Se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos (procedimientos médicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para la ciencia médica (incluyendo el estudio de la anatomía normal y función).
En el contexto clínico, la imagen médica se equipara generalmente a la radiología o a la "imagen clínica" y al profesional de la medicina responsable de interpretar (y a veces de adquirir) las imágenes, que es el radiólogo. No obstante , existen una variedad de aparatos y técnicas pueden crear imágenes de las estructuras y actividades dentro de su cuerpo. El tipo de imagen que use el médico dependerá de sus síntomas y de la parte del cuerpo que debe examinarse. Estas incluyen: Rayos X, Tomografías computarizadas, Estudios de medicina nuclear, Imágenes por resonancia magnética, Ecografías
Este apartado proporciona información sobre el uso de las técnicas de imagen para el estudio de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL TÓRAX .En este sentido , es interesante reseñar que La fluoroscopia , la TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - y la RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- son las técnicas de imagen mayoritariamente empleadas dentro de las TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR No obstante , debido a su alta resolución espacial y a la ausencia de utilización de radiaciones ionizantes la ECOGRAFÍA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA torácica está ganando mucho interés en los procedimientos intervencionistas
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La radiografía convencional es una técnica exploratoria que consiste en someter un cuerpo o un objeto a la acción de los rayos X para obtener una imagen sobre una placa fotográfica. Mediante esta técnica es posible descartar o diagnosticar fracturas óseas, tumores, quistes, o infecciones entre otras causas de enfermedad. Es una prueba accesible, barata y no invasiva que puede realizarse en las fases iniciales de la enfermedad. Este apartado proporciona información sobre el uso de esta técnica para el estudio de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL TÓRAX dentro de las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX. En este sentido las imágenes obtenidas mediante la radiografía pueden mostrar distintos signos de espondiloartrosis, como pinzamiento del espacio discal, esclerosis de los platillos, osteofitos marginales, inestabilidad y degeneración facetaria. Es importante recordar : 1.-Existen distintas proyecciones para el estudio de la columna dorsal o torácica . Las radiografías más usuales son la anteroposterior y la lateral. Sin embargo, existen otras proyecciones que nos ayudan en determinadas enfermedades: radiografías oblicuas, dinámicas, bendings… Figura 1. Proyecciones de la columna dorsal o torácica Imagen en AP Imagen lateral 2.- Las diferencias entre las vértebras lumbares y las vértebras torácicas deben de ser consideradas a la hora de interpretar las imágenes radiológicas. Así : 1) Las apófisis transversas de estas vértebras son prominentes. Mediante la oblicuidad del rayo se proporciona una mejor visibilidad de la apófisis transversa contralateral, mientras que la apófisis transversa ipsilateral será más difícil de identificar ya que está más o menos en visión de túnel . Si la apófisis transversa es corta y oscura, puede rotarse el arco hacia el lado contralateral. Así, la ap transversa aparece elongada. 2) La dirección de los pedículos ( apuntan hacia atrás y considerablemente hacia arriba ) es diferente a la de la dirección AP de las radiografías, por lo que los pedículos no se ven en la radiografía en muchos pacientes. ( es necesario cambiar la proyección y orientarla caudocranealmente ) . Esto hace que las sombras redondeadas que son visibles cerca de las placas terminales superiores sean las articulaciones costovertebrales ; 3) la anatomía de la faceta torácica es bastante diferente que la anatomía de la faceta lumbarcon incapacidad para identificar el proceso articular superior e inferior por separado en una visión AP pora porque las articulaciones se encuentran principalmente en el plano frontal y no miran hacia los lados; 4) las apófisis espinosa son largas e inclinadas hacia abajo y a veces son difíciles de identificar .A menudo se desvían de la línea media Figura 2. Diferencias entre las vértebras lumbares y las vértebras torácicas Figura 3. Proyecciones en AP y oblicua de la columna torácica 3.-Se debe considerar la relación con las costillas puesto que pueden dificultar la visualización radiológica de la apófisisis transversa de la vértebra torácica , especialmente en pacientes con osteoporosis. En este sentido , cabe recordar que las costillas se articulan posteriormente con las vértebras torácicas mediante dos articulaciones: 1) Las articulaciones costovertebrales: son las articulaciones entre las cabezas de las costillas y las vértebras torácicas ; y 2) Las articulaciones costotransversas : son las articulaciones entre el tubérculo de la costilla con el proceso transverso de la vértebra torácica del mismo número. Figura 3. Articulaciones costovertebral y costotransversa de una vértebra torácica típica. Las articulaciones costovertebrales son las articulaciones que se dan entre la cabeza de la costilla con la de los 2 cuerpos de las vértebras torácicas adyacentes y el disco intervertebral existente entre ellos. Las articulaciones costotransversas son las articulaciones entre el tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número . Gracias a ellas la costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla. 4.- Otras : 1 ) La RX simples anteroposteriores y laterales no ayudan durante el proceso agudo debido a la gran discrepancia radiológica 2) Las alteraciones degenerativas en la RX tienen una alta prevalencia 3) La presencia de alteraciones en la RX confirma el dtco de alguna patología como cáncer , infección o enfermedad inflamatoria , pero la ausencia de hallazgos nos obligaría a realizar otras pruebas de imagen
La ecografía es una técnica exploratoria no invasiva basada en la emisión de ondas sonoras a una frecuencia superior a 20.000 Hz. Estos ultrasonidos son emitidos por un transductor o sonda que a su vez actúa como receptor de los mismos y convertirlos en energía eléctrica que resulta procesada y presentada en pantalla como imageno. Como resultado es posible : 1) identificar músculos, ligamentos, vasos, articulaciones y superficies óseas, incluso los transductores de alta resolución permiten visualizar nervios finos ; 2) Visualizar la aguja y de su punta a la hora de realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR localizándola lo más próximo posible a la diana terapéutica,; 3) Visualizar la distribución de la solución anestésica en tiempo real. El anestésico al ser líquido y por tanto anecoico se visualizará como una imagen anecoica (oscura) rodeando al nervio (imagen típica en “ donuts “) Este apartado proporciona información sobre el uso de esta técnica para el estudio de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL TÓRAX dentro de las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX. En este sentido le cografía es una técnica que debido a su alta resolución espacial y a la ausencia de utilización de radiaciones ionizantes la ecografía (US) está ganando mucho interés en las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Es importante recordar : Imágenes relacionadas con las facetas torácicas : ver SONOGRAFÍA DE LA ARTICULACIÓN FACETARIA TORÁCICA Imágenes relacionadas con los nervio espinal torácico : Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales torácicas
Dentro de las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX. la Resonancia magnética - RM ó RMN - es la prueba de imagen por excelencia para la patología de la COLUMNA VERTEBRAL Este apartado proporciona información sobre el uso de esta técnica para el estudio de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN EL TÓRAX dentro de las EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DOLOR EN EL TÓRAX. Es importante recordar : 1.-En la RM es muy importante que las imágenes tengan una alta resolución espacial y de contraste, es decir, que sean capaces de evaluar estructuras de pequeño tamaño con un alto detalle. En este sentido existen distintas secuencias de la columna dorsal o torácica . Así , en la RM se emplean las imágenes potenciadas en T1 y en T2. La supresión de la señal de la grasa hace que resalte el agua y, por lo tanto, sea una técnica excepcional para demostrar el edema (en el hueso trabecular, el disco y las partes blandas) así como la infiltración grasa. Los estudios muy potenciados en T2 con supresión de la grasa permiten evaluar, en lo que se conoce como RM-mielografía, el saco dural, sus emergencias radiculares y el trayecto intradural de las raíces, haciéndolo una excelente prueba para la estenosis del saco dural, la compresión medular y la presencia de lesiones intradurales Los mapas paramétricos T2 expresan cuantitativamente la desorganización estructural y las variaciones en el contenido de agua en la degeneración y la inflamación. Son especialmente útiles en los estudios longitudinales y en la evaluación de la respuesta terapéutica. A.-Elementos óseos . La columna dorsal o torácica está formada por doce vértebras, situadas entre las vértebras cervicales (parte superior) y las vértebras lumbares (parte inferior). En estos elementos es importante valorar: 1) El cuerpo vertebral: es la porción principal de la vértebras En la valoración del cuerpo vertebral consideramos fundamentalmente: a) la altura- . Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión., la morfología y la intensidad de la señal; b) la morfología : el cuerpo vertebral tiene la forma de un segmento de cilindro aplanado de adelante atrás, convexo por delante y cóncavo por detrás. En sus caras superior e inferior se insertan los discos intervertebrales. Su cara posterior forma la pared anterior del agujero vertebral. ; c) la señal : la intensidad de la señal de la médula vertebral en RM simplemente depende de la proporción relativa de las células hematopoyéticas y adipocitos dentro de la cavidad medular del cuerpo vertebral. En condiciones normales , la médula vertebral normal del adulto muestra una intensidad de la señal intermedia en ambas imágenes ponderadas en T1 y T2. Como regla, la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares normales en T1 debe ser mayor que la del disco intervertebral adyacente en un paciente adulto ; 2) la unión discovertebral : uno de los puntos débiles de la columna es la unión discovertebral. Según avanza el desgaste los platillos vertebrales adyacentes a los discos sufren alteraciones en la médula ósea que se conocen como cambios MODIC . Estos cambios de intensidad, que adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales, son de 3 tipos. No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos. Otra forma de afectación discovertebral son las hernias intravertebrales o nódulos de Schmorl : son pequeñas evaginaciones intramedulares de material discal a través de los platillos vertebrales. Estas lesiones pueden asociar además cambios Modic. Lo importante de estos hallazgos es que por si mismos pueden causar dolor lumbar y son más peldaños en el proceso degenerativo global. B.-Disco intervertebral . La RM es la técnica indicada para valorar los discos intervertebrales La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2 hasta hacerse completamente hipointenso. Otros cambios reseñables en el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1) los discos van perdiendo su altura. 2) Puede haber rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste- son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo. 3) - Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1 C.-Complejo ligamentoso Los potentes ligamentos de la columna vertebral son visibles utilizando la RMN D.-Conducto vertebral y contenido del canal espinal. 2.-Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares basados en marcas anatómicas. 5.-El origen de una serie de vasos : la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1. Figura 13. Métodos de numeración de las vértebras lumbares ( modificado de 1​ ) La RMN tiene una excelente resolución de contraste, delimita con las distintas potenciaciones excelentemente las partes blandas y el complejo disco-vertebral, además del saco dural y su contenido. Es la técnica que mejor evidencia el edema ósea, el estado del disco intervertebral y los ligamentos, así como las lesiones medulares y radiculares . Se considera de elección en las malformaciones congénitas, la enfermedad degenerativa del raquis, las secuelas de los traumatismos, la valoración de las infecciones y de las espondilo-artropatías inflamatorias, los tumores y las lesiones de la médula espinal. Asimismo , La alta resolución de la RM permite evaluar tras la administración de contraste intravenoso la existencia de neovascularización y neoangiogénesis en los procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. Las imágenes potenciadas en difusión permiten analizar las variaciones en la densidad celular y se han hecho imprescindibles en el estudio de las lesiones neoplásicas y en el diagnóstico de las metástasis de pequeño tamaño. Estas imágenes de difusión, cuando se adquieren sensibilizadas a varias direcciones del espacio, permiten reconstruir el trayecto de los fascículos en la médula y los nervios periféricos, siendo una técnica con un enorme potencial de uso clínico Los estudios con la RMN , frecuentemente utilizados en la valoración de síndromes radiculares como el Dolor radicular torácico , tienen una alta sensibilidad para detectar anomalías estructurales pero su limitación frente a los estudios neurofisiológicos es no poder establecer diferencias entre anormalidades que provocan síntomas clínicos de aquellas que no lo hacen. Si se realiza dicha prueba a una población asintomática aproximadamente un 25% mostrará al menos una hernia de disco y un 50% un abombamiento discal. La alteración discal interna, que no suele apreciarse en las radiografías simples, puede diagnosticarse en la RM por una disminución de la intensidad de la señal en T2, que indica disminución del contenido de agua. Además, también es posible ver desgarros anulares en forma de zonas de hiperseñal, que es otro signo de alteración discal interna.