organismo.  Da  respuestas específicas  , lentas  y generales.   Estas  respuestas son   químicas (  por elementos moleculares )   La influencia del sistema endocrino es tan amplia como la del sistema nervioso. Las hormonas influyen en el metabolismo y en otros procesos, como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto.    

La respuesta del sistema endocrino frente a un estímulo asociado a una lesión tisular o amenaza de lesión tisular que  se asocia  a dolor es una respuesta de excitación fisiológica que maximiza las posibilidades de supervivencia. Esta respuesta se caracteriza por la activación del eje hipotálamo-hipofisario y la activación del sistema nervioso simpático – Más específicamente, los principales mecanismos de la respuesta al estrés en el encéfalo se producen por la  activación de: 1)  el sistema locus coeruleus ( LC)  noradrenérgico - responsable d e los mecanismos noradrenérgicos centrales -, 2) el eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical (HPA) basado en el núcleo periventricular hipotalámico (PVN), y 3) el eje simpatoadrenomedular (SAM) -responsable de los mecanismos adrenomedulares -. Los efectores periféricos de estos mecanismos son el sistema nervioso autónomo, las hormonas del eje SAM circulantes, principalmente las catecolaminas epinefrina (A) y norepinefrina (NA), junto con el cotransmisor simpático neuropéptido (NPY) . La respuesta al estrés también implica la liberación inducida por el hipotálamo de péptidos derivados de la pro-opiomelanocortina (POMC) en la pituitaria anterior. La familia de hormonas de la hipófisis anterior relacionada con POMC incluye ACTH, β-lipotropina, hormona estimulante de los melanocitos β y bendorfina . El sistema endocrino utiliza la circulación sistémica para evocar mensajes y comentarios en todo el sistema Figura 1. Respuesta al estrés del eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical. Cuando aparece un factor estresante como un estímulo nóxico, el núcleo periventricular hipotalámico (PVN) recibe e integra información neuronal de diversas fuentes como  son  las proporcionadas  por  la sustancia gris periacueductal (PA), el sistema locus coeruleus( LC) y el circuito cortico-amigdalar-. La serotonina (5-HT), acetilcolina (Ach) y  noradrenalina (NA) se encuentran entre los neurotransmisores más importantes involucrados en la estimulación neurogénica de la producción de CRH y la producción de arginina vasopresina (AVP). Posteriormente la hormona liberadora de corticotropina (CRH), producida en el PVN hipotalámico inicia la respuesta al estrés. Esta hormona  estimula la adenohipófisis y provoca la liberación de ACTH en la circulación sistémica. La ACTH provoca la liberación de cortisol en la corteza suprarrenal. El cortisol tiene efectos generalizados en una amplia gama de órganos diana. Por último, el cortisol  ejerce un control de retroalimentación tanto al PVN como a la pituitaria anterior, controlando así la actividad del eje. Esta respuesta   se   da tanto  en la    RESPUESTA AL DOLOR FRENTE A UNA NOXA AGUDA como  en  la  RESPUESTA AL DOLOR TRAS ESTIMULACIÓN NOCICEPTIVA CONTINUA O REPETITIVA- SENSIBILIZACIÓN EN EL DOLOR-  En este contexto, un sistema que se ha involucrado recientemente en la respuesta biológica defensiva frente a una lesión como regulador clave de la respuesta al estrés, facilitando la adaptación o habituación al estrés, protegiendo contra el desarrollo de enfermedades y disfunciones relacionadas con el estrés y, en última instancia, promoviendo la supervivencia, al interactuar con el sistema nervioso autonómo, endocrino y procesos inmunes, ha sido el sistema  endocannabinoide. Así, la  activación del  sistema endocannabinoide afecta a múltiples sistemas hormonales, incluidos los esteroides gonadales, la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona tiroidea y la activación del eje HPA. En la actualidad,   se considera  al  sistema endocannabinoide  como   elemento clave  en la regulación de la actividad basal del eje HPA  así como en el "ajuste fino" de la respuesta del eje HPA al estrés. En este sentido, el sistema endocannabinoide es un importante modulador negativo de la actividad del eje HPA inducida por estrés basal y agudo Figura 2. Activación del sistemaendocannabinoidecomo respuesta biológica frente a una lesión . La activación del  sistema  endocannabinoide modula el metabolismo de los lípidos y la glucosa y regula el equilibrio energético y comportamientos como la ingesta de alimentos, el miedo y la ansiedad. Otras funciones del ECS en la fisiología normal pueden estar relacionadas con la función endocrina, el tono vascular y la modulación inmunitaria. , analgesia, neuroprotección, fertilidad y recambio óseo. La alteración neuroendocrina se traduce  en  dolores  agudos  como el dolor  postoperatorio  en la aparición de hiperglucemia, glucosuria, oliguria con retención hidrosalina (retención de sodio y agua con aumento de la excreción de potasio), estimulación del sistema renina-angiotensina, incremento de la lipolisis con liberación de ácidos grasos, aumento de los cuerpos cetónicos, del ácido láctico, del metabolismo y del consumo de oxígeno con hipercatabolismo proteico y negativización del balance nitrogenado, alteración de la inmunidad por disminución de la quimiotaxis, aumento de la capacidad fagocitaria y disminución de la función de los linfocitos B y T. Todo ello junto con una disminución de la capacitancia venosa y un aumento de la frecuencia cardiaca, inotropismo y resistencias periféricas, contribuye a prolongar las estancias hospitalarias al aumentar la morbilidad del periodo postoperatorio. Los episodios de dolor agudo se asocian a un hipermetabolimo con proteolisis e hiperglicemina, hipernatremia, hipofosfatemia e hipomagnesemia que pueden aumentar por la liberación de  hormona  antidiurética (ADH)  y  de aldosterona   Tabla 1. Respuesta hormonal a la  cirugía. La  respuesta neuroendocrina y metabólica se produce  como consecuencia  de la activación  de  diferentes gándulas endocrinas  y es proporcional a la magnitud de la lesión . Esta  respuesta  dependerá del tiempo de la estimulación quirúrgica, el tipo de anestesia elegida, la pérdida de sangre intraoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio Glándula endocrina Hormonas Cambios en la  secreción Hipófisis Anterior ACTH  Aumenta   GH  Aumenta   TSH Puede ­ aumentar o disminuir FSH, LH Puede ­ aumentar o disminuir Posterior PRL  Aumenta ADH   Aumenta   Glándulas suprarrenales Córtex adrenal Cortisol  Aumenta Aldosterona    Aumenta Médula adrenal Catecolaminas  Aumenta Páncreas Insulina A menudo  disminuye Glucagón Normalmente­ aumenta  un poco Tiroides T3, T4 Disminuye     1.-HIPÓFISIS Los cambios en la  secreción  hipofisaria  tienen  secundariamente repercusión  en los órganos diana.  Hipófisis anterior La secreción de hormonas por parte de la hipófisis anterior es debida a la estimulación inducida por los  factores hipotalámicos  Hormonas  secretadas : 1.-Aumento ACTH : Implica un aumento de la producción de opioides endógenos (b-endorfinas, b-lipotrofinas) ya  que  ambas  provienen  de un precursor  denominado  proopiomelanocortina. La ACTH estimula la secreción adrenocortical de  glucocorticoides. La cirugía  es uno  de los activadores más potentes  de la  secreción  de  esta hormona.  2.-Aumento GH :  Su  secreción  en  relación  a la    severidad  de la noxa .  Sus  acciones  son mediadas   por  hormonas  denominadas “  insulin – like   growth  factors  “( IGFs ) (  ejm  : IGF – 1 )    que  son producidas  en el  hígado ,  músculos  y  otros  tejidos  en  respuesta  a la  estimulación  de la  GH . Actuará    ,  aparte  de  su  actividad  en el  crecimiento  ,  regulando el metabolismo (  sínt  proteica , lipólisis ,  efecto  antiinsulínico )  . 3.-TSH : Puede aumentar  ­ o  disminuir. 4.- FSH, LH : Puede aumentar   o disminuir. Estimulan   la  secreción  de  hormonas  gonadotrópicas. El  significado    de los  cambios    tras IQ  requiere  más  estudisos  .  Testosterona plasmática    desciende durante unos  días   , a pesar  que  concentraciones  de LH   sean  variables.  En  mujeres , las  concentraciones  de  estradiol   bajan  alrededor de  5  días postoperatorio. 5.-Aumento PRL : Secretada en  respuesta al  estrés quirúrgico  y  en  ejercicio.  Tiene  una  pequeña  actividad metabólica Posterior Hormonas  secretadas : ​1.-Vasopresina  (  ADH )   La  secreción  aumentada  de  esta  hormona  puede  persistir  durante  3- 5  días     ,  dependiendo  de la  severidad  de la IQ  y  el  desarrollo de complicaciones  Sus  acciones  son  : efecto  antidiurético,  estimulación de produción  de  CRH  (  factor  que stimula  secreción  de proopiomelanocortina ) . 2.-GLÁNDULA SUPRARRENAL Córtex adrenal  La liberación de la corticotropina desde la hipófisis estimula  la  secreción  de  cortisol por parte  del   córtex adrenal. En  condiciones normales su  regulación   sigue  un  mecanismo  de   feedback (el   cortisol  alto  inhibe liberación  de  ACTH   ,  con la  consiguiente  disminuc  de cortisol),  aunque  en  IQ  este  control  no  es  eficaz  (hay  alto  ACTH  y  alto  cortisol) .  La  secreción  de cortisol aumenta  rápidamente  tras  el  comienzo  de la IQ .   Así, desde  unos  valores basales de  400 nmol/ litro, su  concentración   aumenta  hasta un máximo  a las  4- 6 h   a unos  valores  que pueden  ser > 1500 nmol  /l  (dependiendo  de la  severidad  del  trauma  quirúrgico ) Acciones  del   cortisol : metabólicas (  gluconeogénesis, proteolisis, lipólisis ) , antiinflamatorias (inhiben la  acumulación  de  MF  y PMN  neutrófilos  en  áreas  de inflamación  e interfieren en la  síntesis  de mediadores  inflamatorios,  especialmente  PG). La respuesta al  cortisol puede  ser   modificada    por  el  tipo de  anestesia  empleada Médula suprarrenal  Aumento de catecolaminas  tras liberación  en  médula  adrenal (  NA la hormona  prínceps ) Acciones  catecolaminas   :  aumento  actividad  simpáticaþ  ef cardiovasculares,  cambio en  función  de  diversas  vísceras (  como  hígado ,  páncras , riñón) . 3.- PÁNCREAS Insulina . A menudo  disminuye  . Las  concentraciones  de insulina  pueden  diminuir  después de la inducción    de la  anestesia  .  Durante la  IQ  la  ación  insulina  es  nula  (  por   no secreción  , por  insulinorresistencia  ) þpara  favorecer  resp  catabólica. Acciones : hormona anabólica Glucagón : Normalmente­ aumenta un poco. Acciones  :  hormona  catabólica  4.-TIROIDES  Disminuye T3, T 4: .Su  regulación  en condiciones normales   es a  través de la TSH. Hay una    asociación  entre la  actividad  de las  hormonas  tiroideas  y las catecolaminas . En  general ,  Ad y  NA incrementan  el metabolismo   y  estimulan  el  SN simpático . Las  hormonas  tiroideas incrementan el  número  y la  afinidad  de los b-adrenorreceptores.Las concentraciones de T3  descienden  durante la IQ y  vuelven a los valores normales  al cabo de unos  días . La concentración de TSH  desciende durante las primeras  2  horas y luego  vuelve  a  sus  valores preoperatorios . La  razón  de ello no está  clara pero  parece que está relacionada por la  relación  entre hormonas tiroideas, catecolaminas  y  cortisol  (  esteroides  exógenos suprimen T3) . Todas estas respuestas, consecuencia  del estrés quirúrgico,  se reducen al  bloquear los  estímulos aferentes con  anestésicos locales ,  o  sea,m ediante bloqueos nerviosos Figura 3.  Supresión  de la respuesta endocrina e inmunológica  mediante técnicas neuroaxiales  empleando  anestésicos locales.   A diferencia de la anestesia general, en la que la respuesta metabólica e inmunológica no se previene con la anestesia general, la bloqueos perimedulares con AL con una extensión adecuada sobre la zona lesionada suprime la respuesta endocrina e inmunitaria . Los mecanismos de  acción  son:  a) El bloqueo  de  la  conducción  de los  estímulos    aferentes  nociceptivos al  sistema nervioso central   y  al    eje  hipotalámico  hipofisario    ;  b  )  bloqueo    de los  estímulos    eferentes   del   sistema nervioso vegetativo  hacia  hígado  y  médula  suparrenal.   El resultado es la   abolición  de    la  respuesta  adrenocortical    e  hiperglucémica  .  Los efectos metabólicos del bloqueo aferente con los anestésicos mejoran aún más si el bloqueo se mantiene posoperatorio para el tratamiento del dolor