TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE LOS BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE PUNCIÓN

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobado   dentro  de los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO   , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA  los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL TÓRAX En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios espinales cervicales.  en su  salida   por el  agujero  intervertebral  ( más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios )  Figura  1.  Nervios raquídeos cervicales . Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de  nervios espinales (C1-C8) que se nombran de acuerdo  al punto de  nacimiento  de la médula espinal    . Recorrido :  Tras nacer en la  médula espinal   ,  emergen  de la  columna vertebral cervical   por los  agujeros  de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital )  y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la  cabeza, el cuello,  el hombro y la extremidad superior .  Función : Son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :  A.-Los  ramos  ventrales :  I) De los  cuatro primeros nervios  espinales  forman  el  plexo  cervical  . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico -  es una  rama  descendende  de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de  C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración-    II)   De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8  , junto  a la rama primaria anterior del  nervio raquídeo torácico T1 forman   el  plexo  braquial  . Sus ramificaciones  son  responsables de la inervación de los hombros y las  extremidades superiores ;  B.-Los ramos  dorsales  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) .  (*Importante: 1) los nervios  espinales cervicales  salen por encima  de la  vértebra cervical  respectiva  -excepto  el  nervio  C8  que  sale por debajo  de  la  vértebra cervical CVII -  y tienen un recorrido bastante horizontal   ;  2)     Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas.   Figura  2 .   Foramen intervertebral cervical   (no  aplicable  a  C1-  el  primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital - ni  a  C2   - el  foramen  a  este nivel  no es completo  -  ).El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias  a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral   Para poder ubicar el territorio inervado por los  nervios raquídeos  en  esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   a utilizar para el alivio  del   DOLOR DE CABEZA ,  DOLOR EN EL CUELLO   ,  DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y/o  DOLOR TORÁCICO a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de cabeza , cuello y extremidades superiores Es interesante   reseñar  que  : 1.-aunque  los  términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin  , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo epidural  transforamina:    este  procedimiento  se utiliza  para  tratar  dolores  radiculares (   ejm : el  dolor radicular cervical  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural  .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo   :   este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular Figura  3 .  Técnica epidural cervical transforaminal  . La  técnica epidural cervical transforaminal es una  TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL  en la que  la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral cervical  en el espacio epidural anteriolateral con el  fin  de  administrar  sustancias  por vía  epidural     en la  cercanía  de los nervios raquídeos  cervicales     2.- Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales.   -   estos  ramos  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) -     Ejm   de procedimientos   en los que  la diana son los ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales son  :1)   BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES   mediante  el   BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ;   2)    el  BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK    -  y   3)  el  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK 3.-   A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de  ramas  de   la  arteria vertebral ,   y  de la arteria  cervical  ascendente   que pasan a través del  agujero  intervertebral  a nivel  cervical .   Su presencia  puede complicar las  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO Figura 6  .   Relación del  nervio  espinal  cervical  con  la  arteria vertebral     y  las  ramas espinales  de la  arteria  cervical  ascendente   ( modificado  de  1 )   Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta última  arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebra, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.   Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como   la  radiografía de la columna cervical   -  radioscopia columna cervical     ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales )  o  el   TAC  cervical  2 Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales  pueden  ser útilies   en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular cervical (  Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 3 Criterios de inclusión Dolor cervical radicular con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal). Disponibilidad de una  resonancia magnética  cervical dl de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no  relización   Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain  Signos clínicos acompañados o no por signos en la resonancia magnética  cervical de mielopatía  Cirugía previa en la columna cervical  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .   Vídeo  :    bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales Palabras  clave   :  Cervical Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio cervical ( BRNC )       

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces torácicas  son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobados   dentro  de los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL TÓRAX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN  y  En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios raquídeos torácicos.  en su  salida   por el  agujero intervertebral (más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal de  estos nervios )  Figura 1. Nervios torácicos. Los nervios raquídeos torácicos  son los nervios espinales que  nacen  de los segmentos homólogos de la médula espinal. localizados entre las  vértebra cervical CVII y vértebra torácica TXII. Cada uno de los nervios espinales  torácicos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra torácica correspondiente a su nivel. Recorrido :  A.-Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios homónimos. Además de los nervios intercostales, también dan lugar a los ramos comunicantes, que conectan el nervio intercostal a la cadena simpática. B.-El ramo anterior del nervio T12, que discurre inferior a la 12ª costilla, forma el nervio subcostal. Funcion :A.-Los remos ventrales : Los nervios torácicos  son responsables de la inervación de las  glándulas mamarias, de la pared torácica  , de la pared abdominal  y de la pelvis. También proporcionan inervación  al miembro superior  (  los  2  primeros  nervios  intercostales  inervan  la  extremidad  superior  y  el tórax).  B.-Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a las apófisis articulares de las vértebras torácicas, para inervar las articulaciones, los músculos profundos y la piel dorsal de la pared torácica. Es decir, los ramos dorsales inervan la región paravertebral de la   columna dorsal o torácica Es interesante   reseñar  que  : 1.-Aunque  los  términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin  , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo epidural  transforamina:    este  procedimiento  se utiliza  para  tratar  dolores  radiculares (   ejm : el  Dolor radicular torácico  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural  .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo   :   este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular 2.- Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos como  son  :  Los   bloqueo de las facetas torácicas :  más  específicamente  :    BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES TORÁCICOS   Infiltraciones musculares  como   los   bloqueos fasciales realizados en la pared torácica posterior    (Ejm  :el bloqueo retrolaminar  o  el  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) )  3.- A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.1 La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto   ( esta   posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final     Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA -  la    FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales torácicas )  o  la  TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA TORÁCICA   Los  bloqueos radiculares selectivos de la  raíces torácicas pueden  ser útiles   en el tratamiento conservador de los pacientes con Dolor radicular torácico (  Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)  Criterios de inclusión Dolor radicular torácico   Disponibilidad de una   RMN torácica de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no  relización   Déficit motor importante  Signos clínicos acompañados o no por signos en la   RMN torácica     de mielopatía  Cirugía previa en la columna torácica  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .   Palabras  clave   :  Thoracic Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio torácico ( BRNT )   

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces lumbares  son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobados   dentro  de  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares en su salida por el agujero  intervertebral  (más específicamente se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios) . Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de  la médula espinal  localizados entre las vértebras lumbares LI  a  LV .  Cada uno de los  nervios espinales  sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  La raíz L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII; la raíz L2 sale entre las   vértebras lumbares L2 y L3; la raíz L3 sale entre las  vértebras lumbares L3 y L4; la raíz L4 sale entre las   vértebras lumbares L4 y L5; la raíz L5 sale entre la   vértebra lumbar L5 y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  (  en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro  )  Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el  ligamento amarillo;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar   . Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el  ganglio  de la  raíz  dorsal - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal   ( de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio. Los nervios raquídeos lumbares son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo : Los  ramos  ventrales  de los  cuatro primeros nervios  espinales  lumbares forman  el  plexo lumbar .  Este  es el  plexo nervioso es el  conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este  plexo nervioso son el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral. Figura 3 . Constitución del plexo lumbar :  El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12.  De  él  surgen    RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.  Los  ramos  dorsales  se dirigen hacia atrás y  se dividen  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -   ) Figura 4.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares   Para poder ubicar el territorio inervado por los  nervios raquídeos  en esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   a utilizar  es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora  Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  --- L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano  L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar  Localización problema ( foramen afectado )   Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano L5 LV-SI Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo Dorsiflexión pie  Extensión 1º dedo  Puede afectar al reflejo aquíleo ( S1)   SI-SII Cara posterior muslo y pierna  5º dedo planta pie Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo    Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.  Figura 6. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal   Los  bloqueos radiculares selectivos de la  raíces lumbares pueden ser útiles en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar (los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)  Criterios de inclusión Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal). Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso. Criterios de no  relización   Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain  Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía  Cirugía previa en la columna lumbar  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .     Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )   

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces sacras  son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobados   dentro  de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICAy los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL .  Algunas veces pueden ser útiles como  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios sacros o nervios raquídeos sacros.  en  en el  conducto sacro  (más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios )  Figura 1. Nervios sacros .  Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los  nervios raquídeos sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio  de la  raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).         Figura 2. Ubicación del ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros en el conducto sacro. Corte horizontal, vista superior. Las ramas primarias  anteriores de los nervios raquídeos sacros  abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores pélvicos. Las ramas primarias posteriores de los nervios raquídeos sacros por los orificios sacros posteriores sacros ( con la  excepción de la más inferior )     Los  nervios raquídeos sacros  son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo : Las ramas anteriores de los nervios sacros Forman el plexo  sacro  (S1-S4)   que provee inervación de la pared pélvica  ,  inervación de la cavidad pélvica  -   si  consideramos   que  el  nervio pudendo  es  responsable  de las  contracciones  musculares  que intervienen  en el control de la micción  , la defecación  y  el  orgasmo -   e  inervación  de  los miembros inferiores. Por otra parte  de las  anastomosis  de los los ramos anteriores de los  nervios raquídeos sacros   S4  y  S5   y los  nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo   . Este plexo  se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el  músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del  cóccix y el ano. Figura 2.  Constitución del plexo sacro.  El  plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4)  y los ramos anteriores de los  nervios raquídeos sacros S1-S4  .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático  (L4-S3), que finaliza en el   nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo  (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el  nervio cutáneo femoral posterior y el  nervio pudendo tal y como  se  detalla  en  el  apartado  denominado  ramas colaterales y terminales del plexo sacro  * Importante :  Algunos  autores consideran  dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1)  plexo sacro propiamente dicho,: constituido  por la anastomosis entre los ramos anteriores del  nervios raquídeos lumbares L4, L5   y los  nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo:  constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas Tabla 1.  Síntomas  de  afectación  radicular  de las  ramas anteriores de los nervios sacros L as radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas Raíz  Zona inervada Dolor Déficit sensitivo Déficit motor Reflejo alterado S1   Motora : Musculatura posterior de las nalgas y muslos (  flexión de la pierna  , extensión  y  rotación externa del muslo ) , músculos del compartimento posterior de la pierna  (  flexión plantar del pie , rotación interna , flexión de los dedos) Sensitiva :    S1 :  lateral del tobillo  ,  lado lateral del dorso y planta del pie  ;  S2  : parte posterior de la pierna , muslo, nalgas y pene Nalga, muslo posterior , pierna posterior , pie lateral Afectación   parte posterior muslo ,   pierna , planta y borde externo  pie  (  5º dedo pie )   Déficit en extensión de la cadera , flexión plantar pie,  flexión plantar del primer dedo Hay  dificultad de la marcha de puntas Aquíleo S2 Afectación parte posterior del muslo y hueco poplíteo Puede producirse alteración en el control esfinteriano ---- S3-S5 Motora : Funciones esfinterianas y de erección Sensitiva : S3 :  área sedente de las nalgas , porción posterior del  escroto ( labios )  ; S4  : perianal ;  S5 y Co : detrás del ano y por encima del cóccix     Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse alteración en el control esfinteriano. -- Las raíces anteriores  de los  nervios espinales  sacros  S2- S4   originan los  denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros    los  cuales  aportan  la inervación parasimpática  de las  vísceras pélvicas   (   más específicamente  la eferencia  sacra  inerva   el  tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide   ,  el  recto  ,la  vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy  genitales externos  )    Las ramas posteriores de los nervios sacros   : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea Figura   3. Nervios cluneales medios   Las  ramas posteriores   de los nervios raquídeos sacros  surgen los  nervios  cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y  el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. Figura 4 . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros     Con  este nombre  no  se  engloban  I.- aquellos  procedimientos  realizados  específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos sacros  como  son  :1.-la  Infiltración de los ramos laterales de las ramas posteriores de los nervios espinales sacros S1,S2 y S3 o bloqueo de las ramas sacras laterales; 2.-El  Bloqueo de los nervios cluneales medios  ;   El Bloqueo de los nervios cluneales inferiores; 3.- II. aquellos  procedimientos  realizados  sobre  el  plexo sacro   : ver  bloqueo del plexo sacro  :   Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los nervios raquídeos sacros y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE  RAÍCES ESPINALES  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora  Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos sacros correspondientes  a la  extremidad inferior Figura 3 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal  (  modificado  de  1 ) . La  ineRvación cutánea  del  periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros     S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal  Los dermatomas de los  nervios raquídeos  L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior.   Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales sacras )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX     Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces sacras pueden  ser útilies   en el tratamiento conservador de los pacientes con Ddolor perineal     Palabras  clave   :  Sacral Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio sacro ( BRNS ) ,  Transforaminal epidural steroid injections (TFESI’s) Historia   :  El bloqueo transacro fue realizado por primera vez por Pauchet y Laewen en 1909