SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA INTRADURAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Los  anestésicos locales  son fármacos analgésicos  de elección a la hora de realizar un bloqueo intradural  por su capacidad  antiálgica (y algunas veces por su  efecto simpaticolítico). Gracias a su  administración cerca del asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios  espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales   . Cabe reseñar :  1.-Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con  afectación motora , vegetativa y sensorial. En el caso del  tratamiento farmacológico del dolor agudo se busca un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motor 2.-La posibilidad de empleo de anestésicos locales intradurales para una analgesia continua y  duradera (ejemplo: como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio) sólo es posible cateterizando el espacio subaracnoideo espinal ) .   3.-En el  caso  del  tratamiento  del dolor  postoperatorio  : A diferencia de la analgesia epidural en el dolor postoperatorio , la cirugía susceptible de empleo sólo es la abdominal , perineal, y la de extremidades inferiores. Ello se debe a que : En  caso  de  realizar una cirugía :   la punción  se  realiza  a nivel lumbar  En caso de colocar un  catéter intradural : el catéter  sólo se coloca   a nivel lumbar. Como ventajas  con  respecto  a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio  : 1) entraña una menor dificultad técnica; 2) el tiempo de latencia es más corto; 3) se precisan dosis de anestésicos locales mucho menores. Asimismo hay una menor absorción sistémica de los anestésicos locales con  menor  riesgo  toxicidad sistémica. Como inconvenientes con respecto a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio:1.-los cambios hemodinámicos son  más bruscos;  2) peligro de cefalea postpunción dural ; 3) la anestesia raquídea  puede ser perjudicial si el bloqueo motor disminuye la capacidad residual funcional y reduce la capacidad para toser y eliminar secreciones 4.-El aumento de la dosis de los anestésicos locales intradurales aumenta la duración de la anestesia y la recuperación. 5.-Si la comparamos  con otras técnicas : La analgesia con  anestésicos locales intradurales  es superior a la obtenida con los opioides   por vía intravenosa para cirugías torácicas y abdominales, independientemente de la elección del anestésico local o la adición de opioides ( tabla 1)   Tabla 1.  Beneficios e inconveniente de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides  intravenosos   Para el tratamiento del dolor postoperatorio  lo más habitual es emplear anestésicos locales intradurales  mediante la modalidad de analgesia en bolos. (para saber los fármacos que se utilizan y las dosis  recomendadas ver pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo)   .   

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que  se administran  a través de la vía intradural   tras  haberse evidenciado  que la aplicación  de los opioides intradurales    producen analgesia en  base a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos (encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción .En este  caso,  la  analgesia  se  produce  con unas dosis menores a  las  utilizadas por  vías sistémicas   y  no se asocia  a un bloqueo del sistema nervioso simpático  ni  a una afectación motora y / o sensitiva ( excepción la  meperidina). Asimismo, a  pesar  de haber bibliografía  que relaciona  la  administración de los opioides perimedulares  con  una atenuación de la respuesta simpática , no permiten el control de la respuesta al estrés quirúrgico  en  el  dolor postoperatorio  1, 2 Los opioides intradurales son, junto los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatoro,  las  sustancias de referencia administradas por vía intradural para el tratamiento del dolor postoperatorio Los opioides intradurales se han empleado en el tratamiento del dolor postoperatorio   a todas las edades (incluyendo niños)  . Desde el punto de vista clínico : Los opioides intradurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis  menores que en la administración por  vías sistémicas   ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que  hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asoci a un bloqueo  simpático  ni a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ). Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postperatorio  son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no  bloquean  la respuesta  del  sistema nervioso simpático) y ser  menos eficaces para  controlar  el  dolor  de componente dinámico  (tabla 2). Tabla 1.  Diferencias entre los opioides intradurales  y los anestésicos locales intradurales    Opioides intradurales Anestésicos locales intradurales  Mecanismo de acción Sitio Receptores opioides en asta posterior médula espinal Raíces espinales Acción Capacidad de reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal Bloqueao de la conducción de impulsos en la membrana axonal Vías  bloqueadas Dolor Vías sensitivas, Vías motoras, sistema simpático Efectos  analgésicos No se asocia  a un bloqueo  simpático  ni  a una afectación motora y / o sensorial Difícil control dolor dinámico Duracion mayor  ( morfina ) No necesidad de administrar la sustancia en proximidad del nivel  segmentario doloroso ( especialmente con los opioides hidrófilos ) , debido  a la migración rostral Se asocia  a un bloqueo  simpático y a una afectación motora y / o sensitiva Sí Control componente dinámico dle dolor Duración menor Efectos secundarios Respiratorios Depresión respiratoria precoz ( absorción  sistémica ) Depresión respiratoria tardía ( migración rostral LCR No Cardiovasculares No tienen Hipotensión Prurito Sí Ocasionalmente Retención urinaria Sí Ocasionalmente Convulsiones Asociados con  muy altas dosis  y  mioclonías   Las características analgésicas de los  opioides intradurales  en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios, dependen de la velocidad y extensión  de la distribución del  opioide  administrado en  líquido cefalorraquídeo    y la mgración del opioide desde el  líquido cefalorraquídeo  a  los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores  que intervienen en  ello son   : a.- La  dosis: Cuando un opioide se administra en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad  para  obtener un efecto clínico , al no haber  barreras anatómicas  y ser la absorción inicial pequeña . La administración  opioidea  intradural  da lugar a un  reservorio  de   la sustancia cerca  del sitio de acción espinal. En  cambio , si  es la   VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide  ha de  ser mucho mayor que  la que se utiliza  por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una  analgesia comparable (  en el caso  de la  morfina   es unas 10 veces  mayor  en el caso de la epidural ) .  En los  2  casos  alivian el dolor  de manera dosisdependiente tanto si son hidro o liposolubles. No obstante hay que tener en cuenta  que  la  curva  dosis  -  efecto es  de  carácter  sigmoidal. Ello implica que llega un punto en el que el incremento de dosis del opioide perimedular no aumentará la eficacia analgésica b.-La liposolubilidad  del opioide: La liposolubilidad del opioide  influye en: 1) La  mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales,  con el consiguiente aclaramiento  de la  sustancia; y  2)  La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo.  Desde el punto  de vista clínico  implica  que  los fármacos hidrófilos - como la morfina -   se  caractericen por su dificultad  en  la penetración en la médula espinal y  duración   prolongada  en  el  líquido cefalorraquídeo  . Como consecuencia  tendrán  una latencia  más  larga  ,  una  duración  del  efecto  clínico  mayor  y  una  migración   rostral   (  efectos  secundarios  a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo -   tendrán facilidad  en la penetración en la médula espinal  y  poca duración en  el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea  menor pero  de mayor  calidad   en los  segmentos a los  que  afecta. Tabla 1.  Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles     Opioides liposolubles      ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de  la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo  opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la  zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 .  Duración  y  distribución  de la analgesia  opioide perimedular  tras administración lumbar   c.-La administración de otras sustancias administradas intraduralmente: La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse  potenciada por la administracón de otras sustancias administradas intraduralmente    o por la  administración  de otro opioide  administrado  por   vías   sistémicas . El motivo  es  el    efecto sinérgico   analgésico  que  se produce   cuando actúan  simultáneamente   sustancias con efecto  a  nivel  espinal  como  supraespinal   (ver  analgesia  combinada ) La eficacia analgésica del opioide  variará dependiendo de las características del  dolor:  1.-la  intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada  por las  neuronas . Esto implica  la necesidad  de mayores dosis de analgésicos para bloquear la  respuesta nociceptiva 2.-si  el  dolor  es en reposo o en movimiento  :  el  control  del  dolor   mediante opiodes  es más  eficaz   en  el dolor  de  reposo  3.- si el dolor   es de tipo  somático  o  visceral  : los  efectos de los opioides por  vías vías perimedulares  son más limitados en el tratamiento de dolor visceral.Es por ello que  se  necesitan  mayores  cantidades  de opioides para producir  una  analgesia  adecuada  en  el dolor visceral La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide  en el líquido cefalorraquídeo  ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que  añadir  el de la absorción  por  vasos  y  afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión  respiratoria  - principal limitante de la utilización  d eopioides - . Otros  son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos -  relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el  estreñimiento -  con una duración similar a la producida por  los opioides sistémicos-  y la  retención utinaria  - más  frecuente que  se produzca  tras  adm   perimedular  del opioide  que por  vía parenteral  - -->El efecto   secundario  más  frecuente es  el prurito (  37  %  )  seguido de las  NVPO  (  25 -35% )   - este  último  efecto  tiene una  incidencia similar a la  observada después de la administración de opioides  por vía intravenosa  o  por vía intramuscular-.Los efectos cardiovasculares inducidos por los opioides subaracnoideos son  mínimos (  Ejm :  hipotensión,   bradicardia   . Sin embargo , el principal  inconveniente de los opioides es la depresión respiratoria  ( temprana  debido a la absorción sistémica de los opioides liposolubles , tardía  por migración cefálica en el líquido cefalorraquídeo  de los opioides hidrosolubles) (  3 %  del total ) .  Otro  efecto indeseable  es  la retención urinaria (  1, 8 % )  aunque  este  valor es  tan  bajo porque  está  artefactuado  ( los pacientes a los  que  se practica   alnalgesia  intradural  están generalmente   sondados  ) .3 -->Si analizamos  separadamente los opioides  administrados  intraduralmente sólo la morfina incrementa los 3  ef  adversos   mencionados ( la incidencia  de la  depresión  respiratoria  tras  adm  de morfina  intradural  se  cifra  en  1/ 485  en  el  estudio  citado  ) 4. Otro  estudio  que podemos  citar  es uno prospectivo de  856  mujeres  tras  adm  de 0,2 mg  de morfina  intratecal fue  de  8  /  856  prosp5. El fentanilo  y el sufentanilo incrementan el prurito ( pero no  las  NVPO )  en  comparación con el control ( AL intradurales  sólo ) ; este incremento es dosis-dependiente6 .  Por otro lado ,la incidencia  de  prurito , pero no la  de náuseas y vómitos postoperatorios , es menor con  el  fentanilo   en comparación a la morfina  intradural7 Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía intradural son  la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas.y  su eliminación  a  través de meninges  espinales Si se compara la eficacia analgésica de los  opioides intradurales con la de los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio se aprecia  que la mayor calidad analgésica que proporciona la vía intradural  se ve contrarrestada por la más alta frecuencia de efectos indeseables en relación con la vía epidural  como depresión respiratoria , retención urinaria , náuseas y vómitos y prurito. En consecuencia, en el tratamiento del dolor postoperatorio  se utiliza preferentemente la  vía epidural , con o sin bomba de infusión externa (por el contrario,, en el dolor crónico, principalmente  en el no maligno , la vía intradural ocupa un lugar prioritario). Su administración se hace generalmente previa a la realización del acto  quirúrgico y  combinada  con  los  anestésicos locales intradurales en  un  intento  de controlar  el  dolor  intra  y postoperatorio .   Así :  Es una opción válida administrar en la inducción anestésica opioides de larga duración (  ejm : morfina intradural )  conjuntamente a los  anestésicos locales intradurales  para el  el tratamiento  del dolor postoperatorio tras  cirugía  abdominal  alta,  torácica, traumatológica  y  máxilofacial. En caso  de querer obtener  una  una analgesia residual  de  más de  24 horases  se  puede   cateterizar  el espacio  intradural . Esta opción  está indicada en aquellos pacientes con patología concomitante grave. Se puede utilizar tanto en analgesia de breve duración tanto como en analgesia de larga duración. El por  qué se  desaconseja   como  método  sistemático  de  utilización  en   el  control  del  dolor postoperatorio  en  condiciones  normales  es  el peligro  de  complicaciones  neurológicas  (  infecciosas,  neurotoxicidad) .  Su realización se  contraindica  ante la negativa por parte del paciente , infección en la zona de punción,  reacciones de hipersensibilidad a las sustancias administradas o  presencia de coagulopatías  

Además  de los  ANESTÉSICOS LOCALES INTRADURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  y los  OPIOIDES INTRADURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO    existen  otros FÁRMACOS ANALGÉSICOS  que  se pueden  emplear  en la   ANALGESIA INTRADURAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO   en  base  al  concepto  de la  ANALGESIA COMBINADA Este apartado proporciona información sobre otras  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA INTRADURAL utilizadas en el control del DOLOR POSTOPERATORIO