SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR DE ACCIÓN IRREVERSIBLE

Los fármacos  analgésicos  pueden clasificarse según sean  fármacos analgésicos de acción reversible   o fármacos de acción irreversible (sustancias neurolíticas ) 

Este apartado proporciona información relacionada con las sustancias que se administran por vía epidural  de acción irreversible, es decir, aquellos sustancias químicas  capaces de destruir el tejido nervioso cuando son aplicadas en su vecindad 

Cabe reseñar: :

1.-El objetivo de la neurolisis epidural es producir analgesia segmentaria sin pérdida motora. Permite disminuir progresivamente las dosis de opioides  por vías sistémicas 

2.- Existen otras  vías de administración  de las  sustancias neurolíticas  

3.-Los bloqueos neurolíticos por  por vía epidural   proporcionan un alivio del dolor bilateral, aunque sus efectos analgésicos pueden no ser tan completos como los obtenidos  tras la administrsción de  sustancias intradurales de acción irreversible .

4.-La neurólisis epidural  proporciona  mayor seguridad y facilidad para inyecciones repetidas  que  el uso  de la vía intradural   para la  administración de sustancias intradurales de acción irreversible  . Asimismo  se  considera que  proporciona mayor eficacia en el alivio del  dolor de la unión torácica y cervicotorácica.    En  cambio no parece haber un mayor margen de seguridad de la neurólisis epidural frente a la neurólisis intratecal. Un estudio realizado por Katz et al. demostraron que 2 semanas después de la inyección epidural lumbar de fenol en un grupo de primates había una lesión  de la raíz nerviosa posterior predominante además de lesión en  la raíz nerviosa anterior y  la médula espinal. Estos sujetos de prueba también demostraron debilidad motora de las extremidades inferiores en el examen físico. 1 En un paciente que murió 24 días después de una serie de tres inyecciones epidurales torácicas de alcohol realizadas por Hayashi et al., se destruyó la estructura laminar del tercio exterior de la duramadre. Sin embargo, no se observaron anomalías en las raíces de los nervios espinales ni en la médula espinal. 2

5.- Existe la posibilidad de  realizar una técnica epidural interlaminar  o una  técnica epidural transforaminal 3 En este último  caso se debe tener especial  cuidado de evitar la  inyección intravascular en una arteria radicular.

6.-Antes de la realización de un procedimiento en el que se empleen sustancias neurolíticas  : 1) es necesaria  una adecuada valoración de los pacientes y su diagnóstico, identificar déficits preexistentes, ubicar adecuadamente el nivel que se debe bloquear, elegir el agente neurolítico y la técnica respectiva; 2) debe haberse realizado un bloqueo diagnóstico/pronóstico  con el fin que el paciente experimente los beneficios y las posibles complicaciones del procedimiento. Este se debe realizar con anestésicos locales en una concentración del 0,125%, para disminuir las consecuencias sobre los nervios somáticos y que no presente alteraciones motoras. 4

7.-La neurolisis epidural es una técnica sencilla para el personal entrenado, que consiste en alcanzar el espacio epidural espinal   a un nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva. Para su realización : : 

• Debe  haberse  realizado una selección cuidadosa del paciente
• Es  esencial  haber  firmado  un  consentimiento informado
• Durante   la   técnica :
  • La selección de la aguja del tamaño adecuado para la punción epidural  depende del agente utilizado. El uso de  fenol en glicerina requiere una aguja de gran calibre, mientras que el uso de fenol acuoso, fenol en solución salina o alcohol permite el uso de una aguja mucho más pequeña, en cuyo caso se puede usar una aguja epidural o un catéter.
  • La  localización del espacio deseado  a  realizar la punción  y/o  colocación del catéter epidural  debe realizarse a un nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva  . Para ello es muy útil el uso de fluoroscopia. 
  • Previa  a la  administración de la la sustancia empleada como neurolítico   debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con anestesicos locales
  • Debemos conocer las peculiaridades  específicas  de  la sustancia empleada como neurolítico       ( Fenol, , Alcohol    ) .
  • Dejar un  catéter epidural permite  realizar inyecciones repetidas sin acceder al espacio epidural en múltiples ocasiones independientes. Sin embargo, el catéter puede ser un nido de infección. 
• Habrá qie realizar  exámenes exhaustivos antes y después del  bloqueo.

8.- Sustancias utilizadas : 

1) Fenol

2)  Alcohol

• Es muy recomendable dejar un catéter y dar bolos repetidos diarios durante 3 días  hasta que se se logren resultados satisfactorios, es decir , hasta que  no se produzcan cambios notables en los niveles de dolor o hasta que el paciente esté libre de dolor después de 24 horas.5
• Volumen empleado :  2 - 5 ml suelen ser adecuados.  Los  volúmenes pueden aumentar a medida que la ubicación es más caudal. 
•  Antes de cada administración diaria, se verifica correcta colocación catéter  con una dosis de prueba de anestésico local, (  también  sirve  para reducir las disestesas  asociadas al alcohol ) . 6
• La  dosis  administrada  se   puede dosisficae  con  incrementos de 0,2 ml  separados  con  intervalos  de 20 a 30 minutos.

9.- Problemas :

1) Frecuentemente resulta analgesia incompleta y requiere ser repetido

2)  Complicaciones  :ver  en  vías de administración de las sustancias neurolíticas 

10.- Indicaciones : 

• La neurólisis epidural se utiliza para el dolor abdominal por cáncer de origen tanto visceral como somático y visceral mixto.7
• Los   resultados obtenidos  tras administración  de sustancia empleada como neurolítico por vía epidural   son menos significativos en pacientes con dolor crónico no maligno8.  En cuatro estudios, los resultados de la neurólisis epidural torácica revelaron una mejora significativa del dolor por cáncer.9  El alivio del dolor oscila entre un l 65 % al 100 % en un 80 % de los pacientes. El alivio del dolor varió entre las poblaciones y reflejó la gravedad de la enfermedad; sin embargo, muchos pacientes estuvieron libres de dolor hasta el momento de su muerte. En los pacientes que sobrevivieron, la duración del alivio del dolor varió de menos de 1 mes a más de 3 meses.

Bibliografía

1. Histopathologic changes in primate spinal cord after single and repeated epidural phenol administration. , por Katz JA, Sehlhorst S, Blisard KS. en Reg Anesth. Vol. Jul-Aug;20(4) , en las páginas 283-90 , año 1995
2. [Two cases of epidural neulolysis using ethyl alcohol and histopathologic changes in the spinal cord]. , por Hayashi I, Odashiro M, Sasaki Y. en Masui. Vol. Aug;49(8) , en las páginas 877-80 , año 2000
3. Transforaminal 5% phenol neurolysis for the treatment of intractable cancer pain. , por Candido KD, Philip CN, Ghaly RF, Knezevic NN. en Anesth Analg. Vol. Jan 1;110(1) , en las páginas 216-9 , año 2010
4. Differential Nerve Block Studies. , por Raj PP, and Ramamurthy S: en In Raj PP (eds): Practical Management of Pain. Chicago: Year Book, , en las páginas 173 , año 1986.
5. Intractable pain therapy using a new epidural catheter. , por Racz GB, Sabonghy M, Gintautas J, Kline WM en JAMA. Vol. Aug 6;248(5) , en las páginas 579-81. , año 1982
6. Transforaminal 5% phenol neurolysis for the treatment of intractable cancer pain. , por Candido KD, Philip CN, Ghaly RF, Knezevic NN. en Anesth Analg. Vol. Jan 1;110(1) , en las páginas 216-9 , año 2010
7. Do neurolytic blocks have a role in chronic nonmalignant pain? , por Racz GB, Heavner JE, Noe C en . Curr Rev Pain Vol. 2. , en las páginas 181-186. , año 1998
8. Neurolytic blockade and hypophysectomy. , por Bonica J., Buckley F., Moricca G., Murphy T en Bonica J.The management of Pain.Lea and FebigerPhiladelphia , en las páginas 1980-2039. , año 1990.