TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

La radiografía convencional  es una técnica exploratoria que consiste en someter un cuerpo o un objeto a la acción de los rayos X para obtener una imagen sobre una placa fotográfica. Mediante  esta  técnica es posible descartar o diagnosticar fracturas óseas, tumores, quistes, o infecciones entre otras causas de enfermedad. Es una prueba accesible, barata y no invasiva que puede realizarse en las fases iniciales de la enfermedad. Este apartado proporciona información  sobre el uso de la radiografía convencional para el estudio del dolor en la zona lumbar. columna lumbar, sacro y cóccix    dentro  de las  exploraciones comlementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix . En este sentido   las  imágenes obtenidas  mediante la  radiografía   pueden mostrar distintos signos de espondiloartrosis, como pinzamiento del espacio discal, esclerosis de los platillos, osteofitos marginales, inestabilidad y degeneración facetaria. Es importante   recordar  : 1.- La radiografía convencional (columna vertebral lumbar en proyección AP y lateral - se debe procurar incluir al menos hasta T11 y el borde superior de las caderas-    y pelvis en proyección AP, con carga) se recomienda únicamente en los siguientes casos : 1)  sospecha de lumbalgia secundaria (banderas rojas); 2)  evolución de más de 7 semanas; 3) infiltración o cirugía inminente; 4)  signos de gravedad neurológicos. Si el el contexto clínico lo justifica y tras un estudio radiológico estándar, en un segundo momento se puede efectuar una tomografía computarizada - TAC - para el estudio del dolor lumbar  o una Rresonancia magnética - RMN - para el estudio del dolor lumbar Tabla 1. Indicaciones de radiografía convencional 2.-La radiología ósea, aunque está ampliamente difundida, debería utilizarse con cautela dado el bajo rendimiento que alcanza. Así, a partir de los 50 años de edad un 95% de los adultos tiene signos de estrechamiento del espacio discal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presencia radiológica de enfermedad degenerativa lumbar no puede interpretarse como la causa de la sintomatología que padece el paciente.  En pacientes con un proceso doloroso lumbar, sólo en un bajo porcentaje de casos, entre el 25 y el 30%, los estudios radiológicos son normales. Esto ya lo objetivó Nachemson1, quien comprobó que solo en 1 de cada 2.500 radiografías de la columna vertebral dorsolumbar de pacientes adultos aparecían hallazgos de valor diagnóstico no sospechados clínicamente. 3.-En  relación  al  estudio  de la  columna vertebral  I.-En  caso de estudio de  la  columna lumbar  1.-Existen distintas proyecciones  de la columna lumbar . Las radiografías más usuales son la anteroposterior y la lateral. Sin embargo, existen otras proyecciones que nos ayudan en determinadas enfermedades: radiografías oblicuas, dinámicas, bendings… Proyección anteroposterior, en ésta podemos apreciar la alineación y la altura de los cuer­po vertebrales, así como los platillos y el espacio intervertebral. Se deben valorar las apófi­sis espinosas, transversas y los pedículos vertebrales. Esta proyección también es útil para calcular el diámetro transversal del canal raquídeo, analizando la distancia interpedicular. Proyección lateral, en esta proyección podemos realizar la división del raquis en las tres columnas propuestas por Denis en 1983. La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, la columna central incluye el ligamento común posterior y el tercio posterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, y la columna posterior incluye el complejo ligamentoso posterior y la porción posterior del arco neural. La alteración de alguna de estas columnas nos indica una posible lesión y nos da informa­ción sobre la estabilidad de la columna.. Esta  proyección lateral puede servir para valorar el diámetro anteroposterior del canal raquídeo, que se describe como la distancia entre el borde posterior del cuerpo vertebral hasta la base de la apófisis espinosa. Proyección oblicua, se debe solicitar solo en situaciones puntuales, cuando queremos va­lorar con más precisión los agujeros de conjunción, las apófisis articulares y la pars interar­ticularis. (Ejm : pacientes con una elevada sospecha de presentar una espondilólisis )  Esta proyección muestra la figura del perrito de La Chapelle, donde el hocico sería la apófisis transversa, el ojo el pedículo; la oreja y la cola, las apófisis articulares superiores; las patas, las apófisis articulares inferiores; el cuerpo, la lámina y apófisis espinosa y el cue­llo, la pars interarticularis, la alteración de alguna de estas estructuras puede hacernos sospechar la existencia de lesión a ese nivel.   Figura 1. Proyecciones de la  columna lumbar __>En  estas protecciones  hay  que  valorar :  La  curvatura : curva fisiológica lordótica suave. Su rectificación generalmente indica posición antiálgica. Escoliosis, lordosis y cifosis.  Alineación: anterolistesis y retrolistesis. Altura y morfología de cuerpos vertebrales: fractura-compresión, rotura y expansión muro posterior. Expansión vértebras. Densidad y estructura de las vértebras: osteoporosis, áreas blásticas o líticas, deformidades, gas intraóseo, malformaciones, alteraciones degenerativas (osteofitos, geodas, erosiones…).  Altura de los discos: pérdida de altura por discopatía crónica Densidad de los discos intervertebrales:  :  Normal de partes blandas ;  Patológico: gas, calcio.  Estructura de canal: estenosis. Calcificaciones y lesiones de partes blandas. 2.-Pueden  realizarse  radiografías dinámicas  Las radiografías de la columna lumbar en flexión y en extensión pueden demostrar movilidad adicional en un segmento lumbar e inestabilidad. Los crite­rios de inestabilidad siguen siendo controvertidos: Angulación en extensión varían entre 10º a 20º . Inestabilidad traslacional varían desde 3 mm y 5 mm Las radiografías dinámicas, habitualmente empleadas para descartar la presencia de una inestabilidad vertebral, no deben realizarse nunca en la fase aguda del dolor lumbar. Figura 2. Radiología simple . Criterios de inestabilidad      2.-La  RX  simples  anteroposteriores y laterales   no  ayudan durante el proceso agudo debido  a la gran discrepancia radiológica 3.-Las  alteraciones degenerativas en la RX tienen una alta prevalencia  y  están más relacionadas con la edad que con la presencia de dolor lumbar 4.-La presencia de alteraciones en la RX  confirmaría el dtco de alguna patología como  cáncer , infección  o  enfermedad inflamatoria  , pero la ausencia  de hallazgos nos obligaría  a  realizar otras pruebas de imagen  II.-En  caso de estudio del sacro  El  sacro  está curvado, por lo que no coinciden  en  RX   los   agujero  anterior  (  más  visible )  y el posterior  (  el  accesible )     3.-Con la  radiografía convencional  es posible descartar o diagnosticar fracturas óseas, tumores, quistes, o infecciones entre otras causas de enfermedad. La radiología proporciona información sobre enfermedades como fracturas, infecciones, alteraciones óseas, degenerativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar osteófitos anteriores (sin valor clínico), posteriores, reducción de los espacios discales (pinzamientos), nódulos de Schmorl, escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiológica. Tiene un cierto valor predictivo positivo encontrar osteófitos de tracción (véase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4- L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las más utilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos permiten observar espondilólisis (“perrito de degollado” Lachapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrés. La radiografía de pelvis en bipedestación es especialmente útil para investigar el estado de las articulaciones coxofemorales y dismetrías en extremidades inferiores.  La  radiografía de columna lumbosacra AP y lateral identifica las lesiones espinales óseas por alteraciones en la alineación, curvaturas, malformaciones óseas estructurales, fracturas, alteraciones degenerativas. Es poco útil para lesiones de partes blandas Figura 1.  Radiografía de una fractura vertebral osteoporótica de la  vértebra  lumbar LI Tabla  1. Argumentos radiográficos a favor de la naturaleza benigna o maligna de una fractura vertebral  

La  ecografía   es una técnica exploratoria no invasiva  basada  en  la emisión de ondas sonoras a una frecuencia superior a 20.000 Hz. Estos ultrasonidos son emitidos por un transductor o sonda que a su vez actúa como receptor de los mismos y convertirlos en energía eléctrica que resulta procesada y presentada en pantalla como imageno.  Como  resultado  es   posible  : 1) identificar músculos, ligamentos, vasos, articulaciones y superficies óseas, incluso los transductores de alta resolución permiten visualizar nervios finos  ;  2)  Visualizar la aguja y de su punta a la hora  de  realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  localizándola lo más próximo posible  a la diana  terapéutica,; 3) Visualizar  la distribución de la solución  anestésica  en tiempo real. El anestésico al ser líquido y por tanto anecoico se visualizará como una imagen anecoica (oscura) rodeando al nervio (imagen típica en “ donuts “) Este apartado proporciona información  sobre el uso de esta técnica   para el estudio  de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    dentro  de las  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX. En este sentido le cografía es una  técnica  que  debido a su alta resolución espacial y a la ausencia de utilización de radiaciones ionizantes la ecografía (US) está ganando mucho interés en las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  

Dentro  de las exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix .  la resonancia magnética   - RM  ó  RMN -   es la prueba de imagen por excelencia para la patología  de la columna vertebral Este apartado proporciona información sobre el uso de la  resonancia magnética -RM ó RMN para el estudio  de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix    Esta prueba resulta interesante para estudiar el componente inflamatoria óseo y muscular y para buscar líquido en las articulaciones interapofisarias posteriores  cuando se produce una crisis congestiva de artrosis. También permite visualizar los elementos nerviosos intraóseos (médula espinal, nervios raquídeos)..   La RMN  de columna  lumbar ofrece una excelente definición de las estructuras blandas (tanto intra- como extrarraquídeas). Permite una buena visualización del saco dural y su contenido, sin la necesidad de tener que inyectar contraste intratecal, además de permitir la detección de patologías intramedulares.Es, por tanto, la técnica diagnóstica de elección ante la sospecha de una patología específica de partes blandas, discos intervertebrales, ligamentos de la columna vertebral y saco dural y su contenido, así como en la evaluación de una posible afectación tumoral, infecciosa o metabólica del raquis vertebral lumbar   Por ello las principales indicaciones para el empleo de esta técnica en el estudio de la patología dolorosa lumbar serían: 1.-La sospecha clínica de hernia discal lumbar: de elección, especialmente en pacientes jóvenes sin signos de espondilosis ni estenosis del canal lumbar ; debería reservarse para pacientes candidatos a un tratamiento quirúrgico o aquellos que, con síntomas o signos de radiculopatía, no responden adecuadamente al tratamiento conservador pautado durante un periodo variable de 4 a 6 semanas 2.- La estenosis del canal lumbar. 3.- La infección vertebral. 4.-Los tumores vertebrales. 5.- El traumatismo vertebral y su seguimiento, al detectar el edema residual de los cuerpos vertebrales fracturados en evolución. 6.- La lesión medular. 7.- Las malformaciones congénitas espinales 8.- La valoración del dolor lumbar tras una cirugía vertebral discal: constituye el único método diagnóstico para diferenciar una cicatriz fibrosa por una probable fibrosis posquirúrgica de una recidiva herniaria, con una precisión cercana al 98% Es importante  recordar : 1.-En la RM es muy importante que las imágenes tengan una alta resolución espacial y de contraste, es decir, que sean capaces de evaluar estructuras de pequeño tamaño con un alto detalle.  En este  sentido  existen distintas secuencias  de la columna lumbar  . Así , en la RM se emplean las imágenes potenciadas en T1 y en T2. La supresión de la señal de la grasa hace que resalte el agua y, por lo tanto, sea una técnica excepcional para demostrar el edema (en el hueso trabecular, el disco y las partes blandas) así como la infiltración grasa. Los estudios muy potenciados en T2 con supresión de la grasa permiten evaluar, en lo que se conoce como RM-mielografía, el saco dural, sus emergencias radiculares y el trayecto intradural de las raíces, haciéndolo una excelente prueba para la estenosis del saco dural, la compresión medular y la presencia de lesiones intradurales En el estudio de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix se emplean básicamente secuencias potenciadas en T1 (líquido cefalorraquídeo negro) y secuencias T2 (líquido blanco), y eventualmente secuencias T1 tras inyección de contraste i.v. (gadolinio) y secuencias con supresión grasa   Los mapas paramétricos T2 expresan cuantitativamente la desorganización estructural y las variaciones en el contenido de agua en la degeneración y la inflamación. Son especialmente útiles en los estudios longitudinales y en la evaluación de la respuesta terapéutica.   Tabla 1. Visualización de las estructuras en T1 y T2 .  En RM no se habla de densidades, sino de intensidades de señal     2.La RMN  da información anatómica excelente y es la exploración indicada para lesiones medulares y exploración de primera línea en lesiones de partes blandas (hernias, raíces, canal, fibrosis…) y óseas (tumores, infecciosas, fracturas…), y en competencia con el TAC en lesiones estrictamente corticales u óseas, malformaciones óseas   La RM nos da mucha información de: – Disco (expansiones, hernias, protrusiones, lesiones hiperintensas –HIZ– por desgarros, etc.). – Hueso subcondral y médula ósea. – Canal, líquido cefalorraquídeo, médula y raíces y su relación con la patología.– Partes blandas perivertebrales. La RM nos da bastante información de: – Cortical ósea (mejor TAC). – Alteraciones posición (mejor Rx convencional o TAC). La RM nos da poca información en: – Lesiones músculo-tendinosas y ligamentosas inespecíficas, contracturas.     A.-Elementos óseos . La  columna lumbar está formada por cinco vértebras, situadas entre las vértebras torácicas (parte superior) y el sacro (parte inferior).  En estos elementos   es  importante  valorar: 1) El cuerpo vertebral: es la porción principal de la vértebras En la valoración del cuerpo vertebral consideramos fundamentalmente:  a)  la altura-  tanto el cuerpo vertebral como los discos aumentan su tamaño desde la cabeza hasta el   sacro .  Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión., la morfología y la intensidad de la señal;   b)  la  morfología    :  el cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás. En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral.  ;  c)  la  señal : la intensidad de la señal de la médula vertebral en RM simplemente depende de la proporción relativa de las células hematopoyéticas y adipocitos dentro de la cavidad medular del cuerpo vertebral.  En condiciones normales , la médula vertebral normal del adulto muestra una intensidad de la señal intermedia en ambas imágenes ponderadas en T1 y T2. Como regla, la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares normales  en T1 debe ser mayor que la del disco intervertebral adyacente en un paciente adulto  ; 2) la unión discovertebral  :   uno de los puntos débiles de la columna es la unión discovertebral.  Según avanza el desgaste los platillos vertebrales adyacentes a los discos sufren alteraciones en la médula ósea que se conocen como cambios MODIC . Estos cambios de intensidad, que adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales, son de 3 tipos. No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos.  Otra forma de afectación discovertebral son las hernias intravertebrales  o nódulos de Schmorl : son pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales.  Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Lo importante de estos hallazgos es que por si mismos pueden causar dolor lumbar y son más peldaños en el proceso degenerativo global. Figura 1. RM proyección axial, secuencias T1 yT2. Anatomía de los elementos vertebrales (modificado de 1 )  Figura 2 .  RM  proyección  sagital , secuencias  T2. Anatomía de los elementos vertebrales  (modificado de  2 ) La columna lumbar presenta una LORDOSIS FISIOLOGICA que se sitúa entre 20º y 60º , calculado entre platillo superior de L1 e inferior de L5. Ángulos menores se considerara un rectificicación de la lordosis y lordosis mayores a 60º, corresponden con hiperlordosis lumbar. Figura 3.Cambios  tipo Modic 3 .  Los cambios en la médula ósea como consecuencia de los cambios en el platillo vertebral se han asociado a discopatía degenerativa intervertebral. Estos cambios adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales y se han clasificado en tres tipos según el tiempo de evolución de la degeneración (aunque no siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos ) . Tipo 1: aumento de señal en secuencia T2 y disminución en secuencia T1. Si se usa contraste existe captación de la lesión lo que implica un aumento de tejido vascularizado, como si fuera edema. Los hallazgos descritos pueden parecerse a la espondilodiscitis, aunque en estos casos el disco intervertebral es hiperintenso en T2, existe mayor captación de contraste por parte del disco y del cuerpo vertebral, estando mal definido los limites entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral. Por último en las infecciones es frecuente la afectacion de partes blandas circundantes. Tipo 2: se observa hiperintensidad tanto en T1 como en T2. Hallazgos similares al tejido de granulacion y que corresponde a la degeneración grasa de la médula ósea. Es el tipo más frecuente. Tipo 3: es esclerosis de los platillos con hipointensidad en T1 y T2.     Tabla 1. Cambios tipo Modic en imágenes de RMN y su correlación histopatológica. En 1988 Modic4 planteó la existencia de tres modelos que se basaban en los cambios anatomopatológicos de los platillos vertebrales en la RNM, y Toyone 5estudió en 1994 la correlación entre esos modelos y la existencia de dolor. Los cambios tipo Modic son diferencias de señal en los platillos vertebrales detectados en la RMN . No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos.  Son hallazgos frecuentes y representan distintos estadios histológicos de la médula ósea subcondral ; se les considera parte de la enfermedad discal degenerativa  La prevalencia oscila entre 19 y 59%6, siendo más frecuentes los tipos I y II. Su presencia se correlaciona con cambios bioquímicos en la degeneración discal, existiendo incremento de IL1A7.  Se originan por incremento en la carga con fuerzas de cizallamiento; el 67% de las ocasiones se localizan de L4 a S1, extendiéndose dentro del cuerpo vertebral abarcando todo el platillo; los localizados entre LI-LIII son generalmente pequeños, ubicados en la parte anterior del platillo; cuando se encuentran en LV-SI, principalmente los de tipo I, son asociados a dolor lumbar importante.8 El diagnóstico diferencial debe realizarse con :1) procesos infecciosos focales o espondilodiscitis -   los  cambios  en la  espondilodscitis son parecidos al Tipo 1 pero no iguales. En la espondilodiscitis existe hiperintensidad en secuencias T2 del disco intervertebral afecto, a diferencia de la enfermedad degenerativa. Asi mismo, los cambios edematosos sobre los cuerpos vertebrales adyacentes son más extensos que los cambios Modic. Por último, exsite una importante captación por parte del disco, de los cuerpos vertebrales y partes blandas circundantes  y, raramente-   , 2)  con metástasis : Existen de dos tipos: blásticas y líticas. Las más frecuentes son las líticas, cuyas características fundamentalmentes son lesiones redondeadas hipointensas en T1, con frecuente afectación de pedículos, rotura de la cortical y masa de partes blandas asociadas. La afectación de otros cuerpos vertebrales, la aparición en el tiempo y un tumor previo conocido son también de gran ayuda. Las lesión blásticas son lesiones marcadamente hipointensas en T1 como en T2. Fase Cambios Correlación  imagen /histopatología Correlación con  dolor  Modic I  "Inflamatorio" Hiposeñal en T1, hiperseñal en  T2 = En T1 platillo negro, en T2 blanco .Anatomía Patológica: Edema óseo, fisura anillo, penetración de tejido de vascularización. Según Toyone, buena correlación con dolor (73%) y movilidad anormal (70%). Modic II "Degenerativo" Hiperseñal en T1, hiperseñal en  T2 =En T1 muy blanco , en T2 levemente blanco Anatomía Patológica: Infiltración grasa y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral  Poca correlación con dolor (11%) y movilidad anormal (16%). Modic III " Artrósico" Hiposeñal en T1, hiposeñal en  T2 = T1 y T2 platillos con baja señal Anatomía Patológica: Esclerosis ósea, regeneración con remodelación del hueso subcondral Escasa correlación con el dolor.        Figura 4 .  RM  proyección  sagital   Herniación intravertebral (  modificado de  9 )  .  Corresponden a pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales.  Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Este hallazgo ya nos esta indicando que existe enfermedad d egenerativa.         Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares  basados en marcas anatómicas.   1.-La longitud de apófisis transversas: la apófisis transversa de mayor longitud es la de  vértebra lumbar LIII 2.-El igamento iliolumbar: va desde la apófisis transversa de la   vértebra lumbar LV al aspecto superior de la  Acresta ilíaca del  del sacro   3.-El  nivel de la bifurcación aórtica: corresponde  a la  vértebra lumbar LIV 4.-La confluencia de la vena cava inferior: está  a la  atura  de la   vértebra lumbar LIV  . vértebra lumbar LV 5.-El origen de una  serie de   vasos  :    la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1.   Figura 13.  Métodos de numeración de las vértebras lumbares (  modificado de  10)        B.-Disco intervertebral .  La RM es la técnica indicada para valorar los discos intervertebrales ante la sospecha de una hernia discal lumbar. La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2  hasta hacerse completamente hipointenso. Otros  cambios   reseñables  en   el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1)  los discos van perdiendo su altura.  2) Puede haber rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste-  son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también  existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo.  3) Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1   Recrodar : la prevalencia de hallazgos patológicos en la RNM lumbar de individuos asintomáticos presenta cifras importantes.11 Figura 5 .  RM  proyección  sagital , secuencias  T2 (  modificado de  12) . Evolucion de la discopatía (aros rojos): 1 disco normal, 2 paulatinamente el disco pierde señal en T2 y a continuación comienza a perder altura 3, y en fases tardías 4 se pierda casi la totalidad del disco. Tabla  2 . Grado de discopatía. En el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura. Pearce et al clasificaron la degeneración discal en T2 sagital. Esta clasificación puede ser tediosa para la práctica clínica diaria, pero es una forma clara de ver la evolución de la enfermedad discal. Lo interesante de la tabla es que la degeneración discal y en consecuencia la enfermedad discal, comienza mucho antes de lo que comúnmente  se cree (hipointensidad completa del núcleo pulposo).  GRADO DIFERENCIACION NUCLEO PULPOSO-ANILLO INTENSIDAD NUCLEO PULPOSO ALTURA DISCAL I SI HOMOGENEO HIPERINTENSO NORMAL II SI HIPERINTENSO CON BANDAS HIPOINTENSAS HORIZONTALES NORMAL III BORROSO LEVE DISMINUCION DE SEÑAL LEVE DISMINUCION IV PERDIDO MODERADA DISMINUCION DE SEÑAL MODERADA DISMINUCION V PERDIDO HIPOINTENSO COLAPSO Figura 6. Hernias discales (  modificado de  13)  . En la progresión de la enfermedad los  discos intervertebrales  van perdiendo la superficie lisa periférica y desarrollan bultos. De la terminología radiológica debería desaparecer la palabra de "hernia" ya que esta palabra significa herniación del núcleo pulposo.  Terminología  que  se  recomienda utilizar :  1) Distensión discal o bulging:  aumento generalizado del disco más allá del borde vertebral.; 2) Protrusión:el anillo del disco intervertebral está intacto, pero se observa engrosado o abultado .  En este caso la mayor distancia del disco fuera de su lugar, corresponde a la distancia lateral en la base. La lesión se puede subdividir en focal, si afecta a menos del 50% de la circunferencia o difusa si afecta a más del 50% en plano axial.; 3) Extrusión: el núcleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterioro aún romperlo.. En  este caso la mayor distancia del disco deslocalizado es anteroposterior y no lateral en la base en plano axial.  Cuando la extrusión es muy grande conviene valorar la lesión en proyección sagital  y si el disco excede la altura del disco intervertebral, también lo llamaremos extrusión.;  4) Migración: desplazamiento del disco intervertebral  por el espacio graso pretecal craneal o caudalmente permaneciendo en contacto con el disco originario. ;  5) Secuestro: el material nuclear ha roto su contención en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contactocon la raíz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior, del disco inicialmente comprometidocuando. En este  caso   el disco desplazado pierde el nexo de unión con el disco intervertebral originario.     C.-Complejo ligamentoso     Los potentes ligamentos de la columna vertebral   son  visibles  utilizando  la  RMN   Figura 7. RM proyección sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. (modificado de  14 )  Figura 8. RM proyecciones  sagital y axial , secuencia T2 (modificado de  15 )    D;.Facetas  articulares   En la columna lumbar las articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos tienen tendencia a la hipertrofia degenerativa. Figura 14. Articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos (  modificado de  16)  .  Las  facetas lumbares son   articulaciones de  tipo  diartrodial presentando sinovial  y   son  una  localización  frecuente  de  artropatía  degenerativa. Cada articulación consisten  en la aposición de una apófisis superior con otra inferior de dos cuerpos vertebrales adyacentes.  La evolución de los cambios degenerativos son un proceso prolongado y continuo que se inicia con  la  fibrilación y  erosión  del  cartílago,  posteriormente el cartílago presenta irregularidad y  termina con la denudación  parcial  o  completa de  la  superficie  cartilaginosa, acompañados  del  estrechamiento  del  espacio (<2mm) y derrame articular.  Posteriormente  se  desarrollan  esclerosis  ósea  y  osteofitos  que  pueden  asociarse  a  cuerpos óseos  y  cartilaginosos  articulares. Muy frecuente en el proceso degenerativo es la hipertrofia de los ligamentos amarillos.   Figura 15 . Hipertrofia de los ligamentos amarillos (  modificado de  17) . Se  considera  que hay hipertrofia  de los ligamentos amarillos cuando el grosor es mayor de 4mm,   Otra forma de ver la hipertrofia de ligamentos amarillos es ver una protuberancia en región posterior de recesos en proyección sagital   E.-Conducto vertebral y contenido del canal espinal.  La columna lumbar delimita un espacio estrecho  denominado  conducto  vertebral  o  canal raquídeo    cuya  :  1) pared anterior:es el ligamento  longitudinal posterior  ( LLVP )  ; 2)  Pared posterior:  son láminas vertebrales y los ligamentos amarillos  y  3)  Paredes laterales: son los pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes. En  este conducto  se  encuentran  diversas  elementos : 1.- Elementos  de protección del  sistema nervioso  central   como  son  las  meninges espinales  y  espacios meníngeos  asociados   ; 2.-la médula espinal   y  la cola  de caballo :  : la correcta valoración del cono medular y las raíces  nos sirve para descartar masas (intramedulares o extramedulares).  Conviene acostumbrarnos a valorar el nivel del cono medular, ya que así podremos descartar de forma habitual el sindrome de la médula anclada  cuando se encuentra por debajo de L1-L2 o un engrosamiento menor de 2mm del fillum terminale.  Además debemos valorar la disposición de las raíces de caballo, estás deben discurrir de forma individual, y con dirección posteroanterior en proyección sagital. Agrupación o adherencias de las mismas nos pueden indicar la posibilidad de aracnoiditis. ;  y  3.-  Estructuras  vasculares  como las arterias de la médula espinal   y las venas  espinales .   Este  canal puede  estrecharse  (  ya sea  de forma congénita o adquirida)  . Existe tres tipos de estenosis: canal central, recesos laterales y forámenes de conjunción .  Figura 9. RM proyección axial, secuencia T2. Límites anatómicos del canal espinal.(modificado de  18 )  Figura 10. RM proyección sagital, secuencia T2. Saco tecal(modificado de  19 )     Es interesante reseñar  que el cono medular tiene una localización muy variable, entre la  vértebra torácica TXII y  la  vértebra lumbar LIII   -  en un  51% de los casos se localiza entre la  vértebra lumbar LI  y la  vértebra lumbar LII-  Figura 11. RM proyección axial, secuencia T1. Espacio epidural (modificado de20). El espacio epidural espinal  rodea el  saco  tecal  por la parte posterior , anterior  y lateral .  Este  espacio se localiza fundamentalmente en la región posterior (  en esta zona  tiene morfología triangular  entre los ligamentos amarillos y el saco tecal  )  . Las paredes laterales están fenestradas por los  agujeros de conjunción estableciendo comunicación con el espacio paravertebral    Figura 12.  RM  proyección  axial y sagital.  Estenosis de canal (  modificado de  21 )  .  Existen tres tipos de estenosis: canal central, recesos laterales y forámenes de conjunción . 1)  En la estenosis  central :  En  condiciones normales  el diámetro anteroposterior de los márgenes óseos medidos paralelos al disco es superior a 15mm, la distancia interpeduncular debe ser superior a 18mm y la distancia AP de canal debe ser superior a 4-5mm. La estenosis central se caracteriza por un estrechamiento circunferencial, "en aro de servilleta" en la proyeccion sagital, con un área menor de 1,5 cm2 o diámetro  anteroposterior de menos de 11,5 mm. En la práctica clínica habitual la valoración de las estenosis se realiza a "ojímetro", no obstante conviene tener en cuenta en estas medidas para aquellos casos en los que tengamos dudas. La causa fundamental de la estenosis en la población adulta es el proceso degenerativo, fundamentalmente derivado de los cambios productivos en elementos posteriores. Muchas veces conviene realizar una valoración conjunta de las secuencias T2 tanto en proyección axial como sagital para valorar las estenosis.  2)  En la  estenosis de los recesos laterales y  forámenes  de conjunción: La valoración de los recesos latereales se puede dividir en tres :   Zona 1 o receso lateral ; Zona 2  o foraminal. Zona 3 o extraforaminal.  Muy importante es la valoración de las estenosis foraminales ya que es una causa frecuente de dolor lumbar, tanto del no irradiado como del irradiado. La mejor valoración de este segmento se realiza en proyección sagital siento útiles tanto la secuencia T1, donde se valorará la grasa perirradicular,  como la T2   . En la imagen de la izquierda corresponde a la morfologia normal de la grasa foraminal. Segun avanza la enfermedad degenerativa (disco y elementos posteriores corresponden con las flechas) disminuye la grasa según indican las flechas rojas. La grasa disminuye hasta que se borra la grasa perirradicular. Estenosis grave. La valoración de las estenosis debe realizarse en T1 para no sobrevalorar las mismas.     2.-Ventajas  e inconvenientes  de la  resonancia magnética  vs  la  tomografía computerizada para el estudio del dolor en la zona lumbar , columna lumbar , sacro y cóccix  Ventajas de la RM en  relación al TAC  Mejor visualización estructuras de partes blandas y mejor contraste entre ellas.  Mejor visualización estructuras neurológicas.  Visualización de patología medular y masas intratecales. Mejor sensibilidad para infección y neoplasia.  No exposición radiológica.  Mayor seguridad en mujeres embarazadas. Inconvenientes  de la RM en  relación al TAC  Costosa y con tiempos largos. Contraindicaciones de la RM (marcapasos…) y artefactos exploratorios   La  RMN   tiene una excelente resolución de contraste, delimita con las distintas potenciaciones excelentemente las partes blandas y el complejo disco-vertebral, además del saco dural y su contenido. Es la técnica que mejor evidencia el edema ósea, el estado del disco intervertebral y los ligamentos, así como las lesiones medulares y radiculares  . Se considera de elección en las malformaciones congénitas, la enfermedad degenerativa del raquis, las secuelas de los traumatismos, la valoración de las infecciones y de las espondilo-artropatías inflamatorias, los tumores y las lesiones de la médula espinal.  Asimismo , La alta resolución de la RM permite evaluar tras la administración de contraste intravenoso la existencia de neovascularización y neoangiogénesis en los procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. Las imágenes potenciadas en difusión permiten analizar las variaciones en la densidad celular y se han hecho imprescindibles en el estudio de las lesiones neoplásicas y en el diagnóstico de las metástasis de pequeño tamaño. Estas imágenes de difusión, cuando se adquieren sensibilizadas a varias direcciones del espacio, permiten reconstruir el trayecto de los fascículos en la médula y los nervios periféricos, siendo una técnica con un enorme potencial de uso clínico   Los estudios con la RMN , frecuentemente utilizados en la valoración de síndromes radiculares como el dolor  radicular lumbar , tienen una alta sensibilidad para detectar anomalías estructurales pero su limitación frente a los estudios neurofisiológicos es no poder establecer diferencias entre anormalidades que provocan síntomas clínicos de aquellas que no lo hacen. Si se realiza dicha prueba a una población asintomática aproximadamente un 25% mostrará al menos una hernia de disco y un 50% un abombamiento discal. La alteración discal interna, que no suele apreciarse en las radiografías simples, puede diagnosticarse en la RM por una disminución de la intensidad de la señal en T2, que indica disminución del contenido de agua. Además, también es posible ver desgarros anulares en forma de zonas de hiperseñal, que es otro signo de alteración discal interna.   

Dentro  de las exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, saxcro y cóccix .  la tomografía computerizada  -TC o TAC -   es una  prueba de imagen por excelencia para la patología  de la columna vertebral La TAC de la columna lumbar es un tipo de imagen de mayor resolución que la radiología simple de columna lumbar. Mediante un procesamiento de las imágenes radiográficas, se obtienen secciones y reconstrucciones de la columna en los 3 planos del espacio de una alta calidad diagnóstica, especialmente para el tejido óseo La TAC visualiza con bastante precisión el tejido óseo, siendo claramente superior a la  RMN de columna lumbar para ello. También permite visualizar los tejidos blandos intra- y paraespinales, aunque la RMN de columna lumbar es muy superior en la evaluación de estos tejidos, por lo que está siendo desplazada por ésta para el estudio de los problemas discales, degenerativos y radiculomedulares   Este apartado proporciona información sobre el uso de la tomografía computerizada -TC o TAC -  para el estudio de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix    Es importante reseñar  : 1.-Esta prueba diferencia los diversos tejidos por sus diferentes densidades. Las densidades se cuantifican en Unidades Hounsfield (UH): con densidades bajas (negativas) el aire y la grasa, alrededor de 0 el agua, positivas para el parénquima y altas para el calcio y los cuerpos extraños metálicos 2.-Permite ver la morfología de la patología visualizada en Rx convencional sin “superposición de planos”, y su localización exacta con buena resolución espacial. En este sentido constituye una técnica muy útil para evaluar las anomalías anatómicas de la columna vertebral Figura 1. Escoliosis secundaria a hemivértebra 3.-El plano básico es el axial o transversal. Permite reconstrucciones multiplanares (MPR) y 3D. Los equipos multicorte actuales permiten una reconstrucción multiplanar de alta calidad y muy rápidamente, pero con mayor irradiación sobre el paciente que la radiografía convencional 4.-Ocasionalmente se puede usar contraste yodado. Las alergias son escasas. Con el contraste yodado i.v. además se valora el grado de vascularización de una lesión concreta. 5.-La solicitud de TAC debe estar siempre convenientemente justificada, y por su complejidad, esta exploración, una vez obtenida, debe estar siempre informada por el radiólogo. 6.-El TAC de columna lumbar está indicado especialmente para descartar o confirmar todo tipo de lesiones óseas dudosas en la radiografía convencional o lesiones complejas, así como estudio prequirúrgico.  También es util  para valorar  presencia de lesiones de partes blandas (hernias discales, tumoraciones canal, infecciones…).Su utilidad es menor para lesiones intrarraquídeas y medulares, donde es más útil la  RMN de columna lumbar. Antes que la radiología simple de columna lumbar, la TC (aunque suene extraño) es la técnica de primera elección en la patología lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que esté bien indicada (en otro caso es una fuente importante de radiación innecesaria). Está indicada para descartar hernia discal o estenosis de canal raquídeo y, en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluación posquirúrgica. La TC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona lumbosacra con imágenes tridimensionales. El  TAC de columna lumbar  se emplea para estudiar el componente óseo y, sobre todo, para discriminar los conflictos radiculares de naturaleza ósea o discal. También resulta útil para evaluar las dimensiones del conducto lumbar. En la lumbalgia común brinda escasa información y no debe prescribirse de manera sistemática.   Figura 2. Malformación vertebral enRMN de columna lumbar y tomografía axial computarizada. Figura  3. Tomografía axial computarizada de una  hernia discal lumbar . Reproducido de Gaillard1 7.-Ventajas del TAC sobre la resonancia magnética  para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar , sacro y cóccix  Mejor visualización de estructuras óseas y calcificadas.  Mejor visualización de fracturas.  Mayor seguridad y menos artefactos en la imagen en pacientes con implantes. Menos claustrofobia y mejor acomodación pacientes obesos. Menos artefactos por movimiento. Mayor disponibilidad, mayor rapidez y menos costosa.

La gammagrafía  ósea  es una   técnica que  se  puede  realizar  dentro  de  los exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix    en  la  que se estudia la distribución de un radiofármaco en el tejido óseo mediante una gammacámara (barrido lineal).   La gammagrafía ósea es un método de medicina nuclear para obtener imágenes del esqueleto que representan la expresión del metabolismo óseo.  Esta técnica resulta particularmente adecuada cuando la  radiografía convencional de la columna lumbar  no es capaz de detectar aún el aumento de actividad ósea, es decir, en etapas muy precoces. El problema radica en su poca especificidad ante una hipercaptación, que puede significar cualquier proceso inflamatorio como infección, tumor, fractura, e   Figura 1. Gammagrafía ósea. Reproducido de Ospina Caicedo et al.1  a)  Radiografía convencional de la columna lumbar : lesiones osteoblásticas en columna. b) Gammagrafía: lesiones hipercaptantes de predominio en esqueleto axial, hombros y pelvis de un paciente con EP poliostótica III.       Cabe  reseñar :  1.-Existen distintos elementos radiactivos utilizados según el lugar de absorción (leucocitos, sistema reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.).El tecnecio-99m es el isótopo que se usa más frecuentemente, unido a un difosfonato que tiende a fijarse en el hueso al ser absorbido en la superficie del cristal de hidroxiapatita 2.-Se trata de una técnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tumores óseos primitivos, metástasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroileítis), enfermedad ósea de Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y espondiloartropatías (espondiloartritis)   . Es decir , constituye una técnica diagnóstica sensible, con capacidad para proporcionar de una forma precoz, aunque poco específica, información sobre múltiples alteraciones esqueléticas de origen metabólico, traumático, infeccioso o tumoral 3.-Tiene las ventajas de no ser invasiva, con una tasa de irradiación muy baja en comparación con otras y con un coste inferior a la  TAC de la columna lumbar y la RMN de la columna lumbar, aunque bastante superior a la radiografñia convencional de la columna lumbar.  4.-En pacientes con dolor lumbar, estaría indicada su realización ante la sospecha clínica de una patología específica grave (neoplasia, infección vertebral, fractura reciente), derivada de la historia clínica, el examen físico o la analítica convencional, y cuando la   radiografía convencional de la columna lumbar  es normal o poco evidente ante clínicas prolongadas sin diagnóstico. Estos estudios son de escasa utilidad en la patología mecánica, con la excepción de la espondilosis ístmica, no detectable en la   radiografía convencional de la columna lumbar 

La termografía es una   técnica no invasiva  que  se  puede  realizar  dentro de  los exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, column lumbar , sacro y cóccix  consistente en la creación de imágenes a partir de la radiación infrarroja o el calor emitido por la superficie corporal, estableciendo un mapa de la temperatura superficial del organismo Figura  1.  Termografía  . a) sujeto sano, línea media regular; b) sujeto con patología, interrupción de la línea, se aprecia un bloqueo a nivel lumbar De esta  técnica cabe reseñar : Su uso como técnica diagnóstica se fundamenta en que diversas disfunciones neurológicas, vasculares, de tejidos blandos y musculoesqueléticas producen alteraciones en el aporte vascular que calienta la piel. La zona de la espalda   se caracteriza por tener una regularidad térmica en la línea media, a lo largo de toda la columna. En la figura 1a, se puede apreciar a simple vista esta homogeneidad térmica en la espalda de un sujeto sin patología ni dolor. Este es un hecho conocido desde el siglo pasado, donde numerosos estudios muestran que en sujetos sanos, la tendencia a la simetría térmica en todas las regiones del cuerpo es clara. Específicamente en espalda, en el estudio de Uematsu et al. 19881, se muestra una tabla comparativa de las diferentes regiones de la espalda en sujetos sanos (con medias de asimetrías inferiores a 0.3º C) y en sujetos con fenómenos de herniación (con medias de asimetrías superiores a 0.6º C).Asimismo, en la figura 1b podemos ver fácilmente cómo un sujeto con patología de columna presenta un patrón anormal. Este tipo de patrón depende en gran medida de la patología específica, así como de su severidad.  Se propuso  como una técnica económica  y efectiva para detectar una radiculopatía de origen lumbar pero, tras los resultados del metaanálisis realizado por Hoffman et al. 2, ha quedado de manifiesto que lo publicado hasta la actualidad no apoyaría el uso de la termografía para diagnosticar una radiculopatía lumbar o evaluar el dolor vertebral  

ver Discografía lumbar

La mielografía  es una  técnica que  se  puede  realizar  dentro  de  los exploraciones complementarias para el estudio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix   que  consiste  en la  la inyección  por  vía intradural  de un medio de contraste para resaltar la médula espinal y las nervios raquídeos en la realización de un estudio radiológico simple (mielografía simple) o una TAC (mielo-TAC). Figura  1. Mielografía  de la columna lumbar    En relación  a  esta  técnica  cabe  reseñar : 1.-Actualmente, solo se emplean contrastes hidrosolubles no iónicos que pueden inyectarse con una aguja de pequeño calibre, proporcionando una buena visualización del contenido intratecal y una óptima opacificación con la TAC. 2.-A pesar de la mejoría objetivada con el transcurrir de los años, la utilización de la mielografía ha disminuido de forma importante al ser suplantada por la RM y, actualmente, solo se realizan ocasionalmente mielo-TAC. 3.- Mediante este estudio  pueden diagnosticarse : Hernias discales lumbares  Artritis en las articulaciones de la columna. Tumores dentro o adyacentes a la columna vertebral. Una infección u otros procesos inflamatorios. Estenosis del canal lumbar. Espolones óseos. Espondilitis anquilosante —una enfermedad que afecta la columna vertebral, haciendo que los huesos crezcan juntos—. Quistes. Aracnoiditis.