TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE LOS BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE PUNCIÓN
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES como vía de administración de fármacos analgésicos existen diferentes técnicas en función de cuál sea el nivel de punción de los NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS a realizar
Figura 1. Nervios espinales . Los nervios espinales o nervios raquídeos son un conjunto de nervios pertenecientes al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN que nacen de la médula espinal . Más específicamente, son un total de 31 pares de nervios cuya función es inervar todo el cuerpo excepto la cabeza y algunas zonas del cuello ( en esta última hay que reseñar el papel del nervio trigémino y del plexo cervical superficial) mediante una raíz sensitiva, que es la responsable de la sensibilidad de la zona que inervan y una raíz motora, que permite la contracción de los músculos de control automático. Esteos nervios, tras nacer en la médula espinal, emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del tronco y las extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Los segmentos de la médula espinal se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados ( * Recordar: 1) No necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ; 2) Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen distalmente al ganglio, antes de salir en un único paquete (el nervio espinal) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre).
Para poder ubicar el territorio inervado por las ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES a utilizar es útil conocer la anatomía de superficie y los dermatomas , es decir las áreas cutáneas iinervadas por un nervio espinal .
Figura 2. Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma). El área de piel inervada por un solo nervio raquideo y su ganglio espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios están bien conservados en la pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco. Es interesante reseñar que los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades.
Es interesante reseñar que aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforamina: este procedimiento se utiliza para tratar dolores radiculares ( ejm : el dolor radicular cervical . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular
Estas técnicas suelen realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO
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Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces cervicales son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL TÓRAX En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios espinales cervicales. en su salida por el agujero intervertebral ( más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) Figura 1. Nervios raquídeos cervicales . Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de nervios espinales (C1-C8) que se nombran de acuerdo al punto de nacimiento de la médula espinal . Recorrido : Tras nacer en la médula espinal , emergen de la columna vertebral cervical por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la cabeza, el cuello, el hombro y la extremidad superior . Función : Son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : A.-Los ramos ventrales : I) De los cuatro primeros nervios espinales forman el plexo cervical . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico - es una rama descendende de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración- II) De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8 , junto a la rama primaria anterior del nervio raquídeo torácico T1 forman el plexo braquial . Sus ramificaciones son responsables de la inervación de los hombros y las extremidades superiores ; B.-Los ramos dorsales son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros ( ejemplo : el tercer nervio occipital y el nervio occipital mayor ) . (*Importante: 1) los nervios espinales cervicales salen por encima de la vértebra cervical respectiva -excepto el nervio C8 que sale por debajo de la vértebra cervical CVII - y tienen un recorrido bastante horizontal ; 2) Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas. Figura 2 . Foramen intervertebral cervical (no aplicable a C1- el primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital - ni a C2 - el foramen a este nivel no es completo - ).El techo y el suelo del foramen intervertebral cervical está formado por los pedículos de las vértebras adyacentes. Su pared posterolateral la constituye la articulación facetaria cervical y el proceso articular superior de la vértebras inferior. Su pared anteromedial la constituye la articulación uncovertebral y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el disco intervertebral. . Recordar : 1) por este agujero salen los nervios raquídeos cervicales ; 2) Hay variaciones anatómicas de las arterias a este nivel . Ello implica : a) No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo c) Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos en esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES a utilizar para el alivio del DOLOR DE CABEZA , DOLOR EN EL CUELLO , DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y/o DOLOR TORÁCICO a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de cabeza , cuello y extremidades superiores Es interesante reseñar que : 1.-aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforamina: este procedimiento se utiliza para tratar dolores radiculares ( ejm : el dolor radicular cervical . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular Figura 3 . Técnica epidural cervical transforaminal . La técnica epidural cervical transforaminal es una TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral cervical en el espacio epidural anteriolateral con el fin de administrar sustancias por vía epidural en la cercanía de los nervios raquídeos cervicales 2.- Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. - estos ramos son responsables de la inervación de las facetas cervicales . También de estos ramos surgen ramificaciones que inervan los músculos de la cabeza y los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca , así como de la piel comprendida entre el vértex y los hombros ( ejemplo : el tercer nervio occipital y el nervio occipital mayor ) - Ejm de procedimientos en los que la diana son los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales son :1) BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES mediante el BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ; 2) el BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK - y 3) el BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK 3.- A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de ramas de la arteria vertebral , y de la arteria cervical ascendente que pasan a través del agujero intervertebral a nivel cervical . Su presencia puede complicar las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO Figura 6 . Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas espinales de la arteria cervical ascendente ( modificado de 1 ) Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta última arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebra, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral. Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como la radiografía de la columna cervical - radioscopia columna cervical , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales ) o el TAC cervical 2 Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces cervicales pueden ser útilies en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular cervical ( Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 3 Criterios de inclusión Dolor cervical radicular con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal). Disponibilidad de una resonancia magnética cervical dl de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no relización Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain Signos clínicos acompañados o no por signos en la resonancia magnética cervical de mielopatía Cirugía previa en la columna cervical Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión . Vídeo : bloqueos radiculares selectivos de las raíces cervicales Palabras clave : Cervical Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio cervical ( BRNC )
Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces torácicas son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL TÓRAX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios raquídeos torácicos. en su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) Figura 1. Nervios torácicos. Los nervios raquídeos torácicos son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de la médula espinal. localizados entre las vértebra cervical CVII y vértebra torácica TXII. Cada uno de los nervios espinales torácicos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra torácica correspondiente a su nivel. Recorrido : A.-Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios homónimos. Además de los nervios intercostales, también dan lugar a los ramos comunicantes, que conectan el nervio intercostal a la cadena simpática. B.-El ramo anterior del nervio T12, que discurre inferior a la 12ª costilla, forma el nervio subcostal. Funcion :A.-Los remos ventrales : Los nervios torácicos son responsables de la inervación de las glándulas mamarias, de la pared torácica , de la pared abdominal y de la pelvis. También proporcionan inervación al miembro superior ( los 2 primeros nervios intercostales inervan la extremidad superior y el tórax). B.-Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a las apófisis articulares de las vértebras torácicas, para inervar las articulaciones, los músculos profundos y la piel dorsal de la pared torácica. Es decir, los ramos dorsales inervan la región paravertebral de la columna dorsal o torácica Es interesante reseñar que : 1.-Aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforamina: este procedimiento se utiliza para tratar dolores radiculares ( ejm : el Dolor radicular torácico . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificidad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular 2.- Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos como son : Los bloqueo de las facetas torácicas : más específicamente : BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES TORÁCICOS Infiltraciones musculares como los bloqueos fasciales realizados en la pared torácica posterior (Ejm :el bloqueo retrolaminar o el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ) 3.- A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.1 La presencia de arterias medulares en el foramen intervertebral ha hecho variar la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen propuesta como método estándar en los libros de texto ( esta posición evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa ) ya que tiene la inconveniente de una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA - la FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales torácicas ) o la TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA Los bloqueos radiculares selectivos de la raíces torácicas pueden ser útiles en el tratamiento conservador de los pacientes con Dolor radicular torácico ( Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) Criterios de inclusión Dolor radicular torácico Disponibilidad de una RMN torácica de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no relización Déficit motor importante Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN torácica de mielopatía Cirugía previa en la columna torácica Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión . Palabras clave : Thoracic Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio torácico ( BRNT )
Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares en su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios) . Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de la médula espinal localizados entre las vértebras lumbares LI a LV . Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : La raíz L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII; la raíz L2 sale entre las vértebras lumbares L2 y L3; la raíz L3 sale entre las vértebras lumbares L3 y L4; la raíz L4 sale entre las vértebras lumbares L4 y L5; la raíz L5 sale entre la vértebra lumbar L5 y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro ) Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio. Los nervios raquídeos lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. Figura 3 . Constitución del plexo lumbar : El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12. De él surgen RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. Los ramos dorsales se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ) Figura 4. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos en esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES a utilizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar Sensibilidad Motora Reflejos L2 Cara anterior del muslo Músculo Psoas --- L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps Rotuliano L4 Cara medial pierna y tobillo Músculo tibial anterior Rotuliano L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo Gemelos , Tibial posterior Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar Localización problema ( foramen afectado ) Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo Extensión de la rodilla Rotuliano L5 LV-SI Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo Puede afectar al reflejo aquíleo ( S1) SI-SII Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie Flexión plantar pie Reflejo aquíleo Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. Figura 6. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal Los bloqueos radiculares selectivos de la raíces lumbares pueden ser útiles en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar (los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) Criterios de inclusión Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal). Disponibilidad de una RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no relización Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar de mielopatía Cirugía previa en la columna lumbar Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión . Palabras clave : Lumbar Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )
Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces sacras son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICAy los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL . Algunas veces pueden ser útiles como PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios sacros o nervios raquídeos sacros. en en el conducto sacro (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) Figura 1. Nervios sacros . Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios raquídeos sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales). Figura 2. Ubicación del ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros en el conducto sacro . Corte horizontal , vista superior. Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores pélvicos. Las ramas primarias posteriores abandonan el sacro por los orificios sacros posteriores sacros ( con la excepción d ela más inferior ) Los nervios raquídeos sacros son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : Las ramas anteriores de los nervios sacros Forman el plexo sacro (S1-S4) que provee inervación de la pared pélvica , inervación de la cavidad pélvica - si consideramos que el nervio pudendo es responsable de las contracciones musculares que intervienen en el control de la micción , la defecación y el orgasmo - e inervación de los miembros inferiores. Por otra parte de las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. Figura 2. Constitución del plexo sacro. El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) y los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4 .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo tal y como se detalla en el apartado denominado ramas colaterales y terminales del plexo sacro * Importante : Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervios raquídeos lumbares L4, L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas Tabla 1. Síntomas de afectación radicular de las ramas anteriores de los nervios sacros L as radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas Raíz Zona inervada Dolor Déficit sensitivo Déficit motor Reflejo alterado S1 Motora : Musculatura posterior de las nalgas y muslos ( flexión de la pierna , extensión y rotación externa del muslo ) , músculos del compartimento posterior de la pierna ( flexión plantar del pie , rotación interna , flexión de los dedos) Sensitiva : S1 : lateral del tobillo , lado lateral del dorso y planta del pie ; S2 : parte posterior de la pierna , muslo, nalgas y pene Nalga, muslo posterior , pierna posterior , pie lateral Afectación parte posterior muslo , pierna , planta y borde externo pie ( 5º dedo pie ) Déficit en extensión de la cadera , flexión plantar pie, flexión plantar del primer dedo Hay dificultad de la marcha de puntas Aquíleo S2 Afectación parte posterior del muslo y hueco poplíteo Puede producirse alteración en el control esfinteriano ---- S3-S5 Motora : Funciones esfinterianas y de erección Sensitiva : S3 : área sedente de las nalgas , porción posterior del escroto ( labios ) ; S4 : perianal ; S5 y Co : detrás del ano y por encima del cóccix Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse alteración en el control esfinteriano. -- Las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2- S4 originan los denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros los cuales aportan la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas ( más específicamente la eferencia sacra inerva el tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide , el recto ,la vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy genitales externos ) Las ramas posteriores de los nervios sacros : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea Figura 3. Nervios cluneales medios Las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros surgen los nervios cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. Figura 4 . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos sacros y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora Figura 3 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal ( modificado de 1 ) . La ineRvación cutánea del periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal Los dermatomas de los nervios raquídeos L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior. Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - la FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales sacras ) o el TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces sacras pueden ser útilies en el tratamiento conservador de los pacientes con Ddolor perineal Palabras clave : Sacral Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio sacro ( BRNS ) , Transforaminal epidural steroid injections (TFESI’s) Historia : El bloqueo transacro fue realizado por primera vez por Pauchet y Laewen en 1909