SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LA PIEL EN LA ANESTESIA TÓPICA

Los anestésicos locales son fármacos analgésicos utilizados en la anestesia tópica por su capacidad de inhibición de los procesos de excitación  y la conducción  de los  estímulos dolorosos.  Este apartado se centra en el  uso de los  anestésicos locales  en la anestesia tópica a través de la piel  intacta o en laceraciones  ( ejm :  de  cara,  cuero cabelludo  o  extremidades )  Cabe reseñar que en este caso :  La absorción de los anestésicos locales en la piel debe de ser suficiente para bloquear la respuesta de los nociceptores  y la  transmisión del estímulo nóxico en la periferira   si se desea  que actúen  con eficacia El empleo de anestésicos locales  por  vía tópicaaa través de la piel se ve limitada por la poca penetrabilidad en la  piel del agente anestésico   Aunque todos los anestésicos locales, tanto ésteres como amidas, son potencialmente anestésicos tópicos, los más utilizados son los siguientes: tetracaína, benzocaína, lidocaína, prilocaína, ropivacaína y bupivacaína. Todos ellos a concentraciones relativamente elevadas los fármacos analgésicos  empleados  Para  facilitar  la penetrabilidad sobre piel íntegra se usan en combinación y se investigan constantemente mezclas y nuevas formas de aplicación que consigan mejorar su penetrabilidad a través de la piel entre las cuales cabe mencionar: a.-Liposomas. Se trata de una formulación de estratos acuosos y lipídicos que facilitarían la penetrabilidad del anestésico a través de la piel.. Su aplicación se realiza sin oclusión durante 15-40 min.  b.-Iontoforesis. Es un método para aumentar la rapidez de penetración, a través de la piel, de compuestos químicos (en este caso del anestésico), por medio de una corriente eléctrica . Diversos estudios han demostrado que mejora la absorción y acorta el período de latencia de los anestésicos tópicos. Precisa de una adecuada instrumentación para la producción de la corriente eléctrica, la cual se percibe como una ligera descarga cuando se activa el paso de la misma.  En general, los anestésicos locales son muy poco eficaces o poco fiables  en la anestesia tópica a través de la piel  (Excepción la crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína ) y la  lidocaína  al  5 %). En  referencia a ello: 1) La crema EMLA (mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína ) es  utilizada en la anestesia tópica en el dolor postoperatorio  para la prevención del dolor de la punción con aguja1, 23, en ciugías superficiales como la cirugía de piel 4 y ORL5,6, en el desbridamiento  de úlceras y en cirugía  de mama7; 2)  la  lidocaína  al  5 %  es un fármaco de primera línea para el tratamiento de la neuralgia postherpética 8, 9 que ha ido utilizándose  en otros  dolores neuropáticos  10, 11 y patologías dolorosas debido a su facilidad de uso y bajos efectos adversos sistémicos 12, 13.    

La capsaicina es un  fármaco analgésico  que se usa por  vía tópica a través de la piel en el tratamiento del dolor. En este sentido, la aplicación tópica de  parches de capsaicina al 8% a través de la piel es una alternativa terapéutica de primera línea para el dolor neuropático periférico  

El cloruro de etilo, también conocido como cloroetano o cloreno, es un líquido estéril, incoloro, inflamable , que se usa por  vía tópica   a través de la  piel en el  tratamiento  del dolor  de procedimientos superficiales  Su  mecanismo para atenuar el dolor es  la  generación  de  frio por lo que se puede considerar  como  un  arma terpéutica dentro de la TERMOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR De  esta sustancia  cabe reseñar : Es un gas que al encontrarse a temperatura y presión ambiental es incoloro y con olor a éter. Al ser comprimido a temperatura y presión ambiente pasa a un estado líquido. No obstante, conserva sus características volátiles, explosivas e inflamables. Este compuesto químico posee la fórmula C2H5Cl,. Fue  empleado en la producción de tetraetilo de plomo, un antiguo aditivo de la gasolina. Pero gracias al desuso del tetraetilo de plomo, el cloruro de etilo ha sido dirigido al área farmacológica como anestésico local. El cloruro de etilo se usa mediante administración directa desde un envase presurizado que vaporiza el líquido a baja temperatura, produciendo un descenso de la temperatura del área cutánea de  unos –20ºc. Se aplica sobre la zona , a una distancia de 15-30 cm  y durante unos pocos segundos. Para su uso es aplicado  en spray, con eso se logra cubrir una superficie de piel lo suficientemente amplia. Esto lo hace sumamente práctico y sencillo de aplicar.  Produce una analgesia instantánea  (esperar apenas unos 15 a 20 segundos para que el efecto de crioanestesia se presente )  Se sabe que se ha aplicado bien el cloroetano al observar un emblanquecimiento y ligero endurecimiento de la piel. Esto se debe al descenso térmico de la zona cutánea. La duración de la analgesia es corta , como máximo de 1 minuto , por lo que el procedimiento debe de ser realizado con prontitud . Para evitar daño cutáneo colateral se recomienda cubrir las zonas periféricas al área a ser crioanestesiada con vaselina. Como ventajas sobre la  crema EMLA ( eutectic mixture of local anesthetic) :  la mayor rapidez del efecto clínico  , la facilidad de aplicación y ser más barato . Como  inconvenientes a su uso   reseñar  : 1)  la  escasa duración  y poca profundidad de la anestesia . ;  2) una aplicación prolongada puede producir congelación química , ulceración cutánea y daño muscular1 COmo Este producto está completamente contraindicado en caso de hipersensibilidad al cloruro de etilo. No debe ser aplicado en mucosas, los ojos, heridas abiertas o infectadas. Dado que este compuesto es fácilmente absorbible si es inhalado, no debe hacerse ya que de esta manera sirve como una droga inhalante, cuyos síntomas asemejan el consumo de alcohol. La inhalación de cloruro de etilo da como resultado efectos generalizados en el organismo que afectan el sistema nervioso, los  pulmones, los riñones, el corazón  y el  hígado. SU uso de este modo puede conducir a la pérdida del conocimiento, respiración superficial y depresión de la frecuencia cardiaca. El cloruro de estilo es altamente inflamable y explosivo y no debe ser aplicado o mantenido cerca del fuego. Se emplea  para reducir el dolor de las venopunciones , la incisión y drenaje de abscesos , artrocentesis  y punción lumbar2  . Asimismo, puede ser empleada para mitigar el dolor producido por quemaduras o esguinces menores ( tiene un amplio nicho dentro de la medicina del deporte )  . Además este compuesto químico es sumamente eficiente en atenuar el dolor causado por la picadura de insectos.    

Los antidepresivos (en especial los antidepresivos tricíclicos) son fármacos analgésicos potencialmente útiles en la ANESTESIA TÓPICA por su capacidad de  proporcionar una anestesia local prolongada y eficaz  cuando se aplican localmente 1,  Este  apartado se centra en el  uso de los   antidepresivos  (en  especial los antidepresivos tricíclicos)   en la anestesia tópica a través de la piel   Cabe reseñar que en este caso :  Estudios experimentales con animales han demostrado que la amitriptilina prolonga el el efecto  de los anestésicos locales tópicos a través de la piel   un efecto prolongado (aproximadamente de 4 a 7 veces más tiempo) anestesia local cuando se aplica localmente 2, 3 Precaución :  efectos adversos sistémicoscomo  la somnolencia , efectos anticolinérgicos y cardiotoxicidad 4 A nivel clínico existe bibliografía  de su uso   :  1) En  el  tratamiento del  dolor agudo  Hay un estudio en voluntarios que evaluar la capacidad  la amitriptilina aplicada tópicamente  y concluye  que proporcionar analgesia cutánea.5 2) En  el tratamiento del dolor crónico  Se ha utilizado en dolor neuropático  periférico: la aplicación  de una crema de amitriptilina al 5%. se asoció a un alivio  del dolor clínicamente relevante a los 20 minutos  que duró 12 horas tras la aplicación6, 7.   No obstante  hay  bibliografía  que afirma que la amitriptilina tópica al 5%  no  es  eficaz  y  que la lidocaína al 5% es una mejor alternativa terapéutica8   .En esta  línea  un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de 3 semanas de estudio que  evaluó la eficacia de la amitriptilina tópica al 2%,la ketamina al 1 %, y una combinación de ambos en el tratamiento de pacientes con dolor neuropático.no reveló ninguna diferencia entre los grupos. 9 Se piensa que hay  un efecto analgésico dosis-respuesta de la amitriptilina tópica en la neuropatía dolorosa.. En este  sentido   se han  aplicado   con  buen  resultado   aplicaciones  de  amitriptilina  al 10 %  10 Cabe  reseñar   como   estrategia propmetedora  la combinación  de  la  amitriptilina  con la  ketamina  para su uso tópico  en dolor neuropático periférico. Algunos estudios han demostrado su eficacia en condiciones de dolor neuropático. Sin embargo, estos datos no se obtuvieron de manera uniforme y su papel sigue siendo controvertido. La eficacia puede depender de muchos factores, incluida la elección del vehículo, la concentración, el lugar del dolor y enfermedades específicas. Son necesarios más estudios para apoyar el uso de la ketamina en la práctica clínica11

Los antagonistas NMDA son fármacos analgésicos potencialmente útiles en la ANESTESIA TÓPICA debido la presencia  de receptores MDA  periféricos en las  fibras aferentes primarias  y a la evidencia experimental de antinocicepción cuando se aplican periféricamente, sobre todo en dolores crónicos de origen inflamatorio y  dolor neuropático 1, 2.   Este  apartado se centra en el  uso de los antagonistas NMDA en la anestesia tópica a través de la piel   Cabe reseñar que en este caso :  La  ketamina es el  antagonistas NMDA más empleado en la  anestesia tópica 3  , 4 . En  relación  a ello  reseñar :  La ketamina tópica se ha utilizado  sola en concentraciones de 0,5%- 5 - 20% o en combinación con otras  sustancias administradas por vía tópica  (ejm: antidepresivos tópicos a través de la piel  5, lidocaína 6, baclofeno 7) .  Se puede emplear  en  crema  o  en forma de gel8   (aplicaciones  1-2 ml,  2-4 veces cada día ) La ketamina aplicada tópicamente puede producir su efecto antinociceptivo periférico mediante la activación de la óxido nítrico sintasa neuronal9 Los niveles plasmáticos medidos de ketamina y norketamina en varios estudios estuvieron en su mayoría por debajo del umbral de detección10. No obstante  , reseñar  que  no  hay  datos  de niveles plasmáticos tras dosis repetidas de  altas concentraciones de ketamina .  A pesar de usarse altas concentraciones de ketamina tópica, los efectos secundarios clínicamente significativos son raros. Su eficacia puede depender de la elección del vehículo, la concentración y el estado de dolor. La concentración subóptima de ketamina y las propiedades farmacéuticas subóptimas de la base de la crema pueden haber contribuido a los resultados negativos de algunos estudios.  A nivel clínico existe bibliografía  de su uso   :  1) En  el  tratamiento del  dolor agudo  No hay bibliografía  relacionada  con el su uso en el ANTAGONISTAS NMDA TÓPICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  a través de la piel     2) En  el tratamiento del dolor crónico  Desde 1998, con la publicación de varios casos en los que se consideraba la existencia de un efecto analgésico de la ketamina tópica para el dolor neuropático, se han publicado informes de casos y series de casos.11 Se ha utilizado en diversas situaciones  como  de   dolor neuropático   periférico  con resultados contradictorios - A nivel  experimental  : La administración de ketamina tópica  en forma de gel en voluntarios sanos  (1 mL de 50 mg / mL, 5%) no  tiene efecto sobre la respuesta de quemazón inmediata a la capsaicina 250 μg pero reduce la hiperalgesia mecánica en 1 hora.12  La misma respuesta se observó con la aplicación tópica de ketamina.  al otro lado del cuerpo por lo que  el efecto se atribuyó  a una acción sistémica.13  -  A nivel clínico : 1.- En neuralgia  postherpética14 , 15 , 16,  Puede ser útil    2.- En CPRS: La  administración tópica de  ketamina (0,5 ml al 10%, 50 mg) en pacientes con CRPS17   se asocia  a una  reducción en la alodinia y respuestas puntiformes en el lado sintomático 30 minutos después de la aplicación de la ketamina  tópica . Este efecto no  se observó  en  pacientes  sanos  en los que  se aplicó en la extremidad sana . En otro  estudio  relacionado  con este tema  se concluye  que  la  ketamina tópica puede  ser beneficiosa en los pacientes con estadio distrófico temprano agudo de CRPS I pero que los  pacientes con estadio atrófico crónico con CRPS I y CRPS II no parecen responder a este tratamiento.18 3.- En neuropatía diabética:La ketamina tópica  al  5 %  no  es  eficaz para  aliviar el dolor de  la  neuropatía  diabética  a las  4 semanas  19 4.- En  dolor neuropático inducido por quimioterapia  : parece mejorar algo los síntomas20, 21  pero otros no 22 4.- En Eritromelalgia  23 , 24, 25:  un porcentaje  significatico de pacientes refiere una mejoría del dolor con la aplicación tópica de una formulación compuesta de amitriptilina-ketamina. La medicación fue bien tolerada.   *  Otros datos  a considerar : - Hay  estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo que han evaluado la eficacia de la ketamina tópica  a concentraciones de 0,5% a 1% en las que no se evidencia mejoría a los 2 días 26 , a las 2  semanas 27 o a las  3 semanas 28  - En un  estudio   de  seguimiento durante durante 12 meses, el dolor se redujo un 34% a  47%  cuando se  combina  la  ketamina  al  0,5 %  con la  amitriptilina al 1 %  29En una comparación de rango de dosis de ketamina + amitriptilina (1% / 2%, 2% / 4%), solo  la combinación más alta produjo una reducción significativa  dolor comparado con placebo30, 31        

La nitroglicerina es una sustancia que puede utilizarse en la anestesia tópica por su capacidad de inhibición de mecanismos de  sensibilización periférica en el dolor   al convertirse en óxido nítrico (NO), una sustancia antiinflamatoria que es liberada de forma endógena por los macrófagos activados 1 Este apartado se centra en el  uso de la nitroglicerina  en la anestesia tópica a través de la piel   Cabe reseñar que en este caso :  1.-El NO generado puede modular el proceso inflamatorio y producir un efecto analgésico similar al de los fármacos colinérgicos, mediante un mecanismo dirigido a los nociceptores. Los agentes colinérgicos, como la acetilcolina, pueden inducir analgesia estimulando la liberación de NO. 2.- A nivel clínico : En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, se evaluó el efecto de un parche NG de 5 mg durante tres días para aliviar el dolor de hombro. Después de 48 horas, el grupo NG experimentó una reducción significativa del dolor en comparación con el grupo de control sin cambios2 . Otro estudio aleatorizado controlado con placebo demostró que la nitroglicerina tópica era eficaz para reducir el dolor de la tendinosis extensora crónica 3 En comparación con el grupo de placebo, el grupo de nitroglicerina tópica mostró una reducción significativa del dolor y un aumento de la fuerza del extensor de la muñeca.

A la hora de estudiar la ANESTESIA TÓPICA hemos de  saber que se están desarrollando e introduciendo en la práctica clínica  nuevas SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA TÓPICA  que buscan interrumpir mecanismos  de  transducción  de la señal  nociceptiva  y de la  sensibilización periférica en el dolor   1, 2, 3 a través de la Anatomía de la piel Como ejemplos comentar el desarrollo de nuevas formulaciones tópicas con  anticomiciales ( comol la gabapentina 4 , 5,6  y la fenitoína 7 8,9 10) , los opioides 11 ,los agonistas alfa2adrenérgicos12 ,13,14 ,  los  cannabinoides 15 y  el baclofeno16, 17