Cuando se pretende realizar un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se deben considerar la TÉCNICA DEL BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO .
En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS en función de su localización . En caso de querer conocer aspectos técnicos generales sobre este tipo de procedimientos ir a TÉCNICA GENERAL DEL LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS
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Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que surgen en la cabeza, cara y boca existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN CABEZA, CARA Y BOCA. Figura 1. Distribución de la inervación sensitiva en cabeza y cuello . El nervio trigémino es el nervio responsable de recoger la sensibilidad de la cara , el cuero cabelludo y de estructuras profundas como la duramadre - también provee la motilidad que auspicia el proceso de la masticación - No obstante , existen otras estructuras nerviosas responsables de la sensibilidad de zonas dependientes de esta localización : - La zona posterior del cuero cabelludo : esta zona inervada por el nervio occipital mayor - nervio originado de la rama posterior del segundo nervio raquídeo cervical (C2) - y el nervio occipital menor o nervio mastoideo - nervio originado de las ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicales C2 y C3 - y que constituye una rama terminal del plexo cervical superficial . - Parte del pabellón auricular y del ángulo maxilar inferior : involucradas ramas del plexo cervical superficial . 3.-Otras inervaciones sensitivas que son interesantes a considerar: las fibras sensitivas del nervio glosofaríngeo inervan la mucosa de la faringe y del tercio posterior de la mucosa lingual. Este nervio comprende, además, fibras vegetativas destinadas a la parótida. La realización de este tipo de bloqueos nerviosos requiere conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN CABEZA, CARA Y BOCA
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que se manifiestan en el cuelloexisten diversas posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO . Para elegir la mejor opción terapéutica es importante conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN EL CUELLO y diferenciar entre BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL BLOQUEO DE RAMOS TERMINALES DEL PLEXO CERVICAL Figura 1. Plexo cervical .El PLEXO CERVICAL es el plexo nervioso más superior del sistema nervioso periférico . Está formado por los ramos anteriores de los primeros cuatro nervios espinales . Todas sus ramas, de carácter mixto (exceptuando a C1 motora solamente) se dividen en ramas ascendentes y descendentes para finalmente dar ramos superficiales y profundas (sensitivas y motoras respectivamente). Para su localización es interesante considerar que las raíces C1, C2, C3 y C4 se unen por delante de las apófisis transversas de las tres primeras vértebras cervicales formando tres arcos. Medialmente está limitado por los músculos paravertebrales y el paquete vascular, lateralmente por el músculo elevador de la escápula, y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo. 3.-BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK
Cuando se pretende realizar un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS para aliviar un DOLOR QUE SE MANIFIESTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES existen diferentes posibilidades en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Para elegir la mejor opción terapéutica es importante conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES y diferenciar entre : El BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL El BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Esquema de la inervación del miembro superior Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de un BLOQUEO EPIDURAL No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar. Para poder ubicar el territorio inervado por estas ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EXTREMIDADES SUPERIORES es útil conocer los dermatomas de las extremidades inferiores. Figura 2. Dermatomas de los miembros superiores Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de: un BLOQUEO EPIDURAL No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL - INFILTRACIONES ARTICULARES EN EXTREMIDADES SUPERIORES
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que se manifiestan en el tórax existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TÓRAX . En este contexto, suele distinguirse entre los procedimientos farmacológicos realizados sobre las raíces espinales - Bloqueo radicular selectivo torácico o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de T1 - T12- , las técnicas realizadas sobre el espacio paravertebral - bloqueo paravertebral torácico - , las infiltraciones de la pared torácica - bajo este término están englobadas diferentes opciones como los bloqueos fasciales en la pared torácica , el bloqueo interpleural o la infiltración de la herida quirúrgica en cirugía torácica - y las técnicas realizadas sobre ramos terminales para el alivio del dolor en el tórax - BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX- Este apartado da información sobre los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX, los cuales , teniendo una visión general de la ANATOMÍA RELACIONADA CON LA PARED TORÁCICA , se centra en el BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES y , en menor medida en otros BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como el BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR - es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO que se relaciona más con el BLOQUEO DEL HOMBRO - y el BLOQUEO DEL NERVIO SUPRACLAVICULAR BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO que anestesia la piel por encima de la clavícula, de la parte superior del hombro y la de los dos primeros espacios intercostales. Figura 1 .- Inervación de la pared torácica . La inervación de la pared torácica proviene de los nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos que se dividen en ramos anteriores y posteriores en cuanto salen por el agujero de conjunción. Ramos ventrales . La paredes laterales y anteriores de la pared torácica y la pared abdominal están inervadas por el ramo ventral de los nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos T1-T12 - también llamados nervios intercostales T1-T12 . A excepción del delgado T1 cuyas fibras en su mayoría entran al plexo braquial, y al T12 que corre por debajo de la duodécima costilla convirtiéndolo en el nervio subcostal, el resto (T2-T11) cruza el espacio paravertebral , sigue un trayecto lateral por detrás de la pleura parietal (y de la fascia endotorácica ) y se dirige hacia el borde inferior de la costilla, acompañado de los vasos homónimos, alcanzando el espacio comprendido entre los músculos intercostales íntimo e interno. En ese punto, próximo al ángulo de la costilla, suele dividirse en una rama colateral que desciende para situarse en el borde superior de la costilla inferior. Durante su trayectoria, los nervios intercostales dan lugar a ramificaciones que inervan los músculos intercostales que yacen entre las costillas; los músculos y la piel de las paredes laterales y anteriores del tórax . En el caso de los nervios del 7º al 12º participan además en la inervación de la pared abdominal por lo que son de distribución toracoabdominales. El nervio subcostal participa en la inervación de la región glutea. Ramos dorsales . . Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a las apófisis articulares de las vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos - ver MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA POSTERIOR - y la piel dorsal de la región torácica a través de ramos mediales y laterales. Es decir, los ramos dorsales inervan la región paravertebral Para poder ubicar el territorio inervado por estas ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO a utilizar es útil conocer los dermatomas de la pared torácica Figura 2. Dermatomas de de la pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5 inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata . Por delante, el dermatoma por debajo de C5 es el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas C6 y C7 se localizan en los miembros speriores y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo , no en la anterior . Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos f T2-T12 no forman parte de ningún plexo nervioso , por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica del nervio intercostal Es importante reseñar que : 1.-En el tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los nervios raquídeos no forman plexos nerviosos 2.-El nervio intercostal T1 contribuye a la formación del plexo braquial 3.--El nervio intercostal T2 manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial 4.--El nervio intercostal T12 debería de llamarse nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX pueden ser suplidos por otros bloqueos nerviosos como son: Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar. Diferentes modalidades de INFILTRACIONES DE LA PARED TORÁCICA. Entre ellas cabe mencionar los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA , el BLOQUEO INTERPLEURAL y la INFILTRACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA TORÁCICA El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO El BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO TORÁCICO O BLOQUEO SOBRE EL GANGLIO DE LA RAÍZ DORSAL DE de T1 - T12 La eficacia de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS viene condicionada por el hecho que las vías dolorosas aferentes de las estructuras ubicadas en la cavidad torácica dependen habitualmente de otras raíces nerviosas diferentes a las metámeras que corresponden a la PARED TORÁCICA
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como VÍAS DE ADMINISTRACIÓN de FÁRMACOS ANALGÉSICOS para aliviar DOLOR ABDOMINAL existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL ABDOMEN En estos casos , para poder ubicar el territorio inervado por las ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO a utilizar es útil conocer la inervación del ABDOMEN La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL procede de los seis últimos nervios intercostales y de los nervios iliohipogástrico e inguinal . Estos nervios proporcionan tanto inervación motora como sensitiva.. Discurren por el plano neuro-fascial entre oblicuo interno y transverso abdominal Figura 1. Inervación de la pared abdominal anterolateral (modificado de 1). Los 6 nervios intercostales discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . Estos nervios viajan anteriormente entre los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal , ramificándose en la línea media. El 12 º nervio intercostal debería de llamarse nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal . Figura 2. Inervación de la región inguinal La Inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR procede del plexo lumbar : El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3) Figura 2 . Relación del plexo lumbar con los músculos de la pared abdominal posterior (modificado de 2 ) Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de: los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES . En este caso, a la hora de plantearse su realización , hay que considerar que producen un cierto grado de bloqueo simpático y tienen el peligro de ocasionar un hematoma perimedular l INFILTRACIONES DE LA PARED ABDOMINAL El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO El BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que se manifiestan en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix existen diferentes posibilidades pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICOcomo TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX La realización de este tipo de bloqueos nerviosos requiere conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX Para conocer los procedimientos que pueden realizarse a este nivel ver : PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE PLEXOS PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE RAMOS TERMINALES
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que se manifiestan en las extremidades inferiores existen diferentes opciones en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO - consideradas como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES- Para elegir la mejor opción terapéutica es importante conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES y diferenciar entre : 1) LOS BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBOSACRO y 2) LOS BLOQUEOS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Es importante reseñar que , como sucede en otras partes del organismo , los nervios de las extremidades inferiores pueden bloquearse en cualquier parte de su trayecto, desde la médula hasta la periferia. Sin embargo , la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS en la extremidad inferior entrañan más dificultad por : a )en lugar de estar bien agrupados, superficiales y fácilmente accesibles, los troncos nerviosos que inervan las extremidades inferiores nacen de la médula espinal formando dos plexos - el PLEXO LUMBAR y el PLEXO SACRO- a una gran profundidad y de acceso difícil ;b) los troncos nerviosos se individualizan muy pronto y, en vez de reaguparse, llegan a la extremidad inferior mediante trayectos divergentes. Es por esta razón que el bloqueo nervioso del miembro inferior se hace clásicamente mediante el bloqueo individual de cada uno de los 4 troncos nerviosos principales : el NERVIO FEMORAL, el NERVIO CIÁTICO , el NERVIO OBTURADOR ( el bloqueo más difícil de realizar ) y el NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL . Figura 1. Esquema de la inervación del miembro inferior . Para poder identificar cuál es el mejor BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EXTREMIDADES INFERIORES para aliviar el DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORESes útil conocer conocer la anatomía de superficie y motora de la extremidad inferior. Figura 2 . Inervación cutánea del miembro inferior. Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro inferior . Estos nervios, excepto algunos no segmentarios de la parte proximal que se originan a partir de los nervios raquídeos T12 o L1, son ramas colaterales y terminales del plexo lumbar y ramas colaterales y terminales del plexo sacro . Las áreas de piel inervadas por los nervios espinales individuales, incluidos los que contribuyen a los plexos, se denominan dermatomas. El patrón de inervación cutánea por dermatomas (segmentario) se mantiene toda la vida, aunque se deforma por el crecimiento longitudinal y la torsión del miembro que se produce durante el desarrollo . Figura 3. Inervación motora de las extremidades inferiores. las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que viajan en los mismos nervios periféricos mixtos que conducen fibras sensitivas a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos del miembro inferior. La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del movimiento del miembro inferior Figura 4. Miotomas . Inervación segmentaria de los grupos musculares y movimientos del miembro inferior. ( modificado de 1 ) El nivel de lesión medular o atrapamiento nervioso puede determinarse por la fuerza y la capacidad de realizar determinados movimientos Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores en la región pélvica existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA La realización de este tipo de bloqueos nerviosos requiere conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LA REGIÓN PÉLVICA Para conocer los procedimientos que pueden realizarse a este nivel ver : PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE PLEXOS PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE RAMOS TERMINALES Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores en la región genital, anal y perineal existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL La realización de este tipo de bloqueos nerviosos es necesario conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL Para conocer los procedimientos que pueden realizarse a este nivel ver : PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE PLEXOS PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE RAMOS TERMINALES Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .