SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Los  anestésicos locales  son fármacos analgésicos  muy utilizados  en el bloqueo epidural  por  su  capacidad  antiálgica (y algunas veces por su  efecto simpaticolítico).  Gracias a su  administración cerca del  asta posterior de la médula espinal , de las raíces de los nervios  espinales y de los los ganglios de las raíces dorsales (GRD )  se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales (  ver  mecanismo de acción de los anestésicos locales epidurales  )    . Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con  anestésicos locales  epidurales Cabe reseñar : Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva temporal, con afectación motora, vegetativa y sensitiva. Por ello, y para  obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora, se suele dar mucha importancia al nivel  de  punción  epidural . Asimismo es  necesario conocer las peculiaridades técnicas de los bloqueos epidurales en función del nivel de punción    además  de la  farmacología relacionada con el bloqueo epidural  . Figura  2.  Diferencias en la analgesia obtenida  a la hora de realizar una técnica epidural lumbar   vs  una  técnica epidural torácica con anestésicos locales epidurales  a la hora de realizar una analgesia epidural postoperatoria .   1) El bloqueo epidural torácico  con  anestésicos locales epidurales causa dilatación de las arterias coronarias (también de las arterias estenóticas)1, aumenta el aporte de oxígeno, disminuye el consumo de oxígeno, disminuye los eventos isquémicos cardíacos, acorta el íleo posoperatorio y mejora las funciones pulmonares2, .  2)  El   bloqueo  epidural lumbar   con  anestésicos locales epidurales provoca vasodilatación solo en la parte inferior del cuerpo. La vasoconstricción compensatoria en la parte superior del cuerpo, incluidas las arterias coronarias, disminuye el suministro de oxígeno al miocardio y aumenta el consumo de oxígeno del miocardio y los eventos isquémicos. El bloqueo por anestésico local epidural lumbar no tiene ningún efecto beneficioso sobre la motilidad gastrointestinal, causa retención urinaria (por bloqueo parasimpático sacro) y produce bloqueo motor de las raíces nerviosas lumbares y debilidad de las piernas.3   Tabla 1. Nivel de implantación del catéter según el sitio de la cirugía Se busca la analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Por tanto, se ha de insertar  el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia del campo quirúrgico con la dosis más pequeña de anestésico local  Sitio de la cirugía Dermatomas implicados Nivel sugerido de punción Hombro C4-T2 T1-T2 Brazo C5-T2 T1-T2 Cirugía cardíaca T1-T8 T3-T4 Cirugía torácica T2-T10 T6-T7 Abdomen supraumbilical T6-T10 T8-T9 Abdomen infraumbilical T9-L1 T11-T2 Cirugía pélvica y perineal L1-S5 L2-L3 Extremidades inferiores T12-L5 L2-L3 Como ventajas  asociadas  al  uso de anestésicos locales  epidurales en la  analgesia epidural en el dolor postoperatorio   citar :  Excelente alivio del dolor y disminución de la respuesta al estrés quirúrgico4  debido al bloqueo simpático  que puede originar en el sitio donde se administra5 y a evitar fenómenos de sensibilización central en el dolor 6 Efectos hemodinámicos : debido a la  disminución del gasto cardíaco, de las resistencias periféricas - durante la anestesia neuroaxial se produce una vasodilatación venosa y arterial, pero debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa.- , o de ambos.   Este efecto puede  ser beneficioso  : 1) A nivel del  corazón  :  a) por  bradicardia  que  se  asocia   a) mejora  el  balance   de  02 ; b)  evitar  una posible  taquicardia   que  pueda  originar  una  ruptura  de una placa  ateromatosa7; b) por  dilatación  vasos coronarios; c)  por reducción de la  respuesta  neuroendocrina y , en consecuencia  menor  consumo  de  028; d)  por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y   el  índice  de  trabajo  del  ventrículo  izquierdo   ( LVSWI ) 9;  2)  A nivel sistémico :a) por mejora  de  la pre (reduce  precarga)  y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de  la  posible  hipertensión pulmonar10 ; c)  por  disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales   aumenta en IQ Mayor , lo cual se  relaciona con aparición angina e IAM   11 .A nivel práctico  el  uso de anestésicos locales  epidurales   puede : 1)  mejorar el metabolismo  y  los parámetros  electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos  hemodinámicos  sistémicos  ) 12, 13,14; 2) el  efecto  vasodilatador  puede ser una ventaja  en  la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes15  .  Efectos  sobre el  aparato  respiratorio : 1) La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a  recuperar los valores normales16,17 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía ; 2) Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 18,Disminuye la incidencia  de atelectasias,  de infecciones respiratorias  y puede  mejorar la  PaO219 Efectos  sobre  el aparato digestivo :1)  Disminuye el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: a)  la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio20 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización  de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo  de la inervación  simpática intestinal (esto último  ha sugerido la utilización de  lidocaína iv  como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático21  . 2) Reduce la  duración  del íleo paralítico  postoperatorio  (al  contrario  que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que  no parece  modificar  el  retraso )22 , 23[, 24 Desde el punto de vista clínico : Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos   Las características analgésicas de los anestésicos locales  epidurales  derivarán de sus  características  físicoquímicas , las  cuales a  su  vez viene  determinadas por su estructura  química El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal  ( ya sea  debido al calibre de las raíces nerviosas, ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural ). El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. A  diferencia  de los  anestésicos locales intradurales , se puede  conseguir  un    bloqueo   diferencial  (  sensitivo / motor )  .  Ello  se  debe   a la  capacidad del  anestésico local  para  bloquear determinadas  fibras y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial. La utilización de anestésicos locales  epidurales  se asocia al alivio del dolor de reposo y movimiento una reducción de las complicaciones isquémicas, tromboembólicas y pérdidas hemáticas. También se relaciona con  una recuperación más precoz de la motilidad intestinal en comparación  a la analgesia sistémica y a una rehabilitación más eficaz.  Los mecanismos  involucrados  hacen referencia  al bloqueo del estrés quirúrgico. También es posible que la disminución del uso de opioides sistémicos preserve la inmunidad y disminuya las complicaciones asociadas a la analgesia opioide (depresión respiratoria, náuseas/vómitos, mareo y retraso en la recuperación de la función intestinal), en la línea de la "opioid-sparing analgesia".  No obstante, en la  actualidad ,  así  como  los  beneficios  de la analgesia  respecto  a la obtenida con opioides  intravenosos  es evidente , el efecto sobre otros resultados, como la morbilidad cardiovascular y respiratoria son objeto de escrutinio. En este sentido, los metaanálisis que concluyeron que los bloqueos neuroaxiales reducen significativamente las complicaciones graves y la mortalidad posoperatoria han sido puestos en duda por ser obsoletos y tener importantes defectos metodológicos. Hoy en día se considera que la adición de analgesia epidural a la anestesia general no reduce la morbimortalidad postoperatoria en la población quirúrgica general y que sus beneficios se limitan a una subpoblación de pacientes y procedimientos de alto riesgo, por lo que es poco probable que dicha evidencia aparezca en los próximos años porque la incidencia global de complicaciones disminuye con el tiempo. Además, los efectos beneficiosos de la analgesia epidural sobre la trombosis venosa profunda han disminuido con la tromboprofilaxis de rutina. Además, la tendencia actual de la cirugía moderna es hacia procedimientos menos invasivos, que se asocian con menos complicaciones, lo que disminuye aún más los beneficios potenciales de la analgesia epidural. La evidencia actual muestra que el papel de la analgesia epidural es menor de la consideraba y los riesgos mayores que los estimados en el pasado Si la comparamos  con otras técnicas : La analgesia con  anestésicos locales  epidurales  es superior a la obtenida con los opioides   por vía intravenosa para cirugías torácicas y abdominales, independientemente de la elección del anestésico local o la adición de opioides ( tabla 2)  25,26,  27 Tabla 2. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides  intravenosos 2)  Si  la  comparamos con  las  técnicas intradurales  que  emplean  anestésicos locales intradurales Como   ventajas asociadas  al  uso de anestésicos locales  epidurales en la  analgesia epidural en el dolor postoperatorio  : 1) los  cambios hemodinámicos son  más lentos .2)  hay ausencia de  cefalea postpunción dural . 3)  garantiza el control de la vía aérea , proporciona ventilación adecuada , previene hipoxemia , hipercapnia y atelectasia  ( la anestesia raquídea  puede ser perjudicial si el bloqueo motor disminuye la CRF y reduce la capacidad para toser y eliminar secreciones ) Como inconvenientes  asociados  al  uso de anestésicos locales  epidurales en la  analgesia epidural en el dolor postoperatorio  : 1.-  Una mayor dificultad técnica. ; 2.- Un tiempo de latencia más largo.; 3.- Precisa dosis de anestésico mucho mayoresÞ peligro mayor de absorción sistémica y posible toxicidad .   Para el tratamiento del dolor postoperatorio  lo más habitual es emplear infusiones de anestésicos locales  epidurales (para  saber los fármacos que se utilizan y las dosis  recomendadas ver dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través de los bloqueos epidurales en dolor agudo )   . En base a la bibliografía médica se recomienda: 1) Emplear infusiones de anestésicos locales  epidurales  a baja concentraciones; 2) Utilizar  fármacos coadyuvantes a fin de potenciar y prolongar el efecto analgésico, siendo los más eficaces los opioides liposolubles  como el fentanilo ;  2) Colocar el catéter a un nivel segmentario de la  médula espinal apropiado para la entrada nociceptiva - cervical, torácico, lumbar, caudal- (tabla 2).  Ello permite  obtener una  analgesia  eficaz  con  la mínima afectación simpática y motora   

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que  se administran  a través de la  vía epidural    tras  haberse evidenciado  que la aplicación  de los   opioides epidurales   producen analgesia en  base  a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción  .  En este  caso,  la  analgesia  se  produce  a unas dosis menores que  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial.( excepción la  meperidina). Asimismo, a  pesar  de existir bibliografía  que relaciona  la  administración de los opioides perimedulares  con  una atenuación de la respuesta simpática , no permiten el control de la respuesta al estrés quirúrgico  en  el  dolor postoperatorio  1, 2 Los opioides epidurales son, junto los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio ,  las  sustancias  de referencia  administradas por vía epidural para el tratamiento del dolor postoperatorio   Los opioides epidurales se han empleado en el tratamiento del dolor postoperatorio   a todas las edades (incluyendo niños 3, 4 )  Los opioides epidurales poducen analgesia en base a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción  .  Desde el punto de vista clínico : Las características analgésicas de los opioides epidurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión  de la distribución  al  líquido cefalorraquídeo    y desde el  líquido cefalorraquídeo  a  los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores  que intervienen en  ello son   : a.- La  dosis: Cuando un opioide  se administra  en el líquido cefalorraquídeo directamente  , sólo se necesita una pequeña cantidad  para  obtener un efecto clínico ,  al no haber  barreras anatómicas  y ser la absorción inicial pequeña . La administración  opioidea  intradural  da lugar a un  reservorio  de   la sustancia cerca  del sitio de acción espinal. En  cambio , si  es la   VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide  ha de  ser mucho mayor que  la que se utiliza  por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una  analgesia comparable (  en el caso  de la  morfina   es unas 10 veces  mayor  en el caso de la epidural ) .  En los  2  casos  alivian el dolor  de manera dosisdependiente tanto si son hidro o liposolubles. No obstante hay que tener en cuenta  que  la  curva  dosis  -  efecto es  de  carácter  sigmoidal. Ello implica que llega un punto en el que el incremento de dosis del opioide perimedular no aumentará la eficacia analgésica b.-La liposolubilidad  del opioide:  La liposolubilidad  del opioide  influye  en  1) La  mayor o menor  permeabilidad de la sustancia a través  de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia y  2)  La cantidad de  opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta. Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles     Opioides liposolubles      ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de  la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la  zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar   c.-La administración de otras sutancias administradas epiduralmente: La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse  potenciada por la administracón de otras sutancias administradas epiduralmente     o por la  administración  de otro opioide  administrado  por   vías   sistémicas . El motivo  es  el    efecto sinérgico   analgésico  que  se produce   cuando actúan  simultáneamente   sustancias con efecto  a  nivel  espinal  como  supraespinal   (  ver  analgesia  combinada ) La eficacia analgésica del opioide epidural varía dependiendo de las características del  dolor:  1.-la  intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada  por las  neuronas . Esto implica  la necesidad  de mayores dosis de analgésicos para bloquear la  respuesta nociceptiva 2.-si  el  dolor  es en reposo o en movimiento  :  el  control  del  dolor   mediante opiodes  es más  eficaz   en  el dolor  de  reposo  3.- si el dolor   es de tipo  somático  o  visceral  : los  efectos de los Opioides por  vías vías perimedulares  son más limitados en el tratamiento de dolor visceral.Es por ello que  se  necesitan  mayores  cantidades  de opioides para producir  una  analgesia  adecuada  en  el dolor visceral   Los opioides epidurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis  menores que en la administración por  vías sistémicas   ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que  hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ).  Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio   son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no  bloquean  la respuesta  del  sistema nervioso simpático) y ser  menos eficaces para  controlar  el  dolor  de componente dinámico  (tabla 2). Tabla 2.  Diferencias entre los opioides epidurales  y los anestésicos locales epidurales    Opioides epidurales Anestésicos locales epidurales Mecanismo de acción Sitio Receptores opioides en asta posterior médula Raíces espinales Acción Capacidad de reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal Bloqueao de la conducción de impulsos en la membrana axonal Vías  bloqueadas Dolor Vías sensitivas, Vías motoras, sistema simpático Efectos  analgésicos No se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial Difícil control dolor dinámico Duracion mayor  ( morfina ) No necesidad de administrar la sustancia en proximidad del nivel  segmentario doloroso ( especialmente con los opioides hidrófilos ) , debido  a la migración rostral Se asocia  a un bloqueo  simpático y a una afectación motora y / o sensitiva Sí Control componente dinámico dle dolor Duración menor Efectos secundarios Respiratorios Depresión respiratoria precoz ( absorción  sistémica ) Depresión respiratoria tardía ( migración rostral LCR No Cardiovasculares No tienen Hipotensión Prurito Sí Ocasionalmente Retención urinaria Sí Ocasionalmente Convulsiones Asociados con  muy altas dosis  y  mioclonías   La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide  en el líquido cefalorraquídeo  ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que  añadir  el de la absorción  por  vasos  y  afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión  respiratoria  - principal limitante de la utilización  d eopioides -  . Otros  son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos -  relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el  estreñimiento -  con una duración similar a la producida por  los opioides sistémicos-  y la  retención utinaria  - más  frecuente que  se produzca  tras  adm   perimedular  del opioide  que por  vía parenteral  - Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía epidural son a través de la rápida absorción vascular o mediante la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas. Por tanto, los opioides lipofílicos tienen un inicio de acción rápido pero una duración limitada. El  empleo  de los opioides epidurales  está indicada en cirugías mayores torácicas, abdominales, cesáreas, prótesis de cadera o fracturas de miembro inferior, sobre todo en pacientes con alto riesgo cardiovascular o pulmonar, ya que reducen la enfermedad tromboembólica, neumonías, infartos e íleo postoperatorio Su realización se  contraindica  ante la negativa por parte del paciente , infección en la zona de punción,  reacciones de hipersensibilidad a las sustancias administradas o  presencia de coagulopatías  

Además  del   de los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  y los OPIOIDES EPIDURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO    existen  otros FÁRMACOS ANALGÉSICOS  que  se pueden  emplear  en la   ANALGESIA EPIDURAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO   en  base  al  concepto  de la  ANALGESIA COMBINADA Este apartado proporciona información sobre otras  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL utilizadas en el control del DOLOR POSTOPERATORIO