SUSTANCIAS INTRADURALES DE ACCIÓN IRREVERSIBLE

Los fármacos analgésicos  pueden clasificarse según sean  fármacos analgésicos de acción reversible   o fármacos de acción irreversible (sustancias neurolíticas ) 

Este apartado proporciona información relacionada con las sustancias que se administran por vía intradural de acción irreversible, es decir, aquellas sustancias químicas caracterizadas por su capacidad para destruir el tejido nervioso cuando son aplicadas en su vecindad .

Cabe  reseñar :  

1.- El objetivo de la neurolisis subaracnoidea es producir analgesia segmentaria sin pérdida motora. Permite disminuir progresivamente las dosis de opioides  por vías sistémicas 

2.- Antes de la realización de un procedimiento en el que se empleen sustancias neurolíticas  : 1) es necesaria  una adecuada valoración de los pacientes y su diagnóstico, identificar déficits preexistentes, ubicar adecuadamente el nivel que se debe bloquear, elegir el agente neurolítico y la técnica respectiva; 2) debe haberse realizado un bloqueo diagnóstico/pronóstico  con el fin que el paciente experimente los beneficios y las posibles complicaciones del procedimiento. Este se debe realizar con anestésicos locales en una concentración del 0,125%, para disminuir las consecuencias sobre los nervios somáticos y que no presente alteraciones motoras. 1

3.-La neurolisis intratecal es una técnica sencilla para el personal entrenado, que consiste en alcanzar el espacio subaracnoideo espinal  con aguja espinal en el nivel de la raíz dorsal a bloquear. Verificado por la salida de líquido cefalorraquídeo, se procede a inyectar lentamente el agente neurolítico, alcohol (hipobaro respecto al líquido cefalorraquídeo).  Ejemplo de  técnicas  por vía intradural realizadas  para  la  administración de sustancias neurolíticas  son  : 1)  neurolisis cervical  subaracnoidea2  ;  2)  neurolisis torácica  subaracnoidea  3, 4,3)neurolisis lumbar  subaracnoidea  5;  4)   bloqueo  de silla de montar 6

4.-Sustancias utilizadas  :

Tabla  1.   Sustancias que se administran por vía intradural de acción irreversible, ( modificado de 28

1)  Fenol 

• Bibliografía  interesante : 7, 8
• El fenol tiene propiedades anestésicas locales, es hiperbárico respecto al líquido cefalorraquídeo;
• Aunque la concentración ideal de fenol para la neurólisis no está bien estudiada, los estudios informan un rango ideal de 3 a 12 %.8 Las concentraciones diluidas inferiores al 5% dan como resultado la desnaturalización de las proteínas de los axones y los vasos sanguíneos, mientras que las concentraciones superiores al 5% pueden producir la coagulación de las proteínas y la desmielinización segmentaria no selectiva. La dosis máxima diaria es de 1 gramo, debiéndose tener precaución en pacientes con enfermedad hepática avanzada dado que el hígado metaboliza el fenol.

• La inyección de fenol tiene un efecto bifásico: primero, un efecto anestésico local con sensación de calor y entumecimiento, y luego, denervación crónica por daño no selectivo al tejido nervioso.

• Los exámenes, histológico y electrofisiológico, evidencian daño de fibras A-alfa y A-beta.
• Altas dosis pueden causar depresión del sistema nervioso central y colapso cardiovascular por captación sistémica. Dosis menores de 10ml de solución de fenol al 10% raramente producen efectos sistémicos serios.
• La duración de analgesia con fenol es variable. Se ha documentado un 52% de alivio por 1-2 meses, un 27% por más de 2 meses y un 14% menos de 2 semanas9,
• La neurolisis subaracnoidea tiene mayor efectividad para el manejo de dolor somático, en segundo lugar para el dolor visceral, y es menos efectiva para el dolor neuropático10. 11
• Hay consecuencias potencialmente serias asociadas con la neurolisis subaracnoidea, incluyendo déficits neurológicos y muerte, así que requiere adecuada planeación. 
• Ejm :  1) neurolisisi torácica subaracnoidea 12 ; 2)  bloqueo silla montar con  fenol   ) para el dolor perineal en la línea media en pacientes con neoplasias pélvicas y rectales

2) Alcohol 

• El alcohol es hipobárico respecto al líquido cefalorraquídeo: actúa de manera similar al fenol. La duración de la analgesia con alcohol ha sido reportada hasta por 6 meses en el 50% de los pacientes13, 14, 15
• El uso de alcohol está asociado con disestesias quemantes dependientes de las concentraciones y del sitio de administración, también produce vasoespasmo arterial. Anestésicos locales pueden ser administrados previamente para disminuir esta reacción.

• No hay estudios controlados que favorezcan un agente sobre otro. La elección dependerá de la disponibilidad y la tolerancia del paciente para la posición sobre su lado sano o lesionado.16
• Si no es posible la posición sobre el lado doloroso, un agente hipobárico es la elección.
• Con aguja espinal 25-26 (22-24 para fenol por ser más viscoso) se realiza la punción subaracnoidea, se verifica su posición con la salida de líquido cefalorraquídeo y se procede a inyectar con jeringa de insulina incrementos de 0,1ml sin aspirar, debido a la precipitación que se presenta al mezclarse el alcohol con el líquido cefalorraquídeo.
• Dosis recomendadas:  1)  de  alcohol  :  1ml 17, 18, 19, 20 2) de  fenol (hiperbaro respecto al líquido cefalorraquídeo):1- 5 ml  Antes de retirar es recomendable inyectar 0,3 ml de aire o lidocaína al 1% para evitar la posibilidad de fístulas.

5.- Problemas :

1) Frecuentemente resulta analgesia incompleta y requiere ser repetido

2)  Complicaciones  :

• Las tasas de complicaciones con la neurolisis intratecal varían.
• Las más serias son la pérdida de la función motora de las extremidades por compromiso de raíces anteriores y de los esfínteres rectal y vesical por compromiso de raíces parasimpáticas sacras. La gran mayoría son transitorias, el 51% se resuelven en una semana, el 21% en un mes, el 9% en 4 meses, y solo el 18% persisten más de 4 meses. Estas no son completamente prevenibles, con independencia de la técnica.
• Una serie de bloqueos subaracnoideos con etanol reportó una incidencia de complicaciones del 14,2%, de las cuales el 2,2% fueron irreversibles. Con fenol al 5%, la incidencia de paresia vesical fue del 4% y motora del 7%.
• Otras complicaciones menos frecuentes incluyen: meningitis séptica y aséptica y lesión de cordón espinal isquémica.
• También ocurren efectos sistémicos, como malestar general, náuseas, cefalea, ardor, disestesias o parestesias
•  La cefalea pospunción con los bloqueos neurolíticos parece menos frecuente que con la aplicación de anestésicos locales21. 

6.-Esencialmente, los procedimientos neurolíticos  están indicados en pacientes en el  tratamiento farmacológico del dolor crónico  de gran intensidad  en la que han  fallado  otras medidas  terapéuticas   como último  recurso  . En  este  sentido  ,  los candidatos ideales para la administración  de sustancias neurolíticas   por vía intradural son aquellos pacientes con expectativa de vida menor de 6 meses, con dolor bien localizado, secundario a malignidad y de difícil manejo, ya sea por falta de respuesta ya sea por la presencia de efectos adversos intolerables. El dolor debe ser limitado a 2 o 3 dermatomas, excepto cuando hay pérdida de la función intestinal, vesical y función motora de miembros inferiores

->La neurolisis subaracnoidea tiene mayor efectividad para el manejo de dolor somático, en segundo lugar para el dolor visceral, y es menos efectiva para el dolor neuropático22.

--> la neurólisis neuroaxial puede proporcionar una mejoría en los síntomas de dolor y la calidad de vida en pacientes con cáncer en el abdomen o la pelvis, aunque esta modalidad a menudo conduce a la pérdida de la función intestinal y vesical y a la debilidad de las extremidades inferiores23

Dagliotti fue el primero en describir la neurolisis química subaracnoidea con alcohol en 193124. Posteriormente, esta técnica fue abandonada debido a la falta de experiencia y a sus consecuencias neurológicas. Sin embargo, el bloqueo neurolítico neuraxial tiene utilidad para el dolor de predominio somático en pelvis y extremidades inferiores. El objetivo del tratamiento es interrumpir la entrada nociceptiva de los tejidos lesionados al nivel espinal mediante la destrucción selectiva de las raíces sensoriales dorsales entre el cordón espinal y el ganglio de la raíz dorsal 25, 26

Bibliografía

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3. A new catheter technique for thoracic subarachnoid neurolysis in advanced lung cancer patients. , por El-Sayed GG. en Pain Pract. . Vol. Mar;7(1) , en las páginas 27-30 , año 2007
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8. Phenol neurolysis for severe chronic nonmalignant pain: is the old also obsolete? , por Weksler N, Klein M, Gurevitch B, Rozentsveig V, Rudich Z, Brill S, Lottan M. en Pain Med. Vol. May-Jun;8(4) , en las páginas 332-7. , año 2007
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20. Irreversible spinal cord injury as a complication of subarachnoid ethanol neurolysis. , por McGarvey ML, Ferrante FM, Patel RS, Maljian JA, Stecker M. en Neurology. Vol. Apr 11;54(7) , en las páginas 1522-4. , año 2000
21. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. , por Candido, R.A. Stevens. en Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Vol. Sep;17(3) , en las páginas 407-28. , año 2003
22. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. , por Candido K, Stevens RA. en Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Vol. Sep;17(3) , en las páginas 407-28 , año 2003
23. Traitement des syndromes douloureux de la périphérie par l’alcoolisation sous-arachnoïdienne des racines postérieurs à leur émergence de la moelle épinière. , por Dogliotti AM. en Presse Med Vol. 39 , en las páginas 1219-51 , año 1931
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25. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. , por Candido K, Stevens RA. en Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Vol. Sep;17(3) , en las páginas 407-28 , año 2003