SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR DE ACCIÓN REVERSIBLE

Los  anestésicos locales son fármacos analgésicos  muy utilizados  en el bloqueo epidural  por  su  capacidad antiálgica (y algunas veces por su  efecto simpaticolítico). Gracias a su  administración en el espacio epidural  cerca del asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios  espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales   . Cabe reseñar : Los anestésicos locales  epidurales producen una analgesia selectiva temporal , con  afectación motora, vegetativa y sensorial.  Por ello, y para obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora se suele da  mucha importancia al nivel de punción epidural (técnica epidural cervical, técnica epidural torácica, técnica epidural lumbar, técnica epidural caudal )  ya que los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales  pueden variar según el sitio de punción. Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con  anestésicos locales epidurales    Figura  2. Patrón  del  bloqueo  epidural  según el lugar de punción (modificado de  1 ) . Después del bloqueo epidural  con   anestésicos locales  se produce una activación del sistema nervioso simpático mediada por reflejos en regiones no bloqueadas. Lado izquierdo, técnica epidural lumbar con anestésicos locales; lado derecho, técnica epidural torácica con   anestésicos locales    Tabla 1. Nivel de implantación del catéter según la localización del dolor  Se busca la analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Por tanto, se ha de insertar  el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia  con la dosis más pequeña de anestésico local  Localización del dolor Dermatomas implicados Nivel sugerido de punción Hombro C4-T2 T1-T2 Brazo C5-T2 T1-T2 Cirugía cardíaca T1-T8 T3-T4 Cirugía torácica T2-T10 T6-T7 Abdomen supraumbilical T6-T10 T8-T9 Abdomen infraumbilical T9-L1 T11-T2 Cirugía pélvica y perineal L1-S5 L2-L3 Extremidades inferiores T12-L5 L2-L3 Desde el punto de vista clínico :  Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   Las características analgésicas de los  anestésicos locales  epidurales  derivarán de sus  características  físicoquímicas , las  cuales a  su  vez viene  determinadas por su estructura  química El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal  ( ya sea  debido al calibre de las raíces nerviosas de los nervios espinales , ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural ). El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. La diseminación es máxima a los 20-30 minutos. A  diferencia  de los  anestésicos locales intradurales , se puede  conseguir  un  bloqueo  diferencial   (sensitivo / motor). Ello se debe a la capacidad del anestésico local para  bloquear determinadas fibras aferentes primarias y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial. La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides  por vías  sistémicas  ( tabla 2)   Tabla 2. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides  intravenosos   Los  anestésicos locales epidurales son una  de las sustancias administradas por vía  epidural   con  mayores  indicaciones terapéuticas  frente al dolor 

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que  se administran  a través de la  vía epidural    tras  haberse evidenciado  que su aplicación   produce analgesia en  base  a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción  .  Este efecto se  produce  a unas dosis menores que  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial.( excepción la meperidina ). Cabe reseñar :  El lugar de acción del opioide administrado perimedularmente es espinal  y  supraespinal . Así, todos  los opiodes  ejercen en mayor o menor medida una  acción  espinal -  en  el  caso  de sustancias lipofílicas la entrada al plasma y consiguiente redistribución a sitios  supraespinales puede contribuir  en  menor  proporción   a la  analgesia conseguida- . En el caso de la acción  supraespinal  ,  puede  ser debida  a  2  fenómenos : 1)   la absorción  local  y  redistribución posterior  del opioide a  través  de la  circulación  sistémica  :  Sustancias    que  se  ponen   como  ejemplo  de  este  mecanismo  son  el  alfentanilo  y  el  sufentanilo . Esta  absorción   varía  en función de la liposolubilidad del opioide ; 2) la migración  rostral del opioide a  través  del líquido cefalorraquídeo  y  llegada  a centros  supraespinales    Desde el punto de vista clínico : Las características analgésicas de los opioides epidurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión  de la distribución  al  líquido cefalorraquídeo    y desde el  líquido cefalorraquídeo  a  los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores  que intervienen en  ello son   : a.- La  dosis: Cuando un opioide  se administra  en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad  para  obtener un efecto clínico ,  al no haber  barreras anatómicas  y ser la absorción inicial pequeña . La administración  opioidea  intradural  da lugar a un  reservorio  de   la sustancia cerca  del sitio de acción espinal. En  cambio , si  es la   VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide  ha de  ser mucho mayor que  la que se utiliza  por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una  analgesia comparable (  en el caso  de la  morfina   es unas 10 veces  mayor  en el caso de la epidural ) b.-La liposolubilidad  del opioide:  La liposolubilidad  del opioide  influirá  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad meníngea,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al LCR .  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la  médula  espinal  y  duración   prolongada  en  el LCR  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la  médula  espinal  y  poca duración en  el LCR . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta.   Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles     Opioides liposolubles      ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de  la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la  zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar   c.-La administración de otras sustancias administradas epiduralmente : La analgesia producida por un opioide  administrado perimedularmente   puede  verse  potenciada  por  la administracón  de otras sutancias administradas epiduralmente     o por la  administración  de otro opioide  administrado  por   vías   sistémicas . El motivo  es  el    efecto sinérgico   analgésico  que  se produce   cuando actúan  simultáneamente   sustancias con efecto  a  nivel  espinal  como  supraespinal   (  ver  analgesia  combinada ) La eficacia analgésica del opioide epidural variará   dependiendo  delas  características del  dolor:  1.-la  intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada  por las  neuronas . Esto implica  la necesidad  de mayores dosis de analgésicos para bloquear la  respuesta nociceptiva 2.-si  el  dolor  es en reposo o en movimiento  :  el  control  del  dolor   mediante opiodes  es más  eficaz   en  el dolor  de  reposo  3.- si el dolor   es de tipo  somático  o  visceral  : los  efectos de los Opioides por  vías PERIMEDULARES  son    más limitados en  el  tratamiento  de dolores  viscerales.Es por ello que  se  necesitan  mayores  cantidades  de opioides  para producir  una  analgesia  adecuada  en  el dolor visceral   Los opioides epidurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis  menores que en la administración por  vías sistémicas   ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que  hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ).  Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio   son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no  bloquean  la respuesta  del  sistema nervioso simpático) y ser  menos eficaces para  controlar  el  dolor  de componente dinámico  (tabla 1). Tabla 1.  Diferencias entre los opioides epidurales  y los anestésicos locales epidurales    Opioides epidurales Anestésicos locales epidurales Mecanismo de acción Sitio Receptores opioides en asta posterior médula Raíces espinales Acción Capacidad de reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal Bloqueao de la conducción de impulsos en la membrana axonal Vías  bloqueadas Dolor Vías sensitivas, Vías motoras, sistema simpático Efectos  analgésicos No se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial Difícil control dolor dinámico Duracion mayor  ( morfina ) No necesidad de administrar la sustancia en proximidad del nivel  segmentario doloroso ( especialmente con los opioides hidrófilos ) , debido  a la migración rostral Se asocia  a un bloqueo  simpático y a una afectación motora y / o sensitiva Sí Control componente dinámico dle dolor Duración menor Efectos secundarios Respiratorios Depresión respiratoria precoz ( absorción  sistémica ) Depresión respiratoria tardía ( migración rostral LCR No Cardiovasculares No tienen Hipotensión Prurito Sí Ocasionalmente Retención urinaria Sí Ocasionalmente Convulsiones Asociados con  muy altas dosis  y  mioclonías   La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide  en el LCR  ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que  añadir   el de la absorción  por  vasos  y  afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión  respiratora  - principal limitante de la utilización  d eopioides -  . Otros  son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos -  relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el  estreñimiento -  con una duración similar a la producida por  los opioides sistémicos-  y la  retención utinaria  - más  frecuente que  se produzca  tras  adm   perimedular  del opioide  que por  vía parenteral  - Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía epidural son a través de la rápida absorción vascular o mediante la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas. Por tanto, los opioides lipofílicos tienen un inicio de acción rápido pero una duración limitada. Los opioides  epidurales  son, junto los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio ,  las   sustancias  de referencia  administradas por vía epidural para el tratamiento del dolor postoperatorio  

Los  corticoides  son fármacos analgésicos   que  pueden administrarse a través  de la vía epidural  tras  haberse evidenciado  que la aplicación  de los  corticoides perimedulares   producen analgesia a  través de mecanismos espinales 1.  En este  caso,  su  administración  por vía epidural  permite  depositar  la medicación  lo más cerca  del área afectada disminuyendo el proceso inflamatorio responsable del dolor  y  evitando  así  los efectos indesables  de los  corticoides   asociados a  la su  administración por  vías sistémicas .     Al igual que los  opioides epidurales   el  efecto analgésico no se asocia  a un bloqueo del sistema nervioso  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial. El uso  de  corticoides  a través de la vía epidural se  ha propuesto en el tratamiento del dolor postoperatorio   pero  sobre todo se indica  en el  tratamiento del dolor crónico   en  el tratamiento del dolor lumbar  y el tratamiento del dolor cervical debido a lesiones del disco  intervertebral   o  raíces de los nervios espinales Es importante  reseñar que debido a la aparición ocasional de complicaciones graves asociadas  a  la administración de corticoides  por vía epidural  - algunas de ellas con resultado de lesiones neurológicas irreversibles, accidentes cerebrales e incluso la muerte-  , implicó  que la FDA  publicare  una alerta en abril 2014 en la que se solicitaba un cambio en la ficha técnica de los corticoides para incluir un aviso sobre la posibilidad de complicaciones graves aunque poco frecuentes tras la administración de estos fármacos analgésicos. La respuesta de las compañías farmacéuticas fue la de incluir en la ficha técnica la contraindicación expresa para su administración por vía epidural (triancinolona) o en el espacio interlaminar (betametasona). Esto ha creado desconcierto entre los facultativos dedicados al que han estado utilizando estos fármacos durante años con escasas complicaciones.   Bibliografía  importante  a  reseñar :  2, 3, 4, 5, 6  

El conocimiento de los mecanismos de sensibilización en el dolor  así como la   modulación del dolor  tras la manipulación quirugica ha proporcionado argumentos para utilizar otros fármacos analgésicos  en base a : 1) La reducción de procesos proinflamatorios.; 2)  La potenciación de la inhibición de la inflamación ( figura 1) . Estos fármacos pretenden mitigar el dolor  disminuyendo las dosis  de ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES  y/o  los OPIOIDES EPIDURALES  Figura 1. Principales vías de transmisión del estímulo nóxico  y mecanismos de transmisión del estímulo nóxico y modulación del dolor. Las vías ascendentes, por las que se transmiten los componentes sensoriales y afectivos, se muestra a la izquierda. La modulación mediante  sistemas moduladores endógenos descendentes  en los que los centros supraespinales involucrados en la transmisión del dolor pueden alterar la transmisión del estímulo nóxico en el asta posterior de la médula espinal mediante cambios en los controles descendentes, se muestra a la derecha. Las funciones de los diferentes componentes que constituyen estas vías se resumen en recuadros amarillos. La modulación puede realizarse  en todos los niveles del sistema nervioso pues  hay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. Se enumeran los cambios que ocurren después de un daño tisular o nervioso, y los agentes farmacológicos que modulan el dolor se muestran en sus sitios de acción en recuadros rojos. Las entradas periféricas se indican mediante la flecha violeta horizontal. Los mecanismos periféricos del dolor inflamatorio y neuropático son muy diferentes, y esta diferencia se refleja en sus diferentes tratamientos. (-) α2R = inhibición de la actividad neuronal. (+) 5-HT3R = estímulación de la actividad neuronal. Am = amígdala. A5 y A7 = núcleos del tronco cerebral que contienen neuronas  noradrenérgicas. CC = corteza cerebral. CN = núcleo cuneiforme. Hyp = hipotálamo. LC = locus coeruleus. NG = núcleo gracilis. AINEs = fármacos antiinflamatorios no esteroideos. PAG = sustancia gris periacueductal. PB = núcleo parabraquial. Po = núcleos posteriores del tálamo. RVM = médula medial rostro-ventral. IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina. TCA = antidepresivos tricíclicos. VPM y VPL = tálamo ventrobasal, componentes medial y lateral     De las diversas opciones que han aparecido para su uso clínico parece  son los  Agonistas alfa2 adrenérgicos y  los  anticolinesterácicos ( neostigmina)   por vía  epidural  los que más podría utilizarse en la práctica asistencial como parte de la analgesia combinada.