La administración de fármacos analgésicos a través de una vía intradural es una opción válida como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO en pacientes con :
1.-Diagnóstico claro , clasificando los síntomas como dolor neuropático , cdolor nociceptivo o mixto
2.-Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal.
3.- Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras . El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos.( Ejm : ineficacia o intolerancia a los analgésicos opioides )
4.-Tratamiento quirúrgico corrector de la causa del dolor descartado
5.-Evaluación psicológica favorable . El paciente no debe presentar alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante.Tampoco es buen candidato el paciente que presente historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas).
- . Esto es particularmente importante en el caso del ziconotide, ya que se han descrito alteraciones del estado de ánimo, alteraciones cognitivas e ideación suicida con este fármaco 1. Aunque no se ha demostrado prospectivamente, se cree que los problemas psicopatológicos previos predisponen a los pacientes a nuevos eventos adversos psiquiátricos tras el inicio de la terapia con ziconotide intratecal. Por ello hay autores consideran la psicosis una contraindicación de su uso
6.-No existe litigio médico-legal o de naturaleza laboral activo
7.- La fase de test ( ejm: un test de morfina intradural, un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a la morfina por vía intradural) ) debe proporcionar un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional.
8- No hay contraindicación quirúrgica al implante de material protésico ni al acceso al espacio subaracnoideo espinal ( ejm : bacteriemina , problemas coagulación , anatomía espinal desfavorable para el implante de sistema de infusión espinal)
7.- El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado.
8.-El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc)
9.- El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo.
10.- El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión.
11.-El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc).
Más espcíficamente ,las TÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO se pueden emplear en
1.- Dolor crónico neoplásico
- En neoplasias primarias o lesiones metastásicas que causen dolor por invasión de tejidos
- En dolor neuropático secundario a tratamientos quimioterápicos o radioterapia.
2.- Dolor crónico de origen no neoplásico
- En síndrome de cirugía fallida de raquis, estenosis de canal espinal, espondilolistesis, fracturas vertebrales, neuropatías periféricas, osteoartrosis severa, síndrome de dolor regional complejo, enfermedades de tejido conectivo, entre otras
Figura 1. .Criterios de elección de reservorios y bombas intradurales
A continuación se describen diversas técnicas relacionadas con la vía intradural utilizadas como TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO de dolores de tipo crónico